呼吸内科慢性阻塞性肺疾病急性加重期护理指南

演讲人：日期:呼吸内科慢性阻塞性肺疾病急性加重期护理指南CATALOGUE目录01疾病定义与诊断02病情评估体系03核心护理措施04药物治疗管理05并发症防控06康复与教育01疾病定义与诊断急性加重期临床判定标准症状显著恶化患者出现呼吸困难加重、咳嗽频率增加、痰量增多或痰液脓性改变等核心症状，且持续48小时以上，需结合基线症状进行动态评估。01客观指标变化血氧饱和度下降（SpO₂较基线降低≥2%）、动脉血气分析显示PaO₂下降或PaCO₂升高，以及炎症标志物（如C反应蛋白、降钙素原）水平显著上升。功能状态评估通过CAT问卷（COPD评估测试）或mMRC量表（改良版英国医学研究委员会呼吸困难量表）评分较基线增加≥2分，提示急性加重。排除其他疾病需排除肺炎、气胸、心力衰竭等可能引起类似症状的疾病，确保诊断特异性。020304分级诊断流程详细采集病史（包括吸烟史、既往急性加重频率）、体格检查（听诊呼吸音、评估辅助呼吸肌使用情况），结合床旁肺功能检查（如FEV1/FVC比值）初步判断。01040302初级评估完善血常规（关注中性粒细胞比例）、血气分析、痰培养及药敏试验，必要时进行胸部X线或CT以排除结构性病变。实验室检查根据GOLD标准分为轻度（仅需增加短效支气管扩张剂）、中度（需加用抗生素或口服糖皮质激素）、重度（需住院或ICU治疗）。严重程度分层对中重度患者每24小时评估一次症状、氧合指数及血流动力学指标，及时调整治疗方案。动态监测与支气管哮喘鉴别与心力衰竭鉴别COPD患者多为中老年、吸烟史明确，症状呈持续性且不可逆；哮喘则常见过敏史、症状波动性大，支气管舒张试验阳性率较高。心衰患者多伴夜间阵发性呼吸困难、双下肢水肿，BNP/NT-proBNP显著升高，肺部湿啰音范围广泛且与体位相关。鉴别诊断要点与肺栓塞鉴别突发胸痛、咯血、D-二聚体升高是肺栓塞典型表现，CT肺动脉造影可明确诊断，而COPD急性加重通常无此类表现。与肺部感染鉴别肺炎患者常有高热、胸痛，影像学显示局灶性浸润影，痰培养可检出病原体；COPD加重期感染多为痰液性状改变，影像学以过度充气为主。02病情评估体系呼吸功能监测指标血气分析参数通过动脉血氧分压（PaO₂）、二氧化碳分压（PaCO₂）及pH值评估气体交换功能，判断是否存在低氧血症或高碳酸血症。01肺功能动态变化监测第一秒用力呼气容积（FEV₁）、用力肺活量（FVC）及FEV₁/FVC比值变化，量化气流受限程度及病情进展。02呼吸频率与模式观察呼吸频率是否增快（＞24次/分）、是否存在辅助呼吸肌参与或胸腹矛盾运动，提示呼吸肌疲劳风险。03全身症状评估量表COPD评估测试（CAT）采用标准化问卷量化咳嗽、咳痰、胸闷等症状对生活质量的影响，总分≥10分提示急性加重需干预。改良英国医学研究会（mMRC）呼吸困难分级根据日常活动受限程度分为0-4级，≥2级表明显著呼吸困难需加强氧疗支持。营养状态评估通过体重指数（BMI）、血清白蛋白及前白蛋白水平筛查营养不良，预测疾病预后及住院周期。结合心电图、肌钙蛋白及BNP检测，排查是否合并右心衰竭、心律失常或心肌缺血等并发症。心血管事件风险评估通过痰培养、降钙素原（PCT）及C反应蛋白（CRP）鉴别细菌或病毒感染，指导抗生素精准使用。感染病原学筛查采用Caprini评分模型评估深静脉血栓风险，对高危患者实施低分子肝素预防性抗凝。血栓栓塞预警并发症风险筛查03核心护理措施氧疗方案实施规范根据患者病情调整氧流量，维持血氧饱和度在合理范围，避免氧中毒或二氧化碳潴留风险。需持续监测动脉血气分析，确保氧疗效果与安全性。目标氧饱和度控制针对不同患者需求选择鼻导管、面罩或高流量湿化氧疗系统，确保设备清洁消毒，避免交叉感染。指导患者正确佩戴，避免漏气或压迫不适。氧疗设备选择与使用密切观察患者有无黏膜干燥、头痛等氧疗副作用，采用加湿装置缓解呼吸道干燥，定期评估氧疗依从性并及时调整方案。氧疗并发症预防体位引流与叩击排痰根据肺部病变部位调整体位，利用重力辅助痰液排出，配合手法叩击促进分泌物松动。操作时避开脊柱、肋骨等敏感区域，控制力度避免软组织损伤。振动排痰仪应用采用高频振动设备深层松动黏稠痰液，每日定时操作并配合深呼吸训练。需评估患者耐受度，调整频率和时长，避免诱发支气管痉挛。主动循环呼吸技术指导训练患者掌握呼吸控制、胸廓扩张和用力呼气技术，分阶段强化自主排痰能力。需个体化调整训练强度，监测血氧及呼吸频率变化。气道廓清技术要点阶梯式运动康复计划教导患者采用坐位完成日常活动，协调呼吸与动作节奏（如吸气时准备、呼气时发力）。推荐使用长柄辅助工具减少弯腰动作，降低耗氧量。能量节约技巧培训营养与活动协同干预结合营养师制定高蛋白饮食方案，纠正营养不良对呼吸肌功能的影响。在餐后安排适度活动，避免饱腹状态下加重膈肌上抬导致的呼吸受限。从床上踝泵运动逐步过渡到床边坐立、踏步训练，按Borg量表评分控制运动强度。同步监测心率、血氧及主观疲劳感，避免过度负荷诱发呼吸困难。活动耐受性管理04药物治疗管理在急性加重期首选短效支气管扩张剂（如沙丁胺醇），通过雾化吸入快速缓解气道痉挛，改善通气功能。需密切监测患者心率及血氧饱和度，避免过量使用导致心律失常。支气管扩张剂使用原则短效β2受体激动剂优先对于重度气流受限患者，建议联合使用短效抗胆碱能药物（如异丙托溴铵），以增强支气管舒张效果并减少单一药物副作用。给药间隔需严格遵循医嘱，通常每6-8小时一次。联合抗胆碱能药物待急性症状缓解后，逐步过渡至长效支气管扩张剂（如福莫特罗、噻托溴铵）维持治疗，需评估患者肺功能及耐受性后调整剂量。长效制剂过渡时机糖皮质激素给药方案010203口服与静脉给药选择中重度急性加重患者需采用全身性糖皮质激素治疗，口服泼尼松（30-40mg/日）或静脉甲强龙（40-80mg/日），疗程不超过5-7天。需警惕高血糖、消化道出血等不良反应。雾化吸入辅助治疗对存在明显气道炎症者，可联合雾化吸入布地奈德以局部抗炎，减少全身用药剂量。需指导患者正确使用吸入装置，避免口腔真菌感染。减量停药原则症状控制后应逐步减量停药，避免突然中断导致反跳性炎症反应。长期使用者需补充钙剂及维生素D预防骨质疏松。抗生素应用指征03非感染性加重鉴别需排除病毒性感染或非感染因素（如心力衰竭）导致的症状加重，避免不必要的抗生素使用。定期复查炎症标志物以评估疗效。02耐药风险评估对近期频繁使用抗生素、合并支气管扩张或既往培养出耐药菌者，需根据药敏结果选择广谱抗生素（如哌拉西林他唑巴坦）。疗程通常为5-10天。01细菌感染证据明确时启用当患者出现脓性痰、发热、白细胞升高或影像学提示新发浸润影时，需经验性覆盖常见病原菌（如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌）。首选阿莫西林克拉维酸或呼吸喹诺酮类。05并发症防控呼吸衰竭预警机制02

03

无创通气支持过渡01

动态监测血气分析指标对存在呼吸衰竭风险的患者，提前配置无创正压通气设备，根据血氧饱和度调整氧流量，避免病情恶化需插管。早期识别临床症状变化密切观察患者呼吸频率、意识状态、发绀程度及辅助呼吸肌活动情况，若出现呼吸急促、嗜睡或烦躁等表现，需立即干预。通过定期检测动脉血氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）及pH值，评估患者气体交换功能，及时发现低氧血症和高碳酸血症倾向。心血管事件预防策略控制液体负荷与电解质平衡严格记录出入量，限制钠盐摄入，监测血钾、血镁水平，避免因容量超负荷诱发心力衰竭或心律失常。优化氧疗方案个体化药物管理采用目标氧疗策略（如SpO2维持在88%-92%），避免高浓度吸氧导致血管收缩及二氧化碳潴留加重心脏负担。根据患者心功能分级调整利尿剂、β受体阻滞剂等用量，同时避免非甾体抗炎药等可能加重心血管负担的药物。123院内感染控制措施针对性病原学筛查对痰液、血液等标本进行细菌培养及药敏试验，早期识别耐药菌感染，指导抗生素精准使用。强化手卫生与环境消毒医护人员严格执行接触患者前后手消毒制度，病区定期紫外线空气消毒，呼吸机管路专人专用并每日更换。隔离管理高风险患者对多重耐药菌携带者或免疫抑制患者实施单间隔离，器械专人专用，减少交叉感染风险。06康复与教育腹式呼吸训练指导患者通过缓慢深吸气时腹部隆起、呼气时腹部凹陷的方式，增强膈肌力量，改善通气效率，减少呼吸肌疲劳。训练时需保持肩部放松，每日练习3-4次，每次10-15分钟。急性期呼吸训练方法缩唇呼吸法患者经鼻吸气后，通过缩唇缓慢呼气（如吹口哨状），延长呼气时间，增加气道内压，防止小气道塌陷。适用于急性期气促缓解，建议与腹式呼吸结合使用。体位辅助呼吸对于严重呼吸困难者，采用前倾坐位或半卧位，借助重力减少膈肌压迫，改善肺通气。需配合呼吸训练，避免长期依赖单一体位。患者自我管理教育症状识别与应急处理教会患者识别急性加重的早期信号（如痰量增多、脓性痰、气促加重），并制定应急用药清单（如短效支气管扩张剂、口服糖皮质激素），强调避免延误就医的重要性。环境与生活方式调整指导患者避免烟雾、粉尘等刺激物，保持室内湿度适宜；制定个性化运动计划（如步行、太极拳），强调循序渐进原则，避免过度劳累诱发急性发作。吸入装置规范使用通过实物演示和分步图解，确保患者掌握各类吸入器（如干粉吸入器、压力定量气雾剂）的正确操作步骤，包括装药、呼气、吸气同步及屏气时间，减少药物浪费。出院随访计划制定由呼吸科医师、护士、康复师共同制定随访周期