非静脉曲张性上消化道出血管理指南解读课件

2024JGES指南：非静脉曲张性上消化道出血的管理（第2版）精准诊疗，守护消化道健康目录第一章第二章第三章概述与指南更新背景诊断与初始评估内镜检查时机决策目录第四章第五章第六章内镜止血治疗策略术后管理与并发症防治特殊人群管理要点概述与指南更新背景1.NVUGIH定义与流行病学特征非静脉曲张性上消化道出血（NVUGIH）指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾病引起的出血，包括消化性溃疡、贲门撕裂、肿瘤等病因，需排除门脉高压导致的静脉曲张破裂出血。疾病定义全球范围内消化性溃疡出血占NVUGIH的35%-50%，发病率近年呈下降趋势，但老年人群（>65岁）风险仍高，死亡率达10%-15%，与合并基础疾病及抗凝药物使用相关。流行病学趋势长期服用NSAIDs/阿司匹林、幽门螺杆菌感染者、凝血功能障碍患者及高龄人群是出血高风险群体，需重点监测和干预。高危人群特征第二季度第一季度第四季度第三季度内镜技术优化风险评估分层多学科协作管理抑酸治疗调整新版指南强调内镜下止血技术（如热凝、止血夹、新型凝胶材料）的优先应用，基于多项研究显示其即刻止血成功率超90%，显著降低再出血率。引入改良版Forrest分级（Ⅰa-Ⅱb）指导治疗策略，高危溃疡（如活动性喷血、血管裸露）需联合内镜与药物治疗，低危病变可保守观察。新增介入放射科和外科的早期参与指征，针对内镜失败或大血管出血（如主动脉瘘）病例，推荐血管栓塞或手术干预。更新质子泵抑制剂（PPI）使用方案，强调大剂量静脉输注（如80mg负荷量+8mg/h维持）对溃疡基底稳定的关键作用，减少再出血风险。指南更新核心要点与循证依据一线止血手段内镜治疗是NVUGIH的首选方法，适用于活动性出血（ForrestⅠa-Ⅱb）及可见血管残端，技术包括机械夹闭、电凝、氩气刀等，即刻止血率达94.1%。技术选择个体化根据出血特征选择方案，如喷射性出血优先夹闭或联合肾上腺素注射，弥漫性渗血采用氩气凝固或止血凝胶，确保精准干预。术后监测与再干预指南明确内镜后24-72小时为再出血高峰，需密切监测生命体征及血红蛋白变化，必要时行二次内镜或跨学科治疗。010203内镜治疗在NVUGIH管理中的核心地位诊断与初始评估2.临床表现与危险分层（Rockall评分）呕血与黑便：呕血颜色可反映出血速度和量，鲜红色提示急性大出血，咖啡样物提示出血较缓；黑便需与药物或食物因素鉴别，柏油样便提示出血量约500ml。循环衰竭表现（如心率>120次/分、收缩压<90mmHg）需优先处理。Rockall评分系统：包含年龄（≥60岁加1分）、休克（加3分）、伴发病（心衰/肝肾功能不全等各加3分）、内镜表现（喷射样出血2分）和出血量（>1000ml加2分）。总分≥5分为高危，预测死亡风险准确度高。分层管理意义：0-2分低危可门诊随访，3-4分中危需住院观察，≥5分高危需ICU监护。评分≥6分者再出血率和死亡率显著升高，需强化内镜干预和后续监测。血红蛋白动态监测早期可能因血液浓缩而数值正常，3-4小时后开始下降。老年患者骨髓代偿慢，下降幅度可能滞后，需结合临床表现综合判断。网织红细胞计数出血24小时内升高反映骨髓代偿功能，持续不增高提示造血障碍或活动性出血未控制。儿童需结合年龄特异性参考值评估。凝血功能与肝肾功能PT/APTT异常提示凝血障碍；肌酐升高可能提示低灌注或慢性肾病，影响治疗决策（如PPI剂量调整）。血流动力学评估尿量<0.5ml/kg/h、乳酸>2mmol/L提示休克；基础心血管疾病患者对出血耐受更差，需早期液体复苏避免多器官衰竭。01020304急诊实验室检查与血流动力学评估近期出血征象（Ⅱ级）：Ⅱa型可见裸露血管（再出血率22%），Ⅱb型为附着血凝块（需冲洗后评估基底），Ⅱc型为黑色基底（再出血率10%）。Ⅱa级推荐预防性止血治疗。活动性出血（Ⅰ级）：Ⅰa型为动脉喷射样出血（再出血率55%），Ⅰb型为渗血（再出血率42%），需立即内镜止血（如钛夹或电凝）。延迟内镜检查可能导致分级低估。愈合期（Ⅲ级）：基底洁净无出血迹象，再出血率<5%，仅需PPI维持治疗。需注意假阴性（如血凝块掩盖活动性出血），必要时重复内镜评估。Forrest分级的内镜下病变特征解读内镜检查时机决策3.010203活动性出血征象：对于表现为持续性呕血、大量黑便伴血流动力学不稳定（如心率＞100次/分、收缩压＜90mmHg）或血红蛋白快速下降＞2g/dL的患者，需在12小时内完成内镜评估及止血干预，以降低死亡率。Forrest分级高危病变：内镜下发现Ⅰa级（喷射性出血）、Ⅰb级（活动性渗血）或Ⅱa级（可见血管残端）的溃疡患者，延迟处理可能导致再出血风险显著增加（＞50%），需紧急内镜下止血治疗。合并多器官功能障碍：存在休克、凝血功能障碍（INR＞1.5）或需机械通气的高危患者，早期内镜可明确出血源并指导多学科联合救治，避免病情恶化。高危患者紧急内镜（≤12小时）指征GBS评分≥12分：对于格拉斯哥-布拉奇福德评分中高危患者（如尿素氮＞18.2mg/dL、血红蛋白男性＜13g/dL/女性＜12g/dL），24小时内完成内镜可准确识别出血病灶（如Ⅱb级附着血凝块溃疡），降低30天再出血率。老年或心血管疾病患者：年龄＞65岁或合并冠心病者，即使血流动力学稳定，也需在24小时内评估出血风险，因这类患者对隐匿性失血耐受性差，易诱发心脑血管事件。抗血栓药物使用史：正在服用阿司匹林/抗凝药的患者，早期内镜有助于判断是否需调整用药方案（如继续阿司匹林二级预防），同时实施针对性止血措施（如止血夹封闭血管残端）。反复出血病史：既往有非静脉曲张出血史或内镜治疗史的患者，早期检查可发现Dieulafoy病变等易被忽略的出血源，避免漏诊导致的治疗延迟。中危患者早期内镜（24小时内）策略稳定患者择期内镜评估要点对于无血流动力学异常、血红蛋白稳定且无呕血表现的低危患者，可推迟至48小时后行择期内镜，重点排查慢性胃炎、食管炎等非紧急病变。GBS评分≤1分择期内镜前需确认凝血功能正常（血小板＞50×10⁹/L、INR＜1.5），必要时预输注质子泵抑制剂（如艾司奥美拉唑80mg静推+8mg/h维持），提高镜下视野清晰度。完善术前准备针对稳定患者的内镜应全面检查食管（排除Mallory-Weiss撕裂）、胃（注意胃窦血管扩张症）、十二指肠（球部溃疡多见）及吻合口（术后患者），并行活检鉴别肿瘤性或感染性病变。病因系统评估内镜止血治疗策略4.药物注射治疗（肾上腺素/硬化剂）肾上腺素注射：通过内镜将稀释肾上腺素（1:10,000）注射至出血灶周围，利用其血管收缩作用减少血流，促进血小板聚集。适用于ForrestⅠa-Ⅱb级活动性出血，但需注意单用再出血率较高，常需联合其他方法。硬化剂注射：如聚桂醇或乙醇胺，通过化学作用使血管内皮损伤、血栓形成，主要用于静脉曲张性出血的辅助治疗。需精准控制剂量以避免组织坏死或穿孔风险。联合注射策略：肾上腺素联合硬化剂或凝血酶可提高止血成功率，尤其对溃疡基底可见血管（ForrestⅡa）或渗血性病变（ForrestⅠb）效果显著。氩离子凝固术（APC）非接触式热凝技术，通过电离氩气产生高温使组织凝固，适用于弥漫性渗血或浅表血管病变。操作时需保持探头距黏膜3-5mm，避免长时间单点凝固导致穿孔。双极电凝电流仅通过组织浅层，减少深层损伤风险。适用于Dieulafoy病变或小动脉出血，需选择合适功率（15-20W）并避免过度电凝。技术禁忌热凝禁用于大面积溃疡或组织脆弱的病变（如肿瘤），可能加重穿孔风险。术后需监测迟发性出血。热探头止血直接接触出血灶，通过高频电流加热至100-150℃使蛋白质变性、血管封闭。适用于溃疡基底裸露血管（ForrestⅡa），需轻压出血点并分次凝固（每次1-2秒）。热凝治疗（APC/热探头）技术要点金属夹（止血夹）直接夹闭出血血管或溃疡边缘，适用于ForrestⅠa级喷射性出血或可见血管残端。需选择合适夹子型号（如6-8mm），平行于血管轴向夹闭以确保牢固。通过“订书机”原理闭合较大创面，适用于难治性出血（如Dieulafoy病变）或内镜术后穿孔。需配合专用释放系统，确保全层夹闭无残留。主要用于静脉曲张出血，但对某些非静脉曲张性病变（如息肉切除后出血）也可通过套扎止血。需注意避免过度牵拉导致黏膜撕裂。OTSC（超级夹）圈套器结扎机械止血（止血夹/OTSC）适用场景高危病变（ForrestⅠa-Ⅱa）推荐肾上腺素注射+热凝/机械夹闭，低危病变（ForrestⅡb-Ⅲ）可单用药物或观察。联合治疗可降低再出血率至5%以下。分层治疗策略溃疡基底纤维化或血管钙化时优先机械夹闭；弥漫性渗血优选APC；动脉性出血需夹闭联合热凝。病变特征导向联合治疗后需内镜确认无活动性出血，并辅以PPI静脉输注（如泮托拉唑80mg+8mg/h维持）以稳定血痂。术后评估根据患者凝血功能、病灶位置（如十二指肠后壁操作难度大）选择方案，老年或合并症患者避免过度治疗。个体化调整联合治疗方案的优选原则术后管理与并发症防治5.血流动力学监护与再出血预警术后需每小时记录血压、心率、尿量及意识状态，若收缩压持续<90mmHg或心率>120次/分提示再出血风险，需启动紧急干预流程。持续监测生命体征每6小时检测血红蛋白水平，若24小时内下降≥2g/dL或输血需求增加，需结合临床表现判断是否存在活动性出血。血红蛋白动态评估呕新鲜血液、柏油样便次数增多或肠鸣音亢进均为再出血的早期征象，应立即通知医疗团队。预警症状识别静脉给药阶段首剂80mgPPI静脉推注后，以8mg/h持续输注72小时，适用于ForrestⅠa-Ⅱb级高危患者。口服转换时机血流稳定48小时后可转为口服PPI（如泮托拉唑40mgbid），总疗程需覆盖4-8周以确保溃疡愈合。特殊人群调整肾功能不全者需减量50%，CYP2C19快代谢型患者建议选择雷贝拉唑等受基因影响较小的PPI。质子泵抑制剂（PPI）规范用药方案再出血的内镜/血管介入干预时机明确活动性出血：内镜复查发现ForrestⅠa-Ⅰb级病灶或Ⅱa级血管裸露，需联合肾上腺素注射+钛夹夹闭。高风险病灶未处理：首次内镜遗漏的Dieulafoy病变或溃疡深部血管残端，应在24小时内行补救性内镜治疗。内镜二次干预指征内镜治疗失败：经两次内镜仍无法控制的喷射性出血，需紧急DSA造影并行胃十二指肠动脉栓塞。特殊解剖部位出血：如十二指肠后壁溃疡合并穿孔风险时，优先选择介入栓塞而非外科手术。血管介入适应症特殊人群管理要点6.儿童患者诊疗注意事项病因年龄差异：儿童ANVUGIB病因随年龄变化显著，新生儿以应激性溃疡、维生素K1缺乏为主，学龄期儿童则常见消化性溃疡和异物误吞。需结合年龄特点排查假性出血（如咯血、药物性黑便），通过鼻咽镜或影像学鉴别。内镜操作特殊性：儿童内镜需选择适宜器械，操作前评估心肺功能。Forrest分级Ⅰa-Ⅱb病变需行止血夹或电凝治疗，但需注意儿童黏膜较薄，避免过度热疗导致穿孔。液体复苏谨慎性：儿童血容量小，补液需精确计算（按体重调整），避免容量过负荷。输血指征需结合血红蛋白动态变化及休克表现，优先选择去白细胞悬浮红细胞。紧急停药与过渡治疗立即停用华法林/利伐沙班或双抗药物（阿司匹林+氯吡格雷），但需评估血栓风险。高危患者可过渡为低分子肝素，并在48小时内重启抗凝。联合内镜与药物止血内镜下对活动性出血（ForrestⅠa-Ⅱb）采用钛夹联合肾上腺素注射，术后静脉PPI（如奥美拉唑）维持72小时，胃内pH>6以稳定血痂。再抗栓方案调整出血稳定后，心血管与消化科协同决策，如房颤患者改用达比加群酯，冠心病支架术后患者可降阶为单抗（氯吡格雷）联用PPI长期保护。凝血功能监测抗凝患者需频繁监测INR（华法林）或抗Xa活性（肝素），大量出血时补充维生素K或凝血酶原复合物纠正凝血障碍。