卫生院医疗流程规范办法

卫生院医疗流程规范办法一、总则

为规范卫生院医疗流程，提高医疗服务质量，保障患者安全，特制定本办法。本办法适用于卫生院内所有医疗科室和工作人员，旨在实现标准化、流程化、精细化管理。

二、门诊服务流程规范

（一）预检分诊

1.患者进入卫生院后，首诊医护人员应进行初步问诊和观察，判断病情紧急程度。

2.根据患者病情分为普通门诊、急诊、专科门诊，并指引至相应区域。

3.记录患者基本信息（姓名、年龄、联系方式等），初步筛查传染病风险。

（二）诊疗流程

1.医生接诊时需遵循“四诊合参”原则，全面了解患者病史、症状、体征。

2.实施标准化问诊，重点询问主诉、既往史、过敏史、用药史。

3.进行体格检查，必要时辅助实验室检查（如血常规、尿常规等）。

4.诊疗过程中需向患者解释病情及治疗方案，确认患者知情同意。

（三）处方与缴费

1.处方开具需符合《处方管理办法》要求，药品名称、剂量、用法明确。

2.患者缴费时，工作人员应核对费用明细，提供电子或纸质发票。

3.优先支持医保、新农合结算，确保报销流程顺畅。

三、住院服务流程规范

（一）入院管理

1.患者办理入院手续时，需提交身份证、医保卡等证件，并填写入院登记表。

2.护士进行入院评估，测量生命体征（体温、脉搏、血压等），记录并存档。

3.医生开具住院病历，安排床位并通知相关科室会诊（如需）。

（二）治疗与护理

1.医生每日查房，制定个性化治疗方案，调整用药计划。

2.护士执行医嘱，严格执行无菌操作，记录用药时间、剂量。

3.定期进行护理评估，观察患者病情变化，及时报告医生。

（三）出院管理

1.患者康复或病情稳定后，医生开具出院小结，明确后续康复指导。

2.护士协助办理出院手续，回收医疗用品并消毒。

3.建议患者复诊时间，提供健康宣教资料。

四、急诊服务流程规范

（一）分诊与处置

1.急诊患者需立即测量生命体征，初步判断危及生命情况（如大出血、呼吸困难等）。

2.重症患者优先抢救，轻症患者依次安排诊疗。

3.必要时启动多学科协作（如外科、内科联合会诊）。

（二）转运与衔接

1.危重患者需及时转诊至上级医院，全程监护并记录病情变化。

2.与转运科室交接时，明确治疗措施及注意事项。

3.急诊留观患者需定时评估，病情变化及时上报医生。

五、感染控制规范

（一）环境消毒

1.门诊、病房、手术室等区域每日使用消毒液擦拭物体表面。

2.垃圾分类处理，医疗废弃物按规定暂存并交接至专业机构。

3.传染病高发期增加空气消毒频次（如紫外线照射或循环风消毒）。

（二）个人防护

1.医护人员接触患者前后需手卫生（洗手或手消毒）。

2.高风险操作（如气管插管）需佩戴防护用品（口罩、护目镜、手套等）。

3.定期开展感染控制培训，考核医护人员的防护技能。

六、流程监督与改进

（一）监督机制

1.工作日内安排质控人员抽查医疗流程执行情况。

2.患者满意度调查每月开展一次，收集服务意见。

3.每季度汇总数据，分析流程缺陷并提出改进措施。

（二）持续改进

1.学习行业最佳实践，修订不合理的流程环节。

2.引入信息化工具（如电子病历系统）提升效率。

3.对新入职员工开展流程培训，确保标准化操作。

**一、总则**

为规范卫生院医疗流程，提高医疗服务质量，保障患者安全，特制定本办法。本办法适用于卫生院内所有医疗科室和工作人员，旨在实现标准化、流程化、精细化管理。

本办法的制定基于对患者安全、服务效率及医疗质量的综合考虑，旨在通过明确各环节的操作标准，减少医疗差错，优化患者就医体验。所有卫生院员工必须熟悉并严格遵守本办法，确保医疗服务的一致性和高质量。本办法将根据实际运行情况及行业最佳实践进行定期评估和修订。

**（一）适用范围**

1.**服务对象**：本办法适用于所有前来卫生院就诊的患者，包括门诊患者、住院患者及急诊患者。

2.**科室覆盖**：涵盖卫生院内所有科室，如内科、外科、儿科、妇产科、眼科、耳鼻喉科、中医科、急诊科、检验科、影像科、药剂科、护理部等。

3.**人员适用**：适用于卫生院所有在岗工作人员，包括医生、护士、药剂师、检验技师、影像技师、行政人员、后勤保障人员等。

**（二）基本原则**

1.**以患者为中心**：所有流程设计均应围绕患者需求展开，注重沟通、关怀与便捷性。

2.**安全第一**：将患者安全作为流程执行的最高标准，严格执行各项安全核查制度。

3.**规范操作**：遵循国家及行业推荐的诊疗规范和技术标准，确保医疗行为的科学性。

4.**持续改进**：定期对流程进行复盘和优化，引入新技术、新方法提升服务效能。

5.**信息准确**：确保患者信息、诊疗信息、检查结果的准确记录、传递和存储。

**二、门诊服务流程规范**

（一）预检分诊

1.**首诊负责制**：患者进入卫生院大门后，首先接触的医护人员（通常为导诊台或预检分诊人员）需承担初步接待和分诊的责任。

(1)**接待与引导**：主动问候患者，询问主要诉求（“您哪里不舒服？”），初步判断病情紧急程度（如意识不清、严重呼吸困难、大出血等）。

(2)**分诊标准**：根据患者表现，快速判断为“红标”（紧急）、“黄标”（亚紧急/快诊）、“绿标”（普通）。

-**红标**：立即通知急诊科或启动急救预案，必要时进行现场紧急处置（如心肺复苏、止血）。

-**黄标**：引导至急诊观察区或指定亚急诊通道，优先安排就诊。

-**绿标**：指引至相应科室普通门诊排队等候。

(3)**信息登记**：在预检分诊处使用电子或纸质登记工具，记录患者基本信息（姓名、性别、年龄、联系方式）、主诉、初步分类。

(4)**传染病筛查**：询问近期是否有发热、咳嗽、腹泻等疑似传染病症状，或是否有疫区旅居史。如有异常，按传染病防控规定进行处置（如佩戴口罩、隔离观察、上报等）。

2.**分诊指引**：清晰告知患者前往指定区域的方向和注意事项（如挂号流程、等候时间预估）。

2.**挂号与候诊**

(1)**挂号流程**：

-患者至挂号窗口或自助挂号机，选择就诊科室和医生（如无指定）。

-工作人员核对患者信息，收取挂号费（现金、刷卡、移动支付），发放挂号凭证（电子或纸质）。

-特殊人群（如老年人、残疾人）可提供优先挂号服务。

(2)**候诊管理**：

-患者按挂号凭证指定的区域等候，护士通过叫号系统或口头播报叫号。

-候诊区设置清晰指示牌，保持环境整洁、通风。

-工作人员巡视候诊区，关注候诊患者状态，安抚情绪，解答疑问。

3.**诊疗流程**

(1)**医生接诊准备**：

-患者到诊后，护士引导至诊室，核对患者身份信息（与挂号凭证核对）。

-医生查看患者信息，准备好必要的诊疗工具（听诊器、血压计、体温计等）。

(2)**标准化问诊**（参考问诊“十问歌”并结合专科特点）：

-**主诉**：明确患者最痛苦的症状及持续时间（“您主要感觉哪里不舒服？持续多久了？”）。

-**现病史**：按时间顺序询问症状发生、发展过程（部位、性质、程度、伴随症状、加重/缓解因素）。

-**既往史**：询问是否有慢性病（高血压、糖尿病等）、手术史、住院史、过敏史（药物、食物等）。

-**个人史**：询问生活习惯（吸烟、饮酒）、职业暴露史。

-**家族史**：询问直系亲属是否有遗传病、传染病史。

(3)**体格检查**：

-按照标准顺序（一般检查、系统检查）进行体格检查，注意保护患者隐私，遮挡检查部位。

-使用恰当的检查方法和力度，确保检查结果准确。

-检查结束后，向患者简要反馈检查情况（“您的体温有点高”、“淋巴结可以触及”等）。

(4)**辅助检查**：

-根据病情需要，开具检验、影像等检查申请单。

-向患者说明检查目的、注意事项、大致费用及预计报告时间。

-指引患者至相应检查科室，并告知取报告流程。

(5)**诊断与告知**：

-综合问诊、体格检查及辅助检查结果，做出初步诊断。

-用通俗易懂的语言向患者解释病情、可能的诊断、治疗方案及预期效果。

-如需特殊治疗、手术或有风险，必须履行告知同意手续，让患者或家属签署知情同意书。

(6)**处方与用药指导**：

-开具处方时，遵循“三查七对”原则（查处方、查药品、查用法用量；对姓名、对年龄、对临床诊断、对药品名称、对剂型、对数量、对用法用量）。

-处方需清晰、规范，药品名称、规格、用法、剂量准确无误。

-向患者或家属详细交代用药方法、剂量、时间、注意事项（如饭前/饭后服用、是否需避光、不良反应观察等）。

4.**缴费与取药**

(1)**费用结算**：

-患者持处方、检查报告等前往收费处缴费。

-工作人员核对费用明细（检查费、药费、挂号费等），确保无误。

-支持多种支付方式（现金、银行卡、移动支付）。

-提供电子发票或纸质发票。

(2)**取药流程**：

-患者凭收费凭证及处方到药房取药。

-药剂师再次核对患者信息、药品名称、规格、用法。

-向患者或家属交代用药指导，回答用药疑问。

-告知复诊或换药时间（如需）。

（二）急诊服务流程规范（补充细化）

1.**分诊与快速处置**

(1)**快速评估**：接诊医护人员在患者进入后立即评估生命体征（呼吸、心跳、意识、出血情况），启动必要的现场急救（如心肺复苏、气道异物清除、止血包扎）。

(2)**分诊定位**：根据《急救分诊标准》（如ECMO），快速将患者分到红、黄、绿区域，并立即通知相应科室医生。

(3)**紧急检查**：优先安排快速、关键的检查（如心电图、床旁超声、血常规），结果即时反馈给医生。

2.**抢救流程（以心肺复苏为例）**

(1)**识别**：发现患者无反应、无呼吸或呼吸不正常。

(2)**呼叫**：立即高声呼救，通知他人并启动急救系统（如拨打院内急救电话），寻找AED（自动体外除颤器）。

(3)**判断**：检查患者有无反应，触摸颈动脉判断有无搏动（5-10秒内完成）。

(4)**胸外按压**：

-位置：胸骨下半部，双乳头连线中点。

-方法：双手交叠，掌根按压，垂直向下，深度5-6cm（成人），频率120次/分钟。

-保证胸廓充分回弹。

(5)**人工呼吸**：

-按压通气比30:2（或持续按压）。

-打开气道（仰头抬颏法）。

-口对口吹气，看到胸廓起伏。

(6)**AED使用**：

-尽快取得AED，开机按语音提示操作。

-贴电极片，分析心律。

-如提示室颤，立即除颤，除颤后继续CPR。

(7)**持续抢救**：由至少两人进行CPR，每2分钟或5个周期更换按压者，确保中断时间最短。

(8)**团队协作**：明确分工（按压、通气、除颤、记录、呼叫），保持沟通顺畅。

3.**急诊留观与转诊**

(1)**留观标准**：病情暂时不危重，但需观察病情变化或等待检查结果/床位。

(2)**留观管理**：安排床位，监测生命体征（至少每4小时一次），开具临时医嘱，定时评估病情，决定是否继续留观、出院或转诊。

(3)**转诊流程**：

-病情超出本院诊疗能力时，由主治医生决定转诊。

-填写转诊记录，与接收医院沟通病情。

-安排车辆或告知转诊方式，护送患者至转诊医院（如需）。

-告知患者及家属转诊原因及注意事项。

（三）专科门诊流程（以儿科为例）

1.**特殊接待**：儿科门诊应有专门区域，配备儿童专用座椅、玩具等，减少儿童紧张感。

2.**家长陪同**：要求至少一名家长全程陪同，参与问诊和检查。

3.**快速问诊**：优先询问儿童主要症状、发病时间、近期接种史、喂养情况。

4.**特殊检查**：涉及儿童隐私部位检查时，应有其他医护人员在场（如护士）。

5.**用药谨慎**：儿童用药需严格根据体重、年龄计算剂量，避免使用成人药物。

6.**家属告知**：详细解释病情、治疗方案、居家护理要点，回答家长疑问。

**三、住院服务流程规范**

（一）入院管理

1.**入院登记**（详细步骤）

(1)**信息采集**：患者或家属提供身份证、户口本（如有）、医保卡/新农合证。

(2)**核对信息**：工作人员核对身份信息与挂号/转诊单一致。

(3)**填写表格**：填写《入院登记表》，包括基本信息、过敏史、主要诊断、既往病史。

(4)**费用告知**：告知预交金标准、可能产生的费用项目。

(5)**收取材料**：收取相关证件复印件，如需可拍照存档。

2.**床位安排**

(1)**科室协调**：住院处与各科室沟通，协调可利用床位。

(2)**分级安排**：根据病情严重程度、患者意愿（如楼层）、医保类型等因素安排床位。

(3)**环境介绍**：护送患者至指定床位，介绍病房设施、规章制度、护士站位置、卫生间使用方法。

3.**入院评估**（护士执行）

(1)**生命体征**：测量体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度。

(2)**一般状况**：记录身高、体重，观察精神状态、皮肤完整性、水肿情况。

(3)**疼痛评估**：使用疼痛评分量表（如NRS）评估疼痛程度。

(4)**风险评估**：评估跌倒风险、压疮风险、深静脉血栓风险等，采取预防措施。

(5)**心理评估**：观察患者情绪状态，必要时提供心理支持。

(6)**记录与交接**：将评估结果记录在护理记录单，并与医生、值班护士交接。

4.**医生接诊与病历书写**

(1)**首次查房**：入院后24小时内，主治医生必须进行首次查房。

(2)**体格检查**：系统进行全面体格检查，补充门诊遗漏项目。

(3)**病情分析**：结合检查结果，明确诊断，制定初步治疗方案（药物治疗、检查计划、治疗措施）。

(4)**病历书写**：及时、准确、完整地书写入院记录、病程记录。

(5)**知情同意**：如需特殊检查、手术或有风险治疗，必须履行告知同意程序。

（二）治疗与护理

1.**医嘱执行**（护士核心职责）

(1)**接收医嘱**：每日核对医生开具的医嘱（处方、检查、治疗、护理、饮食等），检查合法性、规范性、适宜性。

(2)**转抄与执行**：将治疗性医嘱转抄到治疗单上，按时按量执行（如发药、输液、治疗）。

(3)**“三查七对”**：执行医嘱前必须执行“三查七对”，确保患者安全。

-**三查**：操作前查、操作中查、操作后查。

-**七对**：对床号、姓名、药名、剂型、剂量、用法、时间。

(4)**用药管理**：

-使用药品柜/电子系统管理药品，定期盘点，效期优先。

-对高危药品（如高浓度电解质、麻醉药品）执行特殊管理措施。

-观察患者用药后反应，记录不良反应。

(5)**输液管理**：

-准确配置液体，检查有无沉淀、变色。

-按规定设置输液速度，必要时调整。

-密切观察输液反应（发热、寒战、过敏等）。

-定期巡视，更换液体或拔针。

2.**护理操作规范**

(1)**基础护理**：

-定期协助患者翻身、拍背，预防压疮。

-保持会阴部清洁干燥，需时进行会阴冲洗。

-处理排泄物，保持床单位整洁。

-协助进食、洗漱、如厕（根据患者能力）。

(2)**专科护理**：

-根据患者病情提供专科护理（如吸氧、伤口换药、管道护理、血糖监测等）。

-记录生命体征变化、病情动态、治疗反应。

(3)**沟通与宣教**：

-每日与患者沟通，了解病情变化和心理需求。

-进行健康教育，讲解疾病知识、用药指导、康复锻炼、饮食建议、出院后注意事项。

3.**多学科协作（MDT）**

(1)**启动指征**：疑难病例、复杂病情、需要多方面专业意见时。

(2)**组织形式**：由主治医生发起，邀请相关科室（如内科、外科、康复科、营养科等）医生参与。

(3)**会议流程**：

-患者主诊医生汇报病情、已进行诊疗及遇到的问题。

-各专科医生发表意见，提出诊疗建议。

-形成综合诊疗方案，明确后续治疗计划。

-将协作结果告知患者及家属。

（三）出院管理

1.**出院评估**

(1)**病情稳定标准**：患者病情好转，达到出院指征（如症状缓解、体征稳定、并发症控制）。

(2)**医生评估**：主治医生进行最终评估，确认可出院。

(3)**功能恢复**：评估患者自理能力、生活能力恢复情况。

(4)**康复指导**：评估是否需要继续康复治疗或社区支持。

2.**出院小结**

(1)**内容要求**：

-简要记录住院时间、主要诊断、治疗过程、检查结果、治疗结果。

-列出出院时仍在服用的药物（药物名称、剂量、用法）。

-明确出院后注意事项（休息、饮食、复诊时间、异常情况处理）。

-告知复诊地点及联系方式。

(2)**签署确认**：患者或家属仔细阅读后签字确认。

3.**费用结算**

(1)**核对账单**：出院结算前，患者或家属核对住院期间各项费用清单（医疗费、药费、检查费等）。

(2)**补缴欠费**：如存在欠费，需先结清后方可办理出院手续。

(3)**医保结算**：协助办理医保结算流程，提供必要票据。

4.**出院指导**

(1)**口头指导**：由医生或护士向患者及家属详细讲解：

-**用药指导**：药物名称、剂量、用法、时间、不良反应观察。

-**饮食指导**：根据病情建议的饮食种类、总量控制。

-**康复锻炼**：指导合适的活动量、功能锻炼方法。

-**休息与活动**：建议的卧床/活动时间，避免劳累。

-**复诊安排**：强调复诊的重要性及时间。

-**异常情况处理**：出现何种症状需立即就医（如发热、胸痛、出血等）。

(2)**书面材料**：提供简洁明了的出院指导手册或清单。

5.**物品归还与终末处理**

(1)**物品清点**：患者或家属清点带回自备物品（如引流袋、氧气瓶等）。

(2)**费用结算确认**：再次确认费用已结清。

(3)**病历封存**：按规定整理、封存病历资料。

(4)**床位终末处理**：清洁消毒病房、床单位，准备迎接新患者。

**四、感染控制规范**

（一）环境清洁与消毒

1.**日常清洁**

(1)**区域划分**：清洁区域（办公室、候诊区）与污染区域（病房、治疗室、卫生间）分开清洁。

(2)**清洁频次**：

-地面：每日至少清洁一次，遇污染时即清洁。

-桌面、门把手、床栏、床旁呼叫器等高频接触表面：每日清洁，必要时消毒（如使用500mg/L含氯消毒液擦拭）。

-垃圾桶：每日清洁消毒内外表面。

(3)**清洁工具**：使用不同颜色抹布区分区域（如蓝色清洁地面，黄色清洁桌面），定期消毒工具。

2.**终末消毒**

(1)**适用情况**：患者出院、转科、死亡后，对其原住房间进行的全面清洁消毒。

(2)**流程**：

-清除垃圾。

-使用有效消毒剂（如500mg/L含氯消毒液或75%酒精）擦拭所有表面、物体。

-空气消毒（如使用紫外线灯照射30分钟以上，或超低容量喷雾器消毒）。

-通风。

-病历、物品按规定处理（如病历消毒后封存，个人物品根据情况消毒或丢弃）。

3.**医疗废物处理**

(1)**分类收集**：按照医疗废物分类目录，将感染性废物（如使用过的针头、棉球）、损伤性废物（如解剖刀）、药物性废物（如过期药品）、化学性废物（如消毒液）分类收集到专用包装物。

(2)**包装要求**：

-包装物外观清洁、无破损，有警示标识。

-装填量不超过3/4，封口严密。

(3)**暂存管理**：设置专用暂存间，防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗。

(4)**交接转运**：指定人员负责，按规定时间与有资质的机构交接，并记录。

（二）手卫生规范

1.**手卫生时机**（遵循“五必洗”）

(1)接触患者前。

(2)接触患者后。

(3)处理患者周围环境或物品后。

(4)戴手套前。

(5)戴手套后。

(6)出入病房/诊室前。

(7)接触患者黏膜、破损皮肤前后。

(8)处理清洁器械前后。

2.**手卫生方法**

(1)**洗手**（使用流动水和洗手液）：

-湿手，起泡。

-取抗菌洗手液，按“七步洗手法”揉搓（内、外、夹、弓、大、立、指）：

-掌心相对，手指交叉揉搓。

-掌心对手背，手指交叉揉搓。

-掌心对掌心，手指交叉揉搓。

-手指互握，旋转揉搓。

-手腕互握，旋转揉搓。

-流水冲洗干净。

-擦干双手（使用一次性擦手纸或烘手机）。

(2)**手消毒**（使用含酒精速干手消毒剂）：

-湿手，取适量消毒剂。

-揉搓双手直至消毒剂完全干燥。

3.**手卫生设施**

(1)诊疗区域（诊室、病房、治疗室）应配备洗手池、流动水、洗手液、擦手纸。

(2)门口、护士站等处设置手消毒剂。

(3)必要时配备脚踏式洗手装置。

（三）个人防护

1.**防护等级**

(1)**接触患者时**：根据预期暴露风险选择防护用品。

-**标准防护**：戴医用外科口罩、戴一次性手套。

-**加强防护**：在标准防护基础上，增加防护面屏/护目镜、穿隔离衣（接触体液风险高时）。

-**严密防护**：在加强防护基础上，对传染病高风险操作（如气管插管、吸痰）或近距离接触气溶胶时，佩戴正压呼吸防护器（PAPR）或高防护级别口罩（如N95）。

2.**防护用品使用**

(1)**口罩**：

-一次性医用外科口罩：遮盖口鼻和下巴，压紧鼻夹，确保密合。

-佩戴4-8小时或潮湿时更换。

-不复使用，脱戴时避免触摸内面，一次性脱掉后立即手卫生。

(2)**手套**：

-接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、黏膜时佩戴。

-脱戴时避免污染手部，脱后必须手卫生。

-单一患者接触不同部位或不同患者时更换手套。

(3)**隔离衣/防护服**：

-穿前检查有无破损。

-穿着时避免污染内面。

-接触患者体液污染时或穿脱过程中污染时更换。

-脱后按规定处理（清洁或丢弃），并手卫生。

3.**职业暴露处理**

(1)**针刺伤**：立即用肥皂水冲洗伤口，流动水冲净，75%酒精或碘伏消毒。

(2)**黏膜暴露**：立即用生理盐水或清水冲洗。

(3)**报告与记录**：立即向部门负责人和感控部门报告。

(4)**随访**：根据暴露风险，进行血清学检测和预防性用药。

**五、流程监督与改进**

（一）监督机制

1.**日常监督**

(1)**质控小组**：由医务科、护理部、感控科等部门人员组成，定期或不定期抽查各科室流程执行情况。

(2)**现场观察**：通过现场观察、模拟场景等方式，评估医护人员操作规范性。

(3)**病历审查**：随机抽取病历，检查记录的完整性、规范性、及时性。

2.**专项检查**

(1)**专项活动**：针对特定环节（如手卫生、院感防控）开展专项检查或竞赛。

(2)**飞行检查**：不预先通知的抽查，检验真实执行情况。

3.**患者反馈**

(1)**意见箱/渠道**：设置意见箱、公布咨询电话，收集患者及家属对流程的意见和建议。

(2)**满意度调查**：在患者出院时或就诊结束时，通过问卷、访谈等形式收集满意度评价。

4.**数据监测**

(1)**核心指标**：监测医疗差错发生率、院感发生率、患者投诉率等关键指标。

(2)**信息系统**：利用电子病历、护理信息系统等记录数据，分析流程运行效率。

（二）持续改进

1.**问题分析**

(1)**根本原因分析（RCA）**：对发生的差错或问题，运用鱼骨图、5Why等方法查找根本原因。

(2)**数据汇总**：定期汇总监督、检查、反馈中发现的问题，按科室、环节分类。

2.**改进措施**

(1)**制定方案**：针对问题制定具体的改进措施，明确责任人、完成时限。

(2)**优化流程**：简化不必要的环节，合并相似步骤，明确职责分工。

(3)**引入技术**：考虑引入信息化工具（如移动护理PDA、电子手卫生记录、智能床旁系统）提升效率和质量。

(4)**培训强化**：开展针对性的培训，提高员工对标准流程的掌握程度。

3.**效果评估**

(1)**跟踪监测**：在措施实施后，持续监测相关指标变化，评估改进效果。

(2)**经验分享**：定期召开会议，分享改进成功案例，推广有效做法。

(3)**动态调整**：根据评估结果，对流程或措施进行动态调整，形成PDCA（Plan-Do-Check-Act）循环。

**（三）培训与考核**

1.**培训内容**

(1)**新员工培训**：入职时必须接受全面的医疗流程规范培训，考核合格后方可上岗。

(2)**在岗培训**：定期开展流程更新、典型案例分析、操作技能演练等培训。

(3)**专项培训**：针对高风险环节（如急救、手卫生、院感防控）开展强化培训。

2.**培训形式**

(1)**课堂讲授**：邀请专家或资深人员讲解理论知识。

(2)**操作演示**：现场示范标准操作流程。

(3)**模拟演练**：设置模拟场景，进行实战演练（如急救演练、手卫生依从性演练）。

(4)**案例讨论**：分析实际工作中的案例，总结经验教训。

3.**考核评估**

(1)**知识考核**：通过笔试、口试等方式考核对流程规范的掌握程度。

(2)**技能考核**：通过实际操作、模拟考核评估操作规范性。

(3)**行为观察**：在日常工作中观察员工行为是否符合流程要求。

(4)**考核结果应用**：将考核结果与绩效、晋升挂钩，不合格者需加强培训和复考。

**（四）信息化支持**

1.**电子病历系统（EMR）**

(1)规范电子病历书写模板，提高记录效率和规范性。

(2)实现医嘱闭环管理，自动核对医嘱的适宜性。

(3)方便病历查阅、流转和统计分析。

2.**护理信息系统（CIS）**

(1)实现护理记录电子化，规范记录内容。

(2)提供移动护理功能，护士可在床旁执行医嘱、记录信息。

(3)手卫生依从性电子监测（如扫码记录）。

3.**其他系统**

(1)检验信息系统：实现检验申请、报告自动推送。

(2)影像信息系统：实现影像检查申请、查看、报告关联。

(3)药房管理系统：实现电子处方审核、库存管理、用药提醒。

通过以上详细的规范和持续改进机制，旨在全面提升卫生院的医疗流程管理水平，为患者提供更安全、高效、优质的医疗服务。

一、总则

为规范卫生院医疗流程，提高医疗服务质量，保障患者安全，特制定本办法。本办法适用于卫生院内所有医疗科室和工作人员，旨在实现标准化、流程化、精细化管理。

二、门诊服务流程规范

（一）预检分诊

1.患者进入卫生院后，首诊医护人员应进行初步问诊和观察，判断病情紧急程度。

2.根据患者病情分为普通门诊、急诊、专科门诊，并指引至相应区域。

3.记录患者基本信息（姓名、年龄、联系方式等），初步筛查传染病风险。

（二）诊疗流程

1.医生接诊时需遵循“四诊合参”原则，全面了解患者病史、症状、体征。

2.实施标准化问诊，重点询问主诉、既往史、过敏史、用药史。

3.进行体格检查，必要时辅助实验室检查（如血常规、尿常规等）。

4.诊疗过程中需向患者解释病情及治疗方案，确认患者知情同意。

（三）处方与缴费

1.处方开具需符合《处方管理办法》要求，药品名称、剂量、用法明确。

2.患者缴费时，工作人员应核对费用明细，提供电子或纸质发票。

3.优先支持医保、新农合结算，确保报销流程顺畅。

三、住院服务流程规范

（一）入院管理

1.患者办理入院手续时，需提交身份证、医保卡等证件，并填写入院登记表。

2.护士进行入院评估，测量生命体征（体温、脉搏、血压等），记录并存档。

3.医生开具住院病历，安排床位并通知相关科室会诊（如需）。

（二）治疗与护理

1.医生每日查房，制定个性化治疗方案，调整用药计划。

2.护士执行医嘱，严格执行无菌操作，记录用药时间、剂量。

3.定期进行护理评估，观察患者病情变化，及时报告医生。

（三）出院管理

1.患者康复或病情稳定后，医生开具出院小结，明确后续康复指导。

2.护士协助办理出院手续，回收医疗用品并消毒。

3.建议患者复诊时间，提供健康宣教资料。

四、急诊服务流程规范

（一）分诊与处置

1.急诊患者需立即测量生命体征，初步判断危及生命情况（如大出血、呼吸困难等）。

2.重症患者优先抢救，轻症患者依次安排诊疗。

3.必要时启动多学科协作（如外科、内科联合会诊）。

（二）转运与衔接

1.危重患者需及时转诊至上级医院，全程监护并记录病情变化。

2.与转运科室交接时，明确治疗措施及注意事项。

3.急诊留观患者需定时评估，病情变化及时上报医生。

五、感染控制规范

（一）环境消毒

1.门诊、病房、手术室等区域每日使用消毒液擦拭物体表面。

2.垃圾分类处理，医疗废弃物按规定暂存并交接至专业机构。

3.传染病高发期增加空气消毒频次（如紫外线照射或循环风消毒）。

（二）个人防护

1.医护人员接触患者前后需手卫生（洗手或手消毒）。

2.高风险操作（如气管插管）需佩戴防护用品（口罩、护目镜、手套等）。

3.定期开展感染控制培训，考核医护人员的防护技能。

六、流程监督与改进

（一）监督机制

1.工作日内安排质控人员抽查医疗流程执行情况。

2.患者满意度调查每月开展一次，收集服务意见。

3.每季度汇总数据，分析流程缺陷并提出改进措施。

（二）持续改进

1.学习行业最佳实践，修订不合理的流程环节。

2.引入信息化工具（如电子病历系统）提升效率。

3.对新入职员工开展流程培训，确保标准化操作。

**一、总则**

为规范卫生院医疗流程，提高医疗服务质量，保障患者安全，特制定本办法。本办法适用于卫生院内所有医疗科室和工作人员，旨在实现标准化、流程化、精细化管理。

本办法的制定基于对患者安全、服务效率及医疗质量的综合考虑，旨在通过明确各环节的操作标准，减少医疗差错，优化患者就医体验。所有卫生院员工必须熟悉并严格遵守本办法，确保医疗服务的一致性和高质量。本办法将根据实际运行情况及行业最佳实践进行定期评估和修订。

**（一）适用范围**

1.**服务对象**：本办法适用于所有前来卫生院就诊的患者，包括门诊患者、住院患者及急诊患者。

2.**科室覆盖**：涵盖卫生院内所有科室，如内科、外科、儿科、妇产科、眼科、耳鼻喉科、中医科、急诊科、检验科、影像科、药剂科、护理部等。

3.**人员适用**：适用于卫生院所有在岗工作人员，包括医生、护士、药剂师、检验技师、影像技师、行政人员、后勤保障人员等。

**（二）基本原则**

1.**以患者为中心**：所有流程设计均应围绕患者需求展开，注重沟通、关怀与便捷性。

2.**安全第一**：将患者安全作为流程执行的最高标准，严格执行各项安全核查制度。

3.**规范操作**：遵循国家及行业推荐的诊疗规范和技术标准，确保医疗行为的科学性。

4.**持续改进**：定期对流程进行复盘和优化，引入新技术、新方法提升服务效能。

5.**信息准确**：确保患者信息、诊疗信息、检查结果的准确记录、传递和存储。

**二、门诊服务流程规范**

（一）预检分诊

1.**首诊负责制**：患者进入卫生院大门后，首先接触的医护人员（通常为导诊台或预检分诊人员）需承担初步接待和分诊的责任。

(1)**接待与引导**：主动问候患者，询问主要诉求（“您哪里不舒服？”），初步判断病情紧急程度（如意识不清、严重呼吸困难、大出血等）。

(2)**分诊标准**：根据患者表现，快速判断为“红标”（紧急）、“黄标”（亚紧急/快诊）、“绿标”（普通）。

-**红标**：立即通知急诊科或启动急救预案，必要时进行现场紧急处置（如心肺复苏、止血）。

-**黄标**：引导至急诊观察区或指定亚急诊通道，优先安排就诊。

-**绿标**：指引至相应科室普通门诊排队等候。

(3)**信息登记**：在预检分诊处使用电子或纸质登记工具，记录患者基本信息（姓名、性别、年龄、联系方式）、主诉、初步分类。

(4)**传染病筛查**：询问近期是否有发热、咳嗽、腹泻等疑似传染病症状，或是否有疫区旅居史。如有异常，按传染病防控规定进行处置（如佩戴口罩、隔离观察、上报等）。

2.**分诊指引**：清晰告知患者前往指定区域的方向和注意事项（如挂号流程、等候时间预估）。

2.**挂号与候诊**

(1)**挂号流程**：

-患者至挂号窗口或自助挂号机，选择就诊科室和医生（如无指定）。

-工作人员核对患者信息，收取挂号费（现金、刷卡、移动支付），发放挂号凭证（电子或纸质）。

-特殊人群（如老年人、残疾人）可提供优先挂号服务。

(2)**候诊管理**：

-患者按挂号凭证指定的区域等候，护士通过叫号系统或口头播报叫号。

-候诊区设置清晰指示牌，保持环境整洁、通风。

-工作人员巡视候诊区，关注候诊患者状态，安抚情绪，解答疑问。

3.**诊疗流程**

(1)**医生接诊准备**：

-患者到诊后，护士引导至诊室，核对患者身份信息（与挂号凭证核对）。

-医生查看患者信息，准备好必要的诊疗工具（听诊器、血压计、体温计等）。

(2)**标准化问诊**（参考问诊“十问歌”并结合专科特点）：

-**主诉**：明确患者最痛苦的症状及持续时间（“您主要感觉哪里不舒服？持续多久了？”）。

-**现病史**：按时间顺序询问症状发生、发展过程（部位、性质、程度、伴随症状、加重/缓解因素）。

-**既往史**：询问是否有慢性病（高血压、糖尿病等）、手术史、住院史、过敏史（药物、食物等）。

-**个人史**：询问生活习惯（吸烟、饮酒）、职业暴露史。

-**家族史**：询问直系亲属是否有遗传病、传染病史。

(3)**体格检查**：

-按照标准顺序（一般检查、系统检查）进行体格检查，注意保护患者隐私，遮挡检查部位。

-使用恰当的检查方法和力度，确保检查结果准确。

-检查结束后，向患者简要反馈检查情况（“您的体温有点高”、“淋巴结可以触及”等）。

(4)**辅助检查**：

-根据病情需要，开具检验、影像等检查申请单。

-向患者说明检查目的、注意事项、大致费用及预计报告时间。

-指引患者至相应检查科室，并告知取报告流程。

(5)**诊断与告知**：

-综合问诊、体格检查及辅助检查结果，做出初步诊断。

-用通俗易懂的语言向患者解释病情、可能的诊断、治疗方案及预期效果。

-如需特殊治疗、手术或有风险，必须履行告知同意手续，让患者或家属签署知情同意书。

(6)**处方与用药指导**：

-开具处方时，遵循“三查七对”原则（查处方、查药品、查用法用量；对姓名、对年龄、对临床诊断、对药品名称、对剂型、对数量、对用法用量）。

-处方需清晰、规范，药品名称、规格、用法、剂量准确无误。

-向患者或家属详细交代用药方法、剂量、时间、注意事项（如饭前/饭后服用、是否需避光、不良反应观察等）。

4.**缴费与取药**

(1)**费用结算**：

-患者持处方、检查报告等前往收费处缴费。

-工作人员核对费用明细（检查费、药费、挂号费等），确保无误。

-支持多种支付方式（现金、银行卡、移动支付）。

-提供电子发票或纸质发票。

(2)**取药流程**：

-患者凭收费凭证及处方到药房取药。

-药剂师再次核对患者信息、药品名称、规格、用法。

-向患者或家属交代用药指导，回答用药疑问。

-告知复诊或换药时间（如需）。

（二）急诊服务流程规范（补充细化）

1.**分诊与快速处置**

(1)**快速评估**：接诊医护人员在患者进入后立即评估生命体征（呼吸、心跳、意识、出血情况），启动必要的现场急救（如心肺复苏、气道异物清除、止血包扎）。

(2)**分诊定位**：根据《急救分诊标准》（如ECMO），快速将患者分到红、黄、绿区域，并立即通知相应科室医生。

(3)**紧急检查**：优先安排快速、关键的检查（如心电图、床旁超声、血常规），结果即时反馈给医生。

2.**抢救流程（以心肺复苏为例）**

(1)**识别**：发现患者无反应、无呼吸或呼吸不正常。

(2)**呼叫**：立即高声呼救，通知他人并启动急救系统（如拨打院内急救电话），寻找AED（自动体外除颤器）。

(3)**判断**：检查患者有无反应，触摸颈动脉判断有无搏动（5-10秒内完成）。

(4)**胸外按压**：

-位置：胸骨下半部，双乳头连线中点。

-方法：双手交叠，掌根按压，垂直向下，深度5-6cm（成人），频率120次/分钟。

-保证胸廓充分回弹。

(5)**人工呼吸**：

-按压通气比30:2（或持续按压）。

-打开气道（仰头抬颏法）。

-口对口吹气，看到胸廓起伏。

(6)**AED使用**：

-尽快取得AED，开机按语音提示操作。

-贴电极片，分析心律。

-如提示室颤，立即除颤，除颤后继续CPR。

(7)**持续抢救**：由至少两人进行CPR，每2分钟或5个周期更换按压者，确保中断时间最短。

(8)**团队协作**：明确分工（按压、通气、除颤、记录、呼叫），保持沟通顺畅。

3.**急诊留观与转诊**

(1)**留观标准**：病情暂时不危重，但需观察病情变化或等待检查结果/床位。

(2)**留观管理**：安排床位，监测生命体征（至少每4小时一次），开具临时医嘱，定时评估病情，决定是否继续留观、出院或转诊。

(3)**转诊流程**：

-病情超出本院诊疗能力时，由主治医生决定转诊。

-填写转诊记录，与接收医院沟通病情。

-安排车辆或告知转诊方式，护送患者至转诊医院（如需）。

-告知患者及家属转诊原因及注意事项。

（三）专科门诊流程（以儿科为例）

1.**特殊接待**：儿科门诊应有专门区域，配备儿童专用座椅、玩具等，减少儿童紧张感。

2.**家长陪同**：要求至少一名家长全程陪同，参与问诊和检查。

3.**快速问诊**：优先询问儿童主要症状、发病时间、近期接种史、喂养情况。

4.**特殊检查**：涉及儿童隐私部位检查时，应有其他医护人员在场（如护士）。

5.**用药谨慎**：儿童用药需严格根据体重、年龄计算剂量，避免使用成人药物。

6.**家属告知**：详细解释病情、治疗方案、居家护理要点，回答家长疑问。

**三、住院服务流程规范**

（一）入院管理

1.**入院登记**（详细步骤）

(1)**信息采集**：患者或家属提供身份证、户口本（如有）、医保卡/新农合证。

(2)**核对信息**：工作人员核对身份信息与挂号/转诊单一致。

(3)**填写表格**：填写《入院登记表》，包括基本信息、过敏史、主要诊断、既往病史。

(4)**费用告知**：告知预交金标准、可能产生的费用项目。

(5)**收取材料**：收取相关证件复印件，如需可拍照存档。

2.**床位安排**

(1)**科室协调**：住院处与各科室沟通，协调可利用床位。

(2)**分级安排**：根据病情严重程度、患者意愿（如楼层）、医保类型等因素安排床位。

(3)**环境介绍**：护送患者至指定床位，介绍病房设施、规章制度、护士站位置、卫生间使用方法。

3.**入院评估**（护士执行）

(1)**生命体征**：测量体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度。

(2)**一般状况**：记录身高、体重，观察精神状态、皮肤完整性、水肿情况。

(3)**疼痛评估**：使用疼痛评分量表（如NRS）评估疼痛程度。

(4)**风险评估**：评估跌倒风险、压疮风险、深静脉血栓风险等，采取预防措施。

(5)**心理评估**：观察患者情绪状态，必要时提供心理支持。

(6)**记录与交接**：将评估结果记录在护理记录单，并与医生、值班护士交接。

4.**医生接诊与病历书写**

(1)**首次查房**：入院后24小时内，主治医生必须进行首次查房。

(2)**体格检查**：系统进行全面体格检查，补充门诊遗漏项目。

(3)**病情分析**：结合检查结果，明确诊断，制定初步治疗方案（药物治疗、检查计划、治疗措施）。

(4)**病历书写**：及时、准确、完整地书写入院记录、病程记录。

(5)**知情同意**：如需特殊检查、手术或有风险治疗，必须履行告知同意程序。

（二）治疗与护理

1.**医嘱执行**（护士核心职责）

(1)**接收医嘱**：每日核对医生开具的医嘱（处方、检查、治疗、护理、饮食等），检查合法性、规范性、适宜性。

(2)**转抄与执行**：将治疗性医嘱转抄到治疗单上，按时按量执行（如发药、输液、治疗）。

(3)**“三查七对”**：执行医嘱前必须执行“三查七对”，确保患者安全。

-**三查**：操作前查、操作中查、操作后查。

-**七对**：对床号、姓名、药名、剂型、剂量、用法、时间。

(4)**用药管理**：

-使用药品柜/电子系统管理药品，定期盘点，效期优先。

-对高危药品（如高浓度电解质、麻醉药品）执行特殊管理措施。

-观察患者用药后反应，记录不良反应。

(5)**输液管理**：

-准确配置液体，检查有无沉淀、变色。

-按规定设置输液速度，必要时调整。

-密切观察输液反应（发热、寒战、过敏等）。

-定期巡视，更换液体或拔针。

2.**护理操作规范**

(1)**基础护理**：

-定期协助患者翻身、拍背，预防压疮。

-保持会阴部清洁干燥，需时进行会阴冲洗。

-处理排泄物，保持床单位整洁。

-协助进食、洗漱、如厕（根据患者能力）。

(2)**专科护理**：

-根据患者病情提供专科护理（如吸氧、伤口换药、管道护理、血糖监测等）。

-记录生命体征变化、病情动态、治疗反应。

(3)**沟通与宣教**：

-每日与患者沟通，了解病情变化和心理需求。

-进行健康教育，讲解疾病知识、用药指导、康复锻炼、饮食建议、出院后注意事项。

3.**多学科协作（MDT）**

(1)**启动指征**：疑难病例、复杂病情、需要多方面专业意见时。

(2)**组织形式**：由主治医生发起，邀请相关科室（如内科、外科、康复科、营养科等）医生参与。

(3)**会议流程**：

-患者主诊医生汇报病情、已进行诊疗及遇到的问题。

-各专科医生发表意见，提出诊疗建议。

-形成综合诊疗方案，明确后续治疗计划。

-将协作结果告知患者及家属。

（三）出院管理

1.**出院评估**

(1)**病情稳定标准**：患者病情好转，达到出院指征（如症状缓解、体征稳定、并发症控制）。

(2)**医生评估**：主治医生进行最终评估，确认可出院。

(3)**功能恢复**：评估患者自理能力、生活能力恢复情况。

(4)**康复指导**：评估是否需要继续康复治疗或社区支持。

2.**出院小结**

(1)**内容要求**：

-简要记录住院时间、主要诊断、治疗过程、检查结果、治疗结果。

-列出出院时仍在服用的药物（药物名称、剂量、用法）。

-明确出院后注意事项（休息、饮食、复诊时间、异常情况处理）。

-告知复诊地点及联系方式。

(2)**签署确认**：患者或家属仔细阅读后签字确认。

3.**费用结算**

(1)**核对账单**：出院结算前，患者或家属核对住院期间各项费用清单（医疗费、药费、检查费等）。

(2)**补缴欠费**：如存在欠费，需先结清后方可办理出院手续。

(3)**医保结算**：协助办理医保结算流程，提供必要票据。

4.**出院指导**

(1)**口头指导**：由医生或护士向患者及家属详细讲解：

-**用药指导**：药物名称、剂量、用法、时间、不良反应观察。

-**饮食指导**：根据病情建议的饮食种类、总量控制。

-**康复锻炼**：指导合适的活动量、功能锻炼方法。

-**休息与活动**：建议的卧床/活动时间，避免劳累。

-**复诊安排**：强调复诊的重要性及时间。

-**异常情况处理**：出现何种症状需立即就医（如发热、胸痛、出血等）。

(2)**书面材料**：提供简洁明了的出院指导手册或清单。

5.**物品归还与终末处理**

(1)**物品清点**：患者或家属清点带回自备物品（如引流袋、氧气瓶等）。

(2)**费用结算确认**：再次确认费用已结清。

(3)**病历封存**：按规定整理、封存病历资料。

(4)**床位终末处理**：清洁消毒病房、床单位，准备迎接新患者。

**四、感染控制规范**

（一）环境清洁与消毒

1.**日常清洁**

(1)**区域划分**：清洁区域（办公室、候诊区）与污染区域（病房、治疗室、卫生间）分开清洁。

(2)**清洁频次**：

-地面：每日至少清洁一次，遇污染时即清洁。

-桌面、门把手、床栏、床旁呼叫器等高频接触表面：每日清洁，必要时消毒（如使用500mg/L含氯消毒液擦拭）。

-垃圾桶：每日清洁消毒内外表面。

(3)**清洁工具**：使用不同颜色抹布区分区域（如蓝色清洁地面，黄色清洁桌面），定期消毒工具。

2.**终末消毒**

(1)**适用情况**：患者出院、转科、死亡后，对其原住房间进行的全面清洁消毒。

(2)**流程**：

-清除垃圾。

-使用有效消毒剂（如500mg/L含氯消毒液或75%酒精）擦拭所有表面、物体。

-空气消毒（如使用紫外线灯照射30分钟以上，或超低容量喷雾器消毒）。

-通风。

-病历、物品按规定处理（如病历消毒后封存，个人物品根据情况消毒或丢弃）。

3.**医疗废物处理**

(1)**分类收集**：按照医疗废物分类目录，将感染性废物（如使用过的针头、棉球）、损伤性废物（如解剖刀）、药物性废物（如过期药品）、化学性废物（如消毒液）分类收集到专用包装物。

(2)**包装要求**：

-包装物外观清洁、无破损，有警示标识。

-装填量不超过3/4，封口严密。

(3)**暂存管理**：设置专用暂存间，防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗。

(4)**交接转运**：指定人员负责，按规定时间与有资质的机构交接，并记录。

（二）手卫生规范

1.**手卫生时机**（遵循“五必洗”）

(1)接触患者前。

(2)接触患者后。

(3)处理患者周围环境或物品后。

(4)戴手套前。

(5)戴手套后。

(6)出入病房/诊室前。

(7)接触患者黏膜、破损皮肤前后。

(8)处理清洁器械前后。

2.**手卫生方法**

(1)**洗手**（使用流动水和洗手液）：

-湿手，起泡。

-取抗菌洗手液，按“七步洗手法”揉搓（内、外、夹、弓、大、立、指）：

-掌心相对，手指交叉揉搓。

-掌心对手背，手指交叉揉搓。

-掌心对掌心，手指交叉揉搓。

-手指互握，旋转揉搓。

-手腕互握，旋转揉搓。

-流水冲洗干净。

-擦干双手（使用一次性擦手纸或烘手机）。

(2)**手消毒**（使用含酒精速干手消毒剂）：

-湿手，取适量消毒剂。

-揉搓双手直至消毒剂完全干燥。

3.**手卫生设施**

(1)诊疗区域（诊室、病房、治疗室）应配备洗手池、流动水、洗手液、擦手纸。

(2)门口、护士站等处设置手消毒剂。

(3)必要时配备脚踏式洗手装置。

（三）个人防护

1.**防护等级**

(1)**接触患者时**：根据预期暴露风险选择防护用品。

-**标准防护**：戴医用外科口罩、戴一次性手套。

-**加强防护**：在标准防护基础上，增加防护面屏/护目镜、穿隔离衣（接触体液风险高时）。

-**严