病历质控员岗位工作日志

病历质控员岗位工作日志日期：2024年X月X日星期X天气：XX岗位：病历质控员一、当日工作概述今日聚焦住院病历终末质量检查，覆盖外科（胃肠、骨科）、内科（呼吸、心血管）共4个临床科室，抽检出院病历42份（含手术类18份、疑难病例12份、普通病历12份）。工作围绕“病历书写规范性”“诊疗记录完整性”“医疗核心制度落实痕迹”展开，同步跟进上周反馈问题的整改闭环情况。二、病历质控详情与问题分析（一）共性问题梳理1.病程记录时效性不足3份术后病历（胃肠外科2份、骨科1份）的术后首次病程记录中，生命体征（心率、血氧饱和度等）记录间隔超《病历书写规范》“术后2小时内动态观察”要求，仅记录术后即刻数据，缺乏1小时、2小时的连续监测记录。2份心血管内科抢救记录，未在抢救结束后6小时内补记，且“抢救措施”栏对用药剂量、呼吸机参数等关键操作描述简略（如仅写“予强心治疗”“呼吸机辅助通气”，无具体药物名称、剂量及通气模式）。2.诊断依据与鉴别诊断欠规范呼吸内科5份肺炎病历中，“鉴别诊断”仅罗列疾病名称，未结合患者“高热、咳黄痰、胸部CT斑片状渗出影”等特征，分析与鉴别疾病的核心差异（如肺结核多伴盗汗、结核菌素试验阳性，肺癌多有毛刺征、肿瘤标志物升高等）。骨科3份骨折病历“初步诊断”栏，未体现骨折具体分型（如“右股骨骨折”未注明“闭合性/开放性”“粉碎性/横断性”），影响诊断精准性。3.医疗核心制度落实痕迹缺失2份三级查房病历（呼吸内科、胃肠外科各1份）中，主任医师查房记录仅描述“病情稳定，继续当前治疗”，未体现对“鉴别诊断修正”“治疗方案优化”的指导性意见（如未分析“抗生素使用48小时无效是否需调整抗菌谱”“术后引流液增多是否需排查感染”等）。1份胃肠外科手术病历术前讨论记录，参与人员签名为打印体（非手写签认），且“手术风险评估”未结合患者“高龄、合并高血压”情况，分析心脑血管意外、切口愈合不良等风险的应对预案。（二）典型案例追踪案例：胃肠外科病历号XXX的胃癌根治术病历，上周因“术中冰冻病理记录不清晰”被反馈整改。今日复查发现，虽补充了病理结果，但“手术记录”中“淋巴结清扫范围”描述仍欠精准（仅写“清扫胃周淋巴结”，未注明具体组别及数量）。处理：与主刀医师李XX沟通，结合《胃癌诊疗指南（2024版）》“D2淋巴结清扫”规范，建议补充“清扫第1、3、7组淋巴结，共清扫15枚，其中转移2枚”等信息，医师当场认可并承诺2小时内修正。三、沟通协调与整改推进1.科室反馈与培训需求骨科张XX医师提出“新入职医师对‘术后并发症预警性记录’理解偏差”，建议开展专项培训。经协商，计划联合医务科于本周四下午组织《围手术期病历书写要点》培训，重点讲解“并发症风险评估与记录规范”。2.整改闭环管理对上周反馈的12份问题病历“回头看”：9份已有效整改（如心内科补充抢救记录细节、呼吸内科完善鉴别诊断分析）；剩余3份（骨科2份、胃肠外科1份）因医师出差暂未整改，已通过OA系统发送二次整改提醒，要求3个工作日内完成。四、经验总结与明日计划（一）今日反思今日问题暴露“细节合规性”与“临床思维体现”的双重短板：部分医师虽完成病历“框架书写”，但对“诊疗逻辑的文字化呈现”（如鉴别诊断分析、三级查房指导性意见）重视不足。后续需强化“病历是诊疗思维载体”的认知，而非仅关注格式正确。（二）明日计划1.抽检儿科（新生儿科）、妇产科（产科）病历25份，重点关注新生儿Apgar评分动态记录、母婴同室护理记录、剖宫产手术记录“逐层缝合”细节。2.整理本周质控数据（问题类型、科室分布、整改率），形成《病历质量周报表》，为下周“重点科室约谈”提供支撑。