2025SRLF专家共识声明：ICU内重症急性脑病的管理课件

2025SRLF专家共识声明：ICU内重症急性脑病的管理精准诊疗，守护生命防线目录第一章第二章第三章急性脑病定义与特征诊断术语推荐风险与影响分析目录第四章第五章第六章建议适用范围ICU入住标准管理策略概述急性脑病定义与特征1.综合征定义与病理过程急性脑病表现为意识障碍、认知功能下降或行为异常，通常由代谢紊乱、感染、中毒或结构性损伤等非原发性脑疾病引发。广泛性脑功能障碍涉及神经炎症反应、血脑屏障破坏、线粒体功能障碍及神经递质失衡等多因素相互作用，导致神经元损伤或凋亡。病理生理机制根据病因可分为代谢性、感染性、缺氧性等亚型，不同亚型的病理过程与治疗靶点存在显著差异。临床异质性谵妄的频谱表现包括注意力障碍、思维紊乱和昼夜节律失调，ICU患者中混合型谵妄最常见，需通过CAM-ICU量表鉴别。昏迷的深度评估对于无反应患者，需结合脑电图（如爆发-抑制模式）和诱发电位（SEP）判断皮层与脑干功能完整性。特殊症状群如自主神经风暴（表现为高血压、心动过速）或肌阵挛发作，可能提示特定病因（如缺氧后脑病）。临床表现与认知变化血管性病因：包括缺血性卒中（尤其后循环梗死）、颅内出血（如脑叶出血伴脑疝）或静脉窦血栓形成，需紧急CT/CTA评估。感染性病因：如病毒性脑炎（HSV-1常见）或自身免疫性脑炎（抗NMDAR抗体阳性），需脑脊液PCR和抗体检测确诊。代谢性紊乱：包括肝肾功能衰竭导致的毒素蓄积、严重电解质失衡（如低钠血症<120mmol/L），需连续监测生化指标。脓毒症相关脑病：与全身炎症反应（IL-6升高）和微循环障碍相关，早期识别可改善预后。药物毒性：如镇静药（苯二氮卓类）蓄积或抗生素（如头孢吡肟）的神经毒性，需药物浓度监测。中毒与戒断：酒精戒断可导致GABA能系统失衡，出现震颤性谵妄；阿片类药物过量需纳洛酮拮抗。原发性中枢神经系统疾病全身性疾病继发损害外源性因素常见病因与相关性诊断术语推荐2.注意障碍表现患者出现注意力不集中或维持困难，但未达到DSM-5谵妄标准的严重程度，表现为对简单指令反应迟缓或环境定向力轻度受损。存在昼夜认知状态波动，可能伴随轻度记忆缺陷或思维混乱，但缺乏典型的幻觉或妄想等精神病性症状。患者意识水平较基线有所下降，表现为反应迟钝或淡漠，但未完全丧失对环境的感知能力，需通过专业评估工具（如CAM-ICU）识别。认知功能波动部分意识改变亚综合征性谵妄标准核心诊断要素必须满足注意力障碍（难以聚焦、维持或转移注意力）和意识水平改变（对环境认知清晰度下降）两项基本特征，症状需急性发作且呈波动性。附加认知障碍至少存在一项其他认知缺陷，如记忆减退、定向障碍、语言障碍或知觉紊乱（幻觉/错觉），且不能用已存在的神经认知障碍解释。病因学关联症状需直接由生理性疾病、中毒、药物或多种因素联合导致，通过病史、体检或实验室检查可证实病因关联。病程特征症状通常在数小时至数天内迅速发展，严重程度随昼夜波动，可能伴随情绪不稳定或睡眠-觉醒周期紊乱。谵妄DSM-5定义昏迷状态评估方法格拉斯哥昏迷评分（GCS）：通过睁眼反应（1-4分）、语言反应（1-5分）和运动反应（1-6分）量化意识障碍程度，总分≤8分定义为昏迷，需结合瞳孔反射和脑干功能评估。FOUR评分系统：包含眼球运动（0-4分）、运动反应（0-4分）、脑干反射（0-4分）和呼吸模式（0-4分），适用于气管插管患者，能区分最小意识状态与昏迷。神经生理学监测：包括脑电图（EEG）评估脑电活动抑制程度，以及诱发电位检查（如SSEP）判断皮层与脑干功能完整性，辅助鉴别代谢性、结构性或癫痫性昏迷。风险与影响分析3.短期生命威胁脑干或大面积梗死可直接威胁生命中枢功能（如呼吸、循环调节），导致急性呼吸衰竭或循环崩溃，需紧急干预。关键部位损伤严重脑水肿引发颅内压急剧升高，可压迫脑干形成脑疝，表现为瞳孔散大、意识恶化，需立即降颅压治疗。颅内压升高与脑疝自主神经功能紊乱或全身炎症反应可继发心、肺、肾等器官衰竭，增加死亡风险，需综合支持治疗。多器官功能障碍脑水肿、颅内感染或癫痫持续状态等并发症需延长ICU监护，如脑水肿高峰期需5-7天严密监测。并发症管理病因复杂（如代谢性脑病）或疗效不佳（如抗癫痫药物调整）时，需反复评估并延长治疗周期。治疗响应延迟合并糖尿病、高血压等慢性病者恢复慢，需额外时间控制血糖、血压以降低继发损伤。基础疾病影响昏迷患者需通过CRS-R量表动态监测意识变化，恢复缓慢者需延长康复观察期。神经功能恢复评估住院时间延长因素认知功能障碍缺氧或炎症损伤海马体等区域可导致长期记忆减退、执行功能下降，需早期认知康复干预。运动障碍皮质或锥体束损伤遗留偏瘫、共济失调，需物理治疗预防关节挛缩和肌肉萎缩。癫痫发作风险脑结构损伤（如皮层梗死）可能形成异常放电灶，需长期抗癫痫药物管理及脑电图随访。神经系统后遗症风险建议适用范围4.目标患者群体界定急性神经功能恶化患者：包括突发意识障碍、癫痫持续状态或局灶性神经功能缺损，需紧急评估和干预的ICU收治病例。多器官功能障碍合并脑损伤者：如脓毒症、心肺复苏后、严重代谢紊乱等继发脑灌注异常或脑水肿的重症患者。高风险术后监护病例：心脏大血管手术、肝移植等术后出现谵妄、昏迷等中枢神经系统并发症的危重患者。近期使用镇静剂、毒品或接触神经毒性物质（如重金属）的病例，需结合毒理学筛查及对症解毒治疗。药物或中毒因素如代谢紊乱（严重低血糖、肝性脑病）或全身感染（脓毒症）导致的脑病，需优先治疗原发病。非神经系统原发疾病明确由脑肿瘤、脑出血或脑梗死等器质性病变引起的症状，需针对性神经外科或专科干预。结构性脑损伤排除病理状况说明1234基于3项以上RCT研究证据，如脑电图监测在非惊厥性癫痫诊断中的应用（敏感性92%，特异性88%）在缺乏高级别证据时（如自主神经功能紊乱患者的ICU收治标准），采用德尔菲法形成的专家一致性意见（共识度>80%）包括MRI-DWI序列对代谢性脑病的诊断价值（ADC值<600×10-6mm2/s提示细胞毒性水肿）将免疫调节治疗（IVIG/血浆置换）推荐等级提升至A级（新发自身免疫性脑炎患者）GRADE1+推荐治疗分层建议特殊检查推荐专家共识推荐共识级别与证据依据ICU入住标准5.昏迷患者收治标准持续昏迷且格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤8分，需紧急评估气道保护能力和颅内压监测需求。GCS评分≤8分包括但不限于急性脑卒中、脑炎、代谢性脑病或中毒性脑病等需ICU特异性治疗（如机械通气、血液净化）。病因明确需重症干预合并呼吸衰竭、循环不稳定或需神经保护性低温治疗等跨学科协作的病例。多器官功能障碍风险01PaO2/FiO2<200mmHg或PaCO2>50mmHg伴pH<7.25需立即气管插管，ARDS患者应采用肺保护性通气策略（潮气量6ml/kg）通气功能衰竭02存在误吸风险（吞咽功能评分≥3级）或咳嗽峰流量<160L/min者需建立人工气道，建议使用带声门下吸引的气管导管气道保护障碍03Cheyne-Stokes呼吸伴氧饱和度波动>15%需无创通气支持，中枢性低通气综合征（PaCO2>55mmHg）需考虑膈神经刺激治疗自主呼吸异常04吉兰-巴雷综合征患者当肺活量<15ml/kg或最大吸气压<-30cmH2O时需机械通气神经肌肉性呼吸衰竭呼吸异常与气道问题循环衰竭需维持MAP≥65mmHg，对脓毒性脑病推荐去甲肾上腺素联合血管加压素，心源性休克者应用Impella辅助肾损伤管理KDIGO3级AKI伴脑水肿时需采用低温（32-34℃）CRRT治疗，置换液钠浓度需维持在140-145mmol/L肝性脑病控制血氨>100μmol/L时除常规降氨治疗外，建议联合L-鸟氨酸-L-天冬氨酸及粪菌移植器官衰竭并发管理管理策略概述6.快速病因筛查采用头部CT联合血管造影技术，优先排除颅内出血、脑梗死及基底动脉闭塞等致命性病因，为后续精准治疗争取时间窗口。神经电生理评估通过标准脑电图（EEG）及时鉴别非惊厥性癫痫发作或持续状态，结合刺激反应性分析辅助定位病因（如代谢性脑病特征性慢波）。分层实验室检测基于临床线索分阶段开展检测，首阶段必查血糖、电解质，二阶段扩展至毒物筛查、自身抗体等特殊项目。010203初始诊断方法多模态监测技术整合神经功能监测与全身器官支持数据，实现动态病情评估与干预调整。神经功能监测：连续视频EEG监测适用于不明原因昏迷或疑似癫痫患者，可捕捉亚临床发作。经颅多普勒（TCD）辅助评估脑血管自动调节功能，预测颅内压波动风险。多模态监测技术全身器官监测：采用CRRT等血液净化技术管理代谢紊乱，同步监测肝肾功能防止继发损伤。血流动力学监测优化脑灌注压，避免低血压加重脑缺血。多模态监测技术病因靶向治疗血管性病因：对确诊大血管闭塞者，6小时内启动血管内取栓联合血压管控（如尼卡地平静脉泵入）。感染性病因：疑似脑炎时，在腰穿前经验性给予阿昔洛韦+抗生素覆盖常见病原体