2025年早期妊娠与流产管理指南课件

2025SFP临床建议：不明部位意外妊娠和妊娠少于42天流产的管理精准诊疗方案与临床实践指南目录第一章第二章第三章PUL与早期妊娠概述初始诊断与评估流程PUL临床管理原则目录第四章第五章第六章早期流产药物治疗手术治疗方案选择随访与预后管理PUL与早期妊娠概述1.PUL定义及流行病学不明位置妊娠（PUL）指妊娠试验阳性但经阴道超声未发现宫内或宫外妊娠证据，通常在末次月经（LMP）后35天内出现。指南强调需结合hCG动态监测及临床表现综合判断，避免误诊。定义更新PUL占早期妊娠的5%-10%，其中约15%-20%最终诊断为异位妊娠。高风险人群包括既往异位妊娠史、输卵管手术史或辅助生殖技术受孕者。流行病学特征PUL的临床管理需警惕“妊娠部位不明”的潜在风险，如未及时发现异位妊娠可能导致输卵管破裂等严重并发症。诊断挑战表现为少量阴道流血伴轻微腹痛，宫颈口未开，妊娠物未排出。需通过超声确认胚胎存活，治疗包括卧床休息及黄体酮支持。先兆流产阴道流血增多伴阵发性腹痛，宫颈口扩张，妊娠物尚未排出。需紧急清宫术，术后预防感染并监测出血量。难免流产部分妊娠物残留宫腔，表现为持续出血伴组织排出。需超声引导下清宫，术后使用促子宫收缩药物（如益母草颗粒）。不全流产妊娠物完全排出，出血停止，腹痛消失。超声确认宫腔无残留后无需干预，但需随访hCG至正常水平。完全流产早期流产分类标准妊娠42天内经阴道超声可能仅见孕囊（平均直径<25mm），若未见卵黄囊或胎心搏动需结合hCG水平评估胚胎活性，排除胚胎停育。超声特征妊娠42天内为器官形成初期，胚胎对致畸因素（如药物、感染）高度敏感，易因染色体异常或母体因素导致发育停滞。胚胎发育关键期此阶段hCG及孕酮水平动态变化，若hCG上升缓慢或孕酮<10ng/mL提示妊娠结局不良，需警惕稽留流产风险。激素水平波动妊娠42天内的病理特点初始诊断与评估流程2.血清hCG动态监测方案48小时复测规则：正常妊娠早期hCG每48-72小时应增长1.6-2倍，若增幅低于1.6倍需警惕异位妊娠或先兆流产，增速过快则需排除滋养细胞肿瘤。动态监测需结合孕周，孕5周hCG参考范围为18-7340U/L（化学发光法）。异常值处理：hCG>2000U/L而超声未见宫内孕囊时，高度怀疑宫外孕；hCG持续平台或下降缓慢（如流产后3周未转阴）提示妊娠组织残留，需结合超声评估是否需清宫术。特殊场景应用：试管婴儿移植后12-14天hCG>50U/L提示着床成功；葡萄胎清宫术后每周监测hCG至正常，若2周内未下降或上升需立即干预。01孕囊外侧缘距子宫浆膜层<5mm且与内膜线不连续，周围肌层厚度不均，血流信号局限性增强。需动态观察孕囊位置与子宫圆韧带关系，排除输卵管间质部妊娠。宫角妊娠量化指标02血hCG阳性但阴道超声未见宫内/宫外孕囊，尤其LMP后≤35天常见。需联合hCG阈值（如>1500-2000U/L）判断进一步检查时机。PUL（不明位置妊娠）定义03完全性葡萄胎超声表现为“落雪征”，伴hCG>10万U/L；侵袭性葡萄胎可见肌层浸润灶，需STR基因分型确诊。滋养细胞疾病特征04孕囊变形、卵黄囊消失或胎心消失提示难免流产，需与生化妊娠（hCG短暂升高后下降）区分。早期流产鉴别阴道超声诊断标准风险分层评估工具hCG<1500U/L且48小时增幅正常，无症状，超声无异常。可门诊随访，每48小时监测hCG至明确妊娠位置。低危组标准hCG1500-3000U/L伴增速异常（<50%或>2倍），轻度腹痛，超声可疑但未确诊。需住院观察，备腹腔镜探查。中危组特征hCG>3000U/L伴剧烈腹痛/休克，超声提示宫外孕破裂或葡萄胎。立即手术干预，绒癌患者需联合化疗。高危组指征PUL临床管理原则3.无症状或轻微症状患者无阴道大出血、剧烈腹痛或血流动力学不稳定等紧急症状时，适合保守观察。低初始hCG水平当血清hCG水平低于1500-2000IU/L且呈下降趋势时，可考虑期待治疗，因自然流产可能性较高。患者意愿及依从性需充分评估患者对随访的依从性，确保能按时复查hCG及超声，并签署知情同意书。期待治疗的适应症hCG平台或上升当hCG＞2000IU/L且48小时变化＜15%时，应考虑甲氨蝶呤治疗（单剂量50mg/m²）。需排除肝肾功能异常、血液系统疾病等禁忌证。发现附件区包块＞3cm或盆腔游离液体时，即使hCG水平不高也需药物干预。联合米非司酮200mg口服可提高异位妊娠治疗成功率。对无法耐受长期随访或存在焦虑症状者，在充分知情同意后可选择药物治疗。需确保患者具备急诊就医条件。超声可疑征象患者偏好与依从性药物干预的指征出现血压下降（＜90/60mmHg）、心率增快（＞100次/分）或血红蛋白下降＞2g/dL时需紧急腹腔镜探查。血流动力学不稳定此类患者破裂风险达40%，建议预防性手术。优先选择输卵管切开术（salpingostomy）保留生育功能。hCG＞5000IU/L伴包块甲氨蝶呤治疗后hCG第7天下降＜15%，或第4、7天hCG上升时需手术干预。术中应全面探查对侧输卵管状况。药物治疗失败对于反复PUL（＞2次）或可疑持续性异位妊娠者，建议诊断性腹腔镜明确病因并同期处理。诊断性需求手术干预的时机早期流产药物治疗4.药物作用机制米非司酮通过竞争性结合孕酮受体阻断激素作用，米索前列醇则诱导子宫收缩和宫颈软化，二者协同完成妊娠物排出。用药剂量与时机推荐米非司酮200mg单次口服，24-48小时后配伍米索前列醇800μg（阴道/舌下/颊黏膜给药），妊娠≤49天者完全流产率可达95%以上。禁忌证与监测肾上腺疾病、长期糖皮质激素治疗、宫内节育器未取出者禁用；需在具备急救条件的医疗机构使用，用药后7-14天超声确认妊娠终止。010203米非司酮+米索前列醇方案要点三未破裂输卵管妊娠适用于妊娠囊直径<4cm、血HCG<5000IU/L且血流动力学稳定的患者，单次肌注剂量通常为50mg/m²体表面积。要点一要点二血HCG动态监测要求用药后需定期检测血HCG水平，若第4-7天未下降15%以上需追加剂量，治疗成功率与初始HCG水平呈负相关。特殊人群考量对肝功能正常、无血液系统疾病且强烈要求保留生育功能的患者更具优势，但需告知约10-30%病例可能需转为手术治疗。要点三甲氨蝶呤应用指征绝对禁忌证识别异位妊娠疑似病例：所有药物治疗前必须经阴道超声确认宫内妊娠，对超声未见孕囊但血HCG>2000IU/L者需排除宫外孕。严重系统性疾病：包括肾上腺皮质功能不全、凝血功能障碍、重度贫血（Hb<70g/L）或活动性肝病患者禁用药物流产方案。相对禁忌证处理长期糖皮质激素使用患者：需评估下丘脑-垂体-肾上腺轴功能，必要时在用药期间调整激素替代方案。哺乳期妇女：米非司酮可经乳汁分泌，建议治疗期间暂停哺乳；甲氨蝶呤用药后需停药至少1周再恢复哺乳。药物禁忌证管理手术治疗方案选择5.宫腔吸引术操作规范术前准备：患者取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道，铺无菌孔巾及腿套，双合诊复核子宫大小及位置。宫颈消毒后钳夹前唇，探针测量宫腔深度（孕6-8周8-10cm，孕9-10周10-12cm），按孕周选择吸管型号（＜7周用5-6号，7-9周用6-7号，9-10周用7-8号）及负压范围（400-600mmHg）。操作要点：吸管进入宫底后退1cm，侧孔朝向宫壁，顺时针/逆时针吸引1-2周至妊娠物清除。吸净标志包括宫壁紧涩感、宫腔缩小1.5-2cm、宫颈口出现血性泡沫。可疑残留时用小刮匙环刮宫腔1-2周，吸出物需检查绒毛完整性（绒毛与蜕膜比例1:3-4），异常者送病理或B超复查。术后管理：重点观察出血量及腹痛情况，对未检出绒毛或吸出物过少者需排除异位妊娠。术后24小时内监测生命体征，指导患者注意休息并避免盆浴，2周后复查超声评估宫腔恢复情况。激素水平指征适用于血hCG水平较高（48-72小时未翻倍）或持续上升者，提示胚胎活性强，药物保守治疗效果差。需结合超声发现输卵管妊娠部位胎囊/胎心搏动，此时手术干预可有效终止妊娠。急症出血指征腹腔内活动性出血（如输卵管破裂）需急诊手术止血，通过腹腔镜探查明确出血点并实施电凝、缝合或输卵管切除。术中需快速建立气腹，优先控制出血源再处理妊娠组织。特殊禁忌排除严重心肺功能不全、凝血功能障碍、肝硬化腹水或妊娠期患者禁用。手术需全身麻醉，术前评估患者耐受性，术中监测二氧化碳分压及血流动力学稳定性。早期诊断优势对不明位置妊娠（LMP后≤35天）具有诊断与治疗双重价值，可直观评估盆腔情况，同期处理异位妊娠或宫内妊娠残留，减少二次手术风险。01020304腹腔镜手术适应症术中并发症预防宫腔吸引术需避免暴力扩宫（按序递增半号扩张宫颈），吸引负压不超过79.8kPa。腹腔镜手术中输卵管系膜血管需双极电凝彻底止血，必要时缝合或使用止血材料。出血控制探针/吸管进入宫腔需顺应子宫轴向，防止穿孔。腹腔镜Trocar穿刺应避开腹壁血管，气腹压力维持12-15mmHg，术中实时监测肠管及输尿管走行。器官损伤防范严格无菌操作（碘酒+酒精消毒宫颈），术后预防性使用抗生素。宫腔吸引器械需达到高水平消毒，腹腔镜器械灭菌后使用，术毕充分冲洗盆腔减少感染风险。感染预防随访与预后管理6.对于不明位置妊娠（PUL）或早期流产患者，建议每48-72小时检测一次血清hCG水平，以动态评估妊娠状态。若hCG水平持续上升但超声仍无明确妊娠定位，需警惕异位妊娠可能。初始监测频率自然流产或药物流产后，hCG应呈持续下降趋势。完全流产后，hCG通常每周下降50%以上，若下降缓慢（如<50%）或平台期（持续不降），需排除妊娠物残留或滋养细胞疾病。下降趋势判断hCG降至非妊娠水平（<5IU/L）可终止监测。若hCG未如期下降或反弹，需进一步行超声检查或诊断性刮宫以排除异常妊娠。监测终点既往异位妊娠史或输卵管病变者，即使hCG降至正常，仍需加强随访，因部分异位妊娠可能发生迟发性破裂。特殊人群管理hCG监测频率与终点屏障避孕即时启用流产后可立即使用避孕套等屏障方法，避免感染的同时防止再次妊娠。激素避孕延迟启动药物流产后需确认妊娠完全排出（hCG正常、超声无残留）再启用复方口服避孕药（COC）或避孕贴剂，通常需等待首次月经恢复；宫内节育器（IUD）需在流产后子宫复旧后放置。长效避孕措施皮下埋植剂或醋酸甲羟孕酮（DMPA）注射可在流产后即刻使用，但需排除感染风险；含铜IUD可在完全流产后即时放置，兼具避孕和减少出血的双重作用。避孕重启时机早期心理评估流产后1-2周内进行标准化心理筛查（如PHQ-9、GAD-7量表），识别抑郁或焦虑高危人群，尤其关