深度压疮四期护理实践指南

深度压疮四期护理实践指南第一章压疮基础知识与分期概述什么是压疮?压疮是由于局部组织长期受压导致血液循环障碍，造成皮肤及深层组织缺血、缺氧，最终发生坏死和溃疡的一种严重并发症。当身体某一部位持续受压超过2小时，局部毛细血管血流受阻，组织细胞得不到充足的氧气和营养供应，就会开始发生不可逆的损伤。压疮最常发生在骨突出部位，因为这些区域的软组织较薄，受压时更容易出现血液循环障碍。常见的高危部位包括尾骶部、髋部、足跟、肩胛骨、肘部等。警示数据每年约6万人死于压疮相关并发症压疮的六大类型美国国家压疮咨询委员会(NPUAP)制定的最新分期系统为压疮的诊断和治疗提供了标准化框架。准确识别压疮分期对于制定合理的护理方案至关重要。01Ⅰ期：红斑期皮肤完整，局部出现持续性红斑，按压不褪色。可能伴有局部温度升高、硬结或疼痛。02Ⅱ期：浅表溃疡期表皮及部分真皮层缺损，呈现浅表溃疡或充满浆液的水疱，伤口床呈粉红色。03Ⅲ期：全层皮肤缺损全层皮肤缺损，可见皮下脂肪组织，但骨骼、肌腱和肌肉尚未暴露。可能存在潜行和窦道。04Ⅳ期：全层组织缺损全层组织缺损，骨骼、肌腱或肌肉直接暴露。常伴有腐肉、焦痂，高度易感染。05可疑深部组织损伤皮肤完整，局部呈紫色或栗色变色，或出现充血性水疱，提示深层组织已受损。06不可分期压疮伤口被焦痂或腐肉完全覆盖，无法判断实际深度，需清创后才能准确分期。Ⅳ期压疮的临床特征深度损伤伤口深达骨骼、肌腱或肌肉层，组织缺损广泛，可直接观察到骨质或肌腱结构。坏死组织创面常伴有大量腐肉、焦痂覆盖，可能存在潜行窦道，增加治疗难度。并发症风险极易并发骨髓炎、脓毒血症等严重感染，未经治疗的死亡率高达60%。关键警示Ⅳ期压疮是最严重的压疮类型，需要多学科团队协作治疗，包括伤口护理专家、外科医生、营养师和物理治疗师的共同参与。Ⅳ期压疮伤口特征上图展示了Ⅳ期压疮的典型表现：骨骼暴露、坏死组织覆盖、窦道形成以及焦痂附着。这些影像资料帮助医护人员准确识别严重压疮的临床特征，为制定个体化治疗方案提供依据。第二章深度压疮的发病机制与危险因素深入理解压疮形成的病理生理机制和识别高危因素，是预防和早期干预的关键。本章将解析组织损伤的多因素致病过程。压疮形成的主要机制持续压力长时间压迫导致毛细血管闭塞，局部组织缺血、缺氧，细胞代谢产物堆积，最终引起组织坏死。剪切与摩擦体位变换时产生的剪切力和摩擦力损伤血管和淋巴管，加剧组织损伤程度。潮湿刺激局部潮湿及排泄物刺激破坏皮肤屏障功能，使皮肤更易受损和感染。缺血级联反应当压力超过32mmHg(毛细血管闭合压)时，血流受阻。持续2小时以上，组织即发生不可逆损伤。深层肌肉组织比表层皮肤更易受损，因此压疮常呈"冰山"状，表面损伤小而深层损伤大。微循环障碍压力引起血管内皮损伤、血栓形成和炎症反应，进一步恶化局部微循环，形成恶性循环。即使解除压力，已受损的组织也难以完全恢复。高危人群与危险因素高龄患者70岁以上老年人皮肤弹性下降、血液循环减弱、感觉迟钝，压疮发生率显著升高。慢性疾病糖尿病、心力衰竭、肾功能衰竭等疾病影响组织修复能力和血液循环。营养不良低蛋白血症、贫血、体重过低或过高都会增加压疮风险。感觉障碍脊髓损伤、糖尿病神经病变等导致的感觉丧失使患者无法感知压力，不能自主变换体位。其他重要危险因素吸烟导致微循环障碍和组织氧合能力下降大小便失禁造成皮肤持续潮湿和化学刺激矫形器械(如石膏、支具)使用不当造成局部压力集中意识障碍、镇静或麻醉导致活动能力受限血管疾病、贫血等影响组织灌注压疮发生率与死亡率数据压疮不仅是护理质量的重要指标，更是影响患者生存和生活质量的严重问题。以下数据揭示了压疮的严重性和防治的紧迫性。2.5-8.8%医院住院患者普通住院患者的压疮发生率25-85%脊髓损伤患者该群体压疮发生率极高60%败血症死亡率压疮并发脓毒血症的死亡率4-6倍死亡风险增加老年压疮患者相比无压疮者经济负担压疮治疗费用昂贵，平均每例Ⅳ期压疮的治疗费用可达数万元，且治疗周期长达数月甚至数年。这给医疗系统和患者家庭带来沉重负担。生活质量影响压疮导致的疼痛、异味、活动受限严重影响患者的身心健康。反复感染和长期卧床进一步降低生活质量，增加抑郁和焦虑风险。第三章深度压疮的评估与诊断全面准确的评估是制定有效治疗方案的前提。本章介绍系统化的评估方法和标准化工具的应用。评估内容1伤口特征评估深度测量：使用无菌探针测量伤口最深处，记录窦道长度和方向面积计算：测量伤口长度和宽度，必要时拍照并使用软件计算面积组织状态：观察肉芽组织、腐肉、焦痂的比例和分布2感染迹象识别局部表现：红肿、热痛、渗液增多、脓性分泌物、恶臭全身症状：发热、白细胞升高、CRP增高、血培养阳性伤口进展：创面扩大、愈合停滞、新发坏死3全身状况评估营养状态：血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、体重指数代谢指标：血糖控制情况、肾功能、肝功能循环状况：血压、心功能、肢体血供、水肿情况诊断流程1详细病史采集询问卧床时间、活动能力、既往压疮史、基础疾病、用药情况、营养摄入等信息。了解压疮发现时间和进展速度。2全面体格检查系统检查所有骨突部位，记录压疮位置、数量、分期。评估患者整体状况，包括意识状态、活动能力、皮肤完整性。3伤口详细观察测量伤口尺寸、深度，观察创面颜色、组织类型、渗液性质。检查窦道、潜行范围。拍照记录便于动态对比。4实验室检查血常规、生化全项、营养指标、炎症标志物。怀疑感染时进行创面分泌物培养和药敏试验。5影像学评估必要时行X线、CT或MRI检查，评估骨质破坏情况，排除骨髓炎。6病理活检对于长期不愈合或怀疑恶变的压疮，应进行组织活检明确诊断。评估工具推荐Braden压疮风险评估量表Braden量表是国际上应用最广泛的压疮风险评估工具，包含六个维度：感知能力：对压力相关不适的反应能力潮湿程度：皮肤暴露于潮湿环境的程度活动能力：身体活动的程度移动能力：控制和改变体位的能力营养状况：日常饮食摄入模式摩擦力与剪切力：需要中度至最大程度的协助移动总分6-23分，分数越低风险越高。≤18分为压疮高危，需采取积极预防措施。评估频率建议入院时：所有患者均应进行评估住院期间：每日或病情变化时重新评估已有压疮：每周详细记录伤口变化伤口照片记录与动态监测使用标准化摄影方法定期记录伤口状态，建立电子档案。照片应包含标尺，保持相同角度和光线条件。每周或治疗方案调整时拍照对比，客观评价治疗效果。第四章深度压疮护理难点与挑战Ⅳ期压疮的治疗是一个复杂而漫长的过程，面临多重挑战。认识这些难点有助于制定更全面的护理策略。Ⅳ期压疮护理难点伤口复杂性伤口深大，组织缺损广泛，愈合周期长达数月。深部组织和骨骼暴露增加治疗难度，需要外科清创或植皮手术配合。高感染风险开放性创面极易感染，细菌可直接侵入骨骼引起骨髓炎。脓毒血症风险高，一旦发生可危及生命。潜行窦道创面下方形成的潜行空腔难以清理，容易积聚坏死组织和脓液，成为细菌滋生的温床。基础疾病影响患者多合并多种慢性病，营养不良、免疫力低下，对治疗的耐受性差，影响创面愈合。疼痛管理困难深度压疮常伴随剧烈疼痛，尤其在换药和清创时。疼痛影响患者配合度和生活质量，需要系统的疼痛评估和多模式镇痛方案。心理负担沉重长期治疗、反复感染、伤口异味使患者产生焦虑、抑郁、自卑等负面情绪。心理问题反过来影响免疫功能和康复进程。感染控制的关键早期识别密切监测体温、白细胞、CRP等指标，观察创面渗液性质和气味变化病原检测及时进行创面分泌物培养，明确致病菌种类和药物敏感性合理用药根据药敏结果选择敏感抗生素，足疗程足剂量治疗局部处理彻底清创去除坏死组织，使用含银敷料或碘制剂局部抗菌效果评估动态评估感染控制效果，必要时调整治疗方案败血症警示信号高热或体温不升、寒战、心率加快(>90次/分)、呼吸急促(>20次/分)、白细胞明显升高或降低、意识改变——出现这些症状应立即报告医生，紧急处理。第五章深度压疮护理实践指南基于循证医学证据的系统化护理方案，涵盖压力管理、伤口护理、营养支持等多个方面，为临床实践提供具体指导。压力解除与体位管理压力管理是压疮治疗的基础和核心。完全解除压疮部位的压力是促进愈合的先决条件。压力分散设备充气床垫：自动充放气循环，持续改变受力点，适合长期卧床患者泡沫床垫：记忆泡沫材质，均匀分散压力,经济实用凝胶垫：局部使用,保护特定部位如足跟、肘部禁忌使用：环形气圈会集中压力,加重损伤体位变换原则卧位患者：每2小时翻身一次,30度侧卧位优于90度侧卧坐位患者：每小时调整体位或进行压力释放动作翻身技巧：避免拖拉,减少摩擦力和剪切力压疮部位：绝对避免受压,使用软垫悬空保护特殊体位支持枕头定位：在背部、腿间放置枕头维持侧卧位足部保护：使用足跟保护垫或悬吊装置床头抬高：不超过30度,减少骶尾部压力和剪切力协助翻身：利用翻身辅助工具,减轻护理人员负担翻身记录表的应用建立规范的翻身记录制度,记录每次翻身时间、体位和皮肤状况。确保护理措施的连续性和可追溯性。家属参与护理时应接受培训并严格执行。活动与康复在条件允许的情况下,鼓励患者进行主动或被动的肢体活动。适度的活动可以改善血液循环,促进组织修复。物理治疗师的早期介入有助于制定个体化的康复计划。伤口处理与敷料选择清创处理手术清创：用于大面积坏死组织,快速清除焦痂和腐肉机械清创：使用湿敷料或水流冲洗自溶清创：使用水凝胶保持湿润环境生物清创：使用医用蛆虫(部分地区可用)泡沫敷料高吸收性,适合渗液较多的伤口。提供湿性愈合环境,保护周围皮肤。缓冲外力,减少二次损伤。含银敷料广谱抗菌作用,预防和控制感染。银离子持续释放,长效抗菌。适合有感染风险或已感染的伤口。水胶体敷料适合渗液少的浅表伤口。形成凝胶促进自溶清创。半透明便于观察。皮肤脆弱者慎用。敷料更换原则根据渗液量决定更换频率:渗液多每日更换,渗液少2-3天更换。更换时轻柔操作,避免损伤新生组织。观察伤口颜色、气味、渗液性质,及时调整敷料类型。重要提示：生物敷料(如人工皮、生长因子)价格昂贵且循证证据尚不充分,使用前应充分评估收益与成本。营养支持与全身护理营养评估与干预压疮愈合需要充足的营养支持。蛋白质是组织修复的基础,每日蛋白质摄入应达1.25-1.5g/kg体重。维生素C参与胶原蛋白合成,锌促进细胞增殖,维生素A促进上皮化。必要时使用营养补充剂或肠内、肠外营养支持。高蛋白饮食优质蛋白来源:瘦肉、鱼类、蛋类、奶制品、豆类。每餐保证有蛋白质食物,分散摄入更利于吸收。充足水分每日液体摄入30ml/kg体重,维持皮肤水合状态。肾功能正常者不限水,心衰患者需遵医嘱。维生素与微量元素新鲜蔬果提供维生素C,动物肝脏富含维生素A和锌。必要时口服复合维生素。血糖控制糖尿病患者需严格控制血糖,目标空腹<7.0mmol/L,餐后2小时<10.0mmol/L。高血糖抑制免疫功能,延缓愈合。全身状况管理改善血液循环治疗贫血,纠正低蛋白血症。戒烟,避免血管收缩。控制血压,保证组织灌注。适度活动促进静脉回流。心理支持耐心倾听患者诉求,提供情感支持。解释治疗方案,建立信心。必要时请心理医生会诊。家属的陪伴和鼓励至关重要。并发症预防预防肺炎:翻身拍背,雾化吸入。预防泌尿系感染:多饮水,会阴护理。预防深静脉血栓:下肢活动,使用弹力袜。疼痛管理有效的疼痛管理不仅能提高患者舒适度和配合度,还能促进伤口愈合。疼痛会激活应激反应,影响免疫功能和组织修复。1疼痛评估使用数字评分法(0-10分)或面部表情量表定期评估疼痛程度。记录疼痛性质、部位、持续时间、加重或缓解因素。特别关注换药、清创时的疼痛。2药物镇痛轻度疼痛使用非甾体抗炎药(布洛芬、对乙酰氨基酚)。中重度疼痛可使用弱阿片类药物(曲马多)。严重疼痛遵医嘱使用强阿片类药物。3局部镇痛换药前30分钟使用局部麻醉药膏(利多卡因)。某些敷料含镇痛成分(如布洛芬泡沫敷料)。冷敷可暂时缓解疼痛(避免直接冰敷创面)。4非药物方法音乐疗法、放松训练、分散注意力技术。轻柔操作,避免不必要的伤口刺激。温和的环境和充足的休息。操作前预防性镇痛对于疼痛敏感的患者,换药或清创前30-60分钟预防性给予镇痛药物,可显著减轻操作时的疼痛体验,提高患者依从性。感染管理微生物检查怀疑感染时及时采集创面分泌物进行细菌培养和药敏试验。取样前避免使用抗生素,以免影响结果。深部组织感染可能需要穿刺或活检。抗生素应用根据药敏结果选择敏感抗生素。全身感染需静脉给药,足疗程治疗(通常2-4周)。局部感染可配合局部抗菌药物。避免滥用抗生素导致耐药。局部抗菌处理碘伏、聚维酮碘用于创面清洁消毒。含银敷料持续释放银离子抗菌。医用蜂蜜具有天然抗菌和促愈合作用。避免使用刺激性强的消毒剂(如双氧水、酒精)。感染监测每日观察体温、伤口局部表现、渗液性质。定期复查血常规、CRP、血沉等炎症指标。警惕全身感染征象,及时干预。生物膜的处理慢性伤口表面常形成细菌生物膜,阻碍抗生素渗透和伤口愈合。机械清创是破坏生物膜最有效的方法。定期彻底清创,配合抗生物膜敷料,可提高治疗效果。隔离与无菌技术多重耐药菌感染患者需接触隔离。换药严格执行无菌操作,一人一用一消毒。医护人员手卫生是预防交叉感染的关键。第六章手术治疗与康复护理当保守治疗效果不佳时,手术治疗成为必要选择。本章介绍手术适应症、围手术期护理及康复管理。手术适应症大面积组织坏死坏死组织广泛,保守清创难以彻底清除,需要手术扩创。骨质破坏或骨髓炎需要手术清除感染病灶。反复感染难以控制保守治疗后感染持续存在或反复发作。脓毒血症风险高,需紧急手术引流和清创。伤口长期不愈合经规范保守治疗3-6个月仍无明显愈合迹象。伤口过大,无法自行愈合,需植皮或皮瓣修复。皮瓣转移修复对于组织缺损较大的压疮,可采用局部皮瓣、肌皮瓣或游离皮瓣转移覆盖创面,促进伤口闭合。手术方式选择清创术：切除坏死和感染组织,刮除坏死骨质。可能需要分期多次手术。直接缝合：小面积缺损,组织条件好时可直接缝合。植皮术：用于浅表缺损,取自体皮片覆盖创面。皮瓣转移：大面积深度缺损首选,提供良好血供和组织充填。手术护理要点1术前准备全身评估：完善术前检查,评估手术风险,优化全身状况营养支持：纠正贫血和低蛋白血症,改善营养状态感染控制：术前控制活动性感染,预防性使用抗生素心理准备：向患者及家属说明手术必要性、过程和预期效果2术中配合体位管理：手术体位应便于操作,同时保护其他受压部位生命体征监测：密切监测血压、心率、血氧饱和度输血准备：大面积清创可能出血较多,备血备用3术后护理创面保护：保持敷料清洁干燥,按时换药压力管理：避免手术部位受压,合理使用减压设备引流管护理：保持引流通畅,观察引流液性质和量并发症监测：警惕出血、感染、皮瓣坏死等并发症4康复锻炼早期活动：在不影响伤口愈合的前提下,尽早开始肢体活动物理治疗：关节被动活动,防止僵硬和肌肉萎缩逐步负重：下肢手术者遵医嘱逐步恢复负重和行走康复与预防复发压疮的治疗不仅是伤口愈合,更重要的是预防复发。大多数压疮患者存在复发的危险因素,因此康复期的管理和长期预防措施至关重要。持续压力管理继续使用减压设备,保持定时翻身习惯。瘢痕组织耐压性差,需特别保护。营养与皮肤护理维持良好营养状态,保证蛋白质和维生素摄入。保持皮肤清洁干燥,及时处理大小便失禁。功能锻炼在物理治疗师指导下进行肌力和关节活动训练。提高自理能力和活动能力,减少卧床时间。定期随访定期复诊评估皮肤状况。出现皮肤发红、破损等早期征象立即处理。家属及护理人员教育培训培训内容压疮形成原因和预防重要性正确的翻身技巧和体位摆放减压设备的使用方法皮肤检查和早期发现异常营养支持和饮食指导简单的伤口护理技术支持系统建立家庭-社区-医院的三级护理网络。社区护士定期家访指导。远程医疗咨询解决护理问题。压疮患者互助小组提供经验分享和心理支持。长期照护建议：压疮愈合后瘢痕组织的耐压性仅为正常皮肤的80%,该部位再次发生压疮的风险显著增高。因此,即使伤口完全愈合,也应继续采取预防措施至少3-6个月。第七章案例分享与护理创新通过真实案例分析和创新技术介绍,为临床实践提供参考和启发。真实案例解析案例背景患者李某,男性,78岁,因脑梗死后遗症长期卧床。入院时骶尾部发现一Ⅳ期压疮,创面约10cm×8cm,深达骨质,伴大量坏死组织和脓性分泌物,恶臭明显。初期评估与处理多学科会诊评估伤口状况、全身营养和基础疾病。血清白蛋白仅28g/L,中度营养不良。启动营养支持计划,每日高蛋白饮食配合蛋白粉补充。清创与感染控制分期进行外科清创,逐步清除坏死组织和感染病灶。创面培养示金黄色葡萄球菌生长,根据药敏使用敏感抗生素。使用含银藻酸盐敷料控制局部感染。湿性愈合环