医疗机构感染控制管理手册及流程规范

医疗机构感染控制管理手册及流程规范一、总则医疗机构感染控制（以下简称“感控”）是保障医疗质量与患者安全的核心环节，直接关系医疗服务安全性、有效性及公众健康。本手册依据《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》等法规标准制定，旨在规范感控流程，降低感染风险，提升管理科学性与实用性。本手册适用于各级各类医疗机构（含综合医院、专科医院、基层医疗卫生机构等）的临床、医技、行政后勤等所有部门及人员，明确感控工作目标、原则与基本要求，为日常管理提供操作指南。感控工作遵循“预防为主、依法依规、全员参与、持续改进”原则：以感染预防为核心，依托法规标准开展工作；强调全员责任意识，形成“人人都是感控实践者”的管理氛围；通过监测、评估与优化，持续提升感控质量。二、组织架构与职责（一）医院感染管理委员会由医疗机构主要负责人任主任，成员涵盖医疗、护理、感控、检验、药学、后勤等部门负责人。委员会统筹感控规划，审议管理制度与重大决策，协调资源，每季度至少召开1次会议分析现状、解决问题。（二）感染管理部门配备足够专职人员（三级医院≥5人，二级医院≥3人，基层机构按需配置），人员需具备医学、护理学或公共卫生专业背景，熟悉感控法规与技术规范。核心职责包括：制定并落实感控制度、流程与技术标准；开展监测、培训、督导与技术指导；参与感染暴发调查与处置；定期向委员会汇报，提出改进建议。（三）科室感控管理小组各临床、医技科室成立以科主任、护士长为组长的感控小组，至少配备1名兼职感控护士（或医师）。小组负责：落实手卫生、消毒隔离等基础措施；监控本科室感染病例，及时上报疑似暴发事件；配合感控部门开展监测与督导，整改问题；组织科室内部培训与考核。三、重点环节感染控制流程（一）手卫生管理手卫生是预防感染最经济有效的措施，需全员严格执行“五时机”：接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者体液后、接触患者后、接触患者周围环境后。操作流程：流动水洗手：取适量洗手液于掌心，按“内（掌心相对搓揉）、外（手心对手背搓揉）、夹（掌心相对，手指交叉搓揉）、弓（弯曲手指关节，掌心搓揉）、大（拇指在掌心搓揉）、立（指尖在掌心搓揉）、腕（搓揉手腕）”七步揉搓，时间≥15秒，流动水冲洗后用干手巾/干手机擦干。速干手消毒：无可见污染物时，取足量速干手消毒剂覆盖双手各部位，按七步搓揉至干燥，过程中无需用水冲洗。管理要求：各诊疗区域配备手消毒剂、干手设施与洗手示意图，感控部门每月抽查手卫生依从率（目标值≥95%）与正确率（目标值≥90%），并公示结果。（二）清洁、消毒与灭菌管理1.环境清洁日常清洁：诊疗区域每日至少清洁1次，采用“由上至下、由洁到污”顺序，地面、物表（如桌面、设备表面）使用含氯消毒剂（500mg/L）或季铵盐类消毒剂擦拭；污染区域（如呕吐物、血液污染处）先以吸水材料覆盖，再用1000mg/L含氯消毒剂消毒30分钟后清洁。终末消毒：患者出院、转科或死亡后，对床单元（床垫、床栏、床头柜）、设备表面彻底消毒，可采用紫外线照射（距离≤1m，时间≥30分钟）或化学消毒剂擦拭，空调滤网每周清洁并消毒。2.医疗器械处理复用器械：遵循“清洗—消毒—灭菌”流程，使用后立即去除污染物，采用多酶清洗剂手工或机械清洗，再根据器械类型选择灭菌方式（如压力蒸汽灭菌、低温等离子灭菌），灭菌后器械需干燥、包装，标注灭菌日期与失效期。一次性器械：严禁重复使用，使用后按医疗废物处理。3.消毒剂管理消毒剂专人管理，现配现用（如含氯消毒剂每日配置，标注浓度与时间），定期监测浓度（如含氯消毒剂用试纸检测）；内镜、血透机等特殊设备的消毒剂需符合专用规范，记录使用次数与更换时间。（三）医疗废物管理医疗废物分为感染性、病理性、损伤性、药物性、化学性五类，严格执行分类收集、双层包装、专人转运、暂存点管理：分类收集：使用专用黄色塑料袋（损伤性废物用利器盒），禁止混入生活垃圾；病原体培养基、标本需先压力灭菌或化学消毒，再按感染性废物处理。转运与暂存：每日定时由专人（穿防护衣、戴手套）转运至暂存点，暂存时间≤48小时，暂存点需通风、防渗漏、防蚊蝇，每周消毒1次。交接与登记：医疗废物产生科室与转运人员、暂存点与处置单位需双人签字交接，登记内容包括种类、重量、时间，资料保存≥3年。（四）重点部门感控流程1.手术室与介入室术前准备：手术间每日术前清洁消毒，空气采用层流净化（静态达标后使用）或紫外线消毒（≥1.5W/m³，时间≥30分钟）；手术器械严格灭菌，植入物需生物监测合格后使用。术中管理：限制手术间人员流动，手术人员严格无菌操作，手套破损或污染立即更换；术中使用的无菌物品若污染，禁止继续使用。术后处理：手术器械立即清洗消毒，手术间采用含氯消毒剂擦拭物表、地面，空气消毒后通风，医疗废物及时分类处置。2.血液透析室患者管理：新入患者需筛查乙肝、丙肝、梅毒、HIV，结果阴性方可透析；透析机每日使用前消毒管路，每次透析后采用专用消毒剂消毒（如柠檬酸+次氯酸钠），并监测消毒效果。耗材管理：透析器、管路一次性使用，复用需严格评估（仅限少数特殊情况），复用设备定期维护，记录复用次数与消毒参数。3.产房与新生儿室产房管理：接生前对产床、物表进行终末消毒，医务人员严格手卫生与无菌操作；胎盘、脐带按病理性废物处理，产妇分泌物污染区域立即消毒。新生儿护理：暖箱、蓝光箱每日清洁，每周终末消毒；新生儿皮肤护理前需洗手，母婴同室时避免交叉接触，呼吸道感染产妇需戴口罩接触新生儿。四、感染监测与评估（一）监测方法日常监测：各科室兼职感控人员每日登记感染病例，填写《医院感染病例登记表》，重点关注手术部位感染、导管相关感染、呼吸机相关感染等。目标性监测：针对高风险科室（如ICU、新生儿室）或操作（如血管导管置入、手术）开展专项监测，连续监测≥6个月，分析感染危险因素。（二）指标体系感染率：计算医院感染发病率（目标值≤5%）、手术部位感染率（Ⅰ类切口≤0.5%）、导管相关血流感染率（≤2.5‰导管日）等核心指标。漏报率：通过病历回顾、实验室数据比对，确保感染病例漏报率≤10%。消毒效果监测：每月抽样检测环境物表（合格率≥95%）、医疗器械（灭菌合格率100%）、手卫生（细菌菌落数≤10cfu/cm²，外科手消毒≤5cfu/cm²）。（三）评估与反馈感控部门每月汇总监测数据，分析感染趋势与薄弱环节，向医院感染管理委员会汇报；每季度发布《感控质量分析报告》，提出改进措施（如针对手卫生依从率低的科室，增加督导频次），并跟踪整改效果。五、感染暴发应急处置（一）应急预案启动当出现以下情况时，立即启动应急预案：短时间内（如1周内）同一科室发生≥3例同种同源感染病例；怀疑或确认感染暴发（如诺如病毒、新冠病毒等聚集性感染）。（二）处置流程1.报告：科室发现疑似暴发后，2小时内上报感控部门，感控部门立即核实并向医院感染管理委员会、属地卫生健康部门报告。2.调查：组建调查小组（含临床、感控、检验人员），开展病例定义、溯源（如病原体检测、环境采样）、危险因素分析（如操作流程、消毒措施）。3.控制措施：隔离感染患者，暂停高风险操作（如非紧急手术）；强化消毒（如对污染区域采用2000mg/L含氯消毒剂消毒）、手卫生与个人防护；对密切接触者进行筛查与医学观察。4.总结与改进：事件结束后，分析原因，修订相关制度（如优化消毒流程、加强培训），避免类似事件重复发生。六、培训与考核（一）培训体系全员培训：新入职人员岗前培训需包含感控知识（如手卫生、消毒隔离），在职人员每年接受≥6学时的感控继续教育，内容涵盖法规、技术规范、应急处置等。专项培训：针对重点部门（如ICU、手术室）、高风险操作（如气管插管、中心静脉置管）的医务人员，开展专项技能培训（如无菌操作、器械灭菌流程）。（二）考核与激励考核形式：采用理论考试（如感控知识笔试）、操作考核（如手卫生、穿脱防护服）、案例分析（如感染暴发处置模拟）相结合的方式。结果应用：考核结果与个人绩效考核、职称晋升、评优挂钩；对感控工作突出的科室与个人予以表彰，对不达标的部门限期整改。七、文件管理与持续改进（一）手册修订本手册每2年修订1次，或根据国家法规更新、感控技术发展（如新型消毒剂应用）、监测结果（如感染率异常升高）及时调整。修订需经医院感染管理委员会审议，报医疗机构主要负责人批准后发布。（二）记录管理感控相关记录（如手卫生监测、消毒记录、感染病例登记）需真实、完整、可追溯，保存期限≥3年；电子记录需定期备份，纸质记录由专人归档管理。（三）持续改进通过“PDCA循环”（计划-执行-检查-处理）优化感控流程：针对监测发现的问题