【外科学9版】第37章结直肠与肛管疾病

作者:汪建平单位:中山大学附属第六医院第三十七章

结、直肠与肛管疾病第一节解剖生理概要第二节结、直肠及肛管检查方法第三节乙状结肠扭转第四节溃疡性结肠炎的外科治疗第五节肠息肉及肠息肉病第六节结肠癌第七节直肠癌第八节直肠肛管先天性疾病第九节肛裂第十节直肠肛管周围脓肿第十一节肛瘘第十二节痔第十三节直肠脱垂第十四节便秘的外科治疗解剖生理概要第一节重点难点熟悉了解掌握1.结肠的辨认方法2.齿状线上下结构的不同3.直肠的毗邻关系结直肠血管及淋巴回流直肠肛管环的组成外科学（第9版）一、结、直肠与肛管解剖成人结肠全长平均约150cm（120～200cm）。包括升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠，下接直肠，结肠有三个解剖标志：即结肠袋、肠脂垂和结肠带（一）结肠结肠解剖标志升结肠腹膜间位器官后有右肾下级，内侧有腰大肌和十二指肠降部横结肠腹膜内位器官横结肠及其系膜将腹腔分为结肠上和结肠下降结肠腹膜间位器官乙状结肠腹膜内位器官易扭转长约40cm分为固定段和活动段阑尾腹膜内位器官盲肠腹膜内位器官易扭转回盲瓣，调节食糜进入盲肠速度，防止返流外科学（第9版）（一）结肠一、结、直肠与肛管解剖外科学（第9版）（一）结肠一、结、直肠与肛管解剖结肠组织学结构外科学（第9版）（二）直肠一、结、直肠与肛管解剖长约12～15cm以腹膜反折为界分为上段直肠和下段直肠外科临床工作中亦有将直肠分为上、中、下段（齿状线上15cm、10cm、5cm）解剖标志：直肠瓣、肛柱、肛瓣、肛窦、肛乳头、齿状线直肠解剖结构外科学（第9版）（二）直肠一、结、直肠与肛管解剖侧面观直肠的位置前有膀胱、前列腺或子宫和阴道

后有骶骨

两侧有支配性功能和排尿的神经及重要血管比邻关系直肠的位置外科学（第9版）（二）直肠一、结、直肠与肛管解剖直肠系膜是指在中下段直肠的后方和两侧包裹着直肠的、行成半圈1.5～2.0cm厚的结缔组织，内含动脉、静脉、淋巴组织及大量脂肪组织，上自第3骶椎前方，下达盆膈直肠系膜外科学（第9版）（二）直肠一、结、直肠与肛管解剖全直肠系膜切除术（TotalMesorectalExcision，TME）

为当前直肠癌根治术金标准外科学（第9版）（二）直肠一、结、直肠与肛管解剖直肠切除外科学（第9版）（二）直肠一、结、直肠与肛管解剖肛垫位于直肠末端，在齿状线上1.5cm宽的环形海绵状组织带，是诱发排便的感觉中心。现在认为，肛垫松弛下移是痔形成的基础外科学（第9版）（三）肛管一、结、直肠与肛管解剖外科学肛管解剖学肛管解剖学肛管1.5～2cm外科学肛管3～4cm肛管外科学（第9版）（三）肛管一、结、直肠与肛管解剖齿状线是直肠与肛管的交界线齿状线上、下的血管、神经及淋巴来源都不同，是重要的解剖学标志齿状线外科学（第9版）（三）肛管一、结、直肠与肛管解剖齿状线的临床意义

齿线以上

黏膜

直肠上动脉

直肠上静脉丛

内痔

淋巴引流向上

至腹主动脉周围或髂内淋巴结植物神经支配

齿线以下

皮肤

直肠下动脉

直肠下静脉丛

外痔

淋巴引流向下

至腹股沟及

髂外淋巴结阴部内神经支配外科学（第9版）（四）直肠肛管肌一、结、直肠与肛管解剖随意肌：肛门外括约肌

肛提肌不随意肌：肛门内括约肌中间肌层：联合纵肌肛管直肠环：有重要括约功能

切断可致肛门失禁肛直肠环肛管外括约肌深部肛管内括约肌耻骨直肠肌直肠纵肌肛管外括约肌肌环上环-外括约肌深部，向上中环-外括约肌浅部，向后下环-外括约肌皮下部，向前外科学（第9版）（五）直肠肛管周围间隙一、结、直肠与肛管解剖肛提肌上骨盆直肠间隙直肠后间隙肛提肌下坐骨肛管间隙（亦称坐骨直肠间隙）肛门周围间隙肛管直肠周围间隙（盆腔冠状面）外科学（第9版）（六）结肠的血管、淋巴管和神经一、结、直肠与肛管解剖结肠的动脉外科学（第九版）（六）结肠的血管、淋巴管和神经一、结、直肠与肛管解剖结肠的静脉外科学（第9版）（六）结肠的血管、淋巴管和神经一、结、直肠与肛管解剖结肠的淋巴外科学（第9版）（七）直肠的血管、淋巴管和神经一、结、直肠与肛管解剖直肠的动脉外科学（第9版）（七）直肠的血管、淋巴管和神经一、结、直肠与肛管解剖直肠上静脉丛

经门静脉回流，位于齿状线上直肠下静脉丛

经髂静脉回流，位于齿状线下直肠的静脉外科学（第9版）（七）直肠的血管、淋巴管和神经一、结、直肠与肛管解剖上组下组向上肠系膜下动脉旁淋巴结两侧直肠下动脉旁淋巴结→盆腔侧壁的髂内淋巴结向下髂内淋巴结腹股沟淋巴结→髂外淋巴结→髂内淋巴结以齿线为界，分为上下两组齿线肛管直肠淋巴引流外科学（第9版）二、结、直肠肛管的生理功能右半结肠吸收为主，水分、无机盐、气体、少量糖

粪便呈液体、半液体左半结肠储存为主粪便呈半固体、固体状肛管直肠控制排便;直肠下端（肛管以上3cm以内直肠）是排便反射的重要部位结直肠粘膜、肛腺分泌黏液结、直肠及肛管检查方法第二节重点难点熟悉了解掌握直肠指检步骤及注意事项常见检查体位常见辅助检查方法外科学（第9版）一、常见检查体位左侧卧位临床最常用肛门检查的时钟定位法外科学（第9版）二、肛门视诊观察肛门处有无红肿、血、脓、粪便、黏液、瘘口、外痔、疣状物、溃疡、肿块及脱垂等肛门视诊外科学（第9版）二、肛门视诊混合痔肛裂直肠脱垂外科学（第9版）三、直肠指检是简单而重要的临床检查方法，对及早发现肛管、直肠癌意义重大。距统计约70%的直肠癌可以在直肠指诊时被发现，而85%的直肠癌延误诊断病例是由于未作直肠指诊

直肠指检外科学（第9版）三、直肠指检①右手戴手套涂以润滑液，首先进行肛门周围指诊，肛管有无肿块、压痛，皮肤有无疣状物等②测试肛管括约肌的松紧度，在肛管后方可触到肛管直肠环③检查肛管直肠壁有无触痛、波动感、肿块及狭窄，触及肿块时要确定大小、形状、位置、硬度及能否推动外科学（第9版）三、直肠指检④直肠前壁距肛缘4~5cm，男性可扪及直肠壁外的前列腺，女性可扪及子宫颈，不要误诊为病理性肿块⑤根据检查的具体要求，必要时作双合诊检查⑥抽出手指后，观察指套有无血迹或黏液⑦若有血迹而未触及病变，应行乙状结肠镜检查外科学（第9版）四、内镜检查1.肛门镜检查常用肛门镜外科学（第9版）四、内镜检查2.乙状结肠镜检查

3.纤维结肠镜检查内镜下息肉切除外科学（第9版）五、影像学检查X线检查MRICT直肠腔内超声外科学（第9版）六、结直肠肛管功能检查直肠肛管压力测定直肠感觉试验模拟排便试验盆底肌电图排粪造影结肠运输试验乙状结肠扭转第三节重点难点熟悉了解掌握乙状结肠扭转典型影像征象乙状结肠扭转临床表现乙状结肠扭转发生机制及流行病特征外科学（第9版）乙状结肠是结肠扭转最常见的发生部位，约占65%～80%，多见于男性老年人，常有便秘习惯，或既往有多次腹痛发作经排便、排气后缓解的病史。典型钡灌肠X线表现为尖端“鸟嘴”形乙状结肠扭转结肠包括盲肠、升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠，结肠有三个解剖标志：即结肠袋、肠脂垂和结肠带齿状线为直肠与肛管分界线，上下胚胎来源不同，血管、神经及淋巴来源不同直肠前有膀胱、前列腺或子宫和阴道，后有骶骨，两侧有支配性功能和排尿的神经及重要血管肛管直肠环，有重要括约功能，切断可致肛门失禁根据检查目的选择不同的体位直肠指诊是简单而重要的临床检查方法，对及早发现肛管、直肠癌意义重大直肠指诊应描述正常与非正常结构内镜检查是诊断结直肠疾病的常用方法其它检查方法还包括X线、CT、MR、腔内超声及功能检查乙状结肠是结肠扭转最常见的发生部位，多见于男性老年人典型钡灌肠X线表现为尖端“鸟嘴”形作者：

汪建平单位：

中山大学附属第六医院第三十七章

结直肠与肛管疾病溃疡性结肠炎的外科治疗第四节重点难点熟悉了解掌握溃疡性结肠炎的外科治疗适应症溃疡性结肠炎的常见手术方式溃疡性结肠炎的发病机制及临床表现外科学（第9版）一、概述溃疡性结肠炎（ulcerativecolitis，UC）是发生在结、直肠黏膜层的一种弥漫性的炎症性病变与克罗恩病统称为炎性肠病（inflammatoryboweldisease，IBD）直肠和乙状结肠最常见病变局限于黏膜层及黏膜下层，主要表现为血性腹泻、脓血便等外科学（第9版）二、外科适应症溃疡性结肠炎的外科指征：中毒性巨结肠、穿孔、出血、难以忍受的结肠外症状（坏疽性脓皮病、结节性红斑、肝功能损害、眼并发症和关节炎）及癌变

另外，因结、直肠切除是治愈性的治疗，当病人出现顽固性的症状而内科治疗无效时也可考虑手术治疗外科学（第9版）三、手术方式1.全结、直肠切除及回肠造口术早在20世纪30年代便已采用

彻底切除了病变可能复发的部位

解除了癌变的危险

治疗溃疡性结肠炎手术的金标准

外科学（第9版）三、手术方式2.结肠切除、回直肠吻合术在20世纪60年代采用保留直肠、肛管功能，避免回肠造口没有彻底切除疾病复发的部位存在复发和癌变的危险外科学（第9版）三、手术方式3.结直肠切除、回肠储袋肛管吻合术1947年，Ravitch和Sabiston推荐了经腹结肠切除、直肠上中段切除、直肠下段黏膜剥除，回肠经直肠肌鞘拖出与肛管吻合术切除了所有患病的黏膜，保留了膀胱和生殖器的副交感神经，避免永久性回肠造口，保留肛管括约肌肠息肉及肠息肉病第五节重点难点熟悉了解掌握肠息肉及肠息肉病的定义息肉病理类型常见的肠息肉病外科学（第9版）一、概述肠息肉（intestinalpolyps）及肠息肉病（intestinalpolyposis）是一类从黏膜表面突出到肠腔内的隆起状病变的临床诊断。息肉数目大于100枚则称为肠息肉病

分类：——腺瘤性息肉：包括管状、绒毛状及管状绒毛状腺瘤——炎性息肉：黏膜炎性增生或血吸虫卵性及良性淋巴样息肉——错构瘤性息肉：幼年性息肉及色素沉着息肉综合征（Peutz-Jegherssyndrome）——其他：化生性息肉及黏膜肥大赘生物外科学（第9版）二、肠息肉肠息肉可发生在肠道的任何部位。单个或多发，大小可自直径数毫米到数厘米，多数无临床症状治疗：内镜下切除或手术肠息肉外科学（第9版）三、肠息肉病在肠道广泛出现数目多于100颗的息肉，并具有其特殊临床表现，称为息肉病。常见的有：1.色素沉着息肉综合征（Peutz-Jeghers

syndrome）：青少年多见，常有家族史，可癌变，多发性息肉可出现在全消化道，以小肠最多见，占64%。在口唇及其周围口腔黏膜、手掌、足趾或手指上有色素沉着，呈黑斑，也可为棕黄色斑2.家族性肠息肉病（familialintestinalpolyposis）

又称家族性腺瘤性息肉病（familialadenomatouspolyposis,FAP），与遗传因素有关，由5号染色体长臂上的APC基因突变致病。其特点为婴幼儿并无息肉，常开始出现于青年时期，癌变的倾向性很大。极少累及小肠外科学（第9版）三、肠息肉病3.肠息肉病合并多发性骨髓瘤和多发性软组织瘤（Gardnersyndrome）也和遗传因素有关，多在30～40岁出现，癌变倾向明显。治疗原则与家族性息肉病相同外科学（第9版）四、直肠息肉临床表现小息肉很少引起症状，息肉增大后最常见的症状为便血，多发生在排便后，为鲜红色血液，不与粪便相混诊断直肠指检和直肠、乙状结肠镜或纤维结肠镜检查

外科学（第9版）四、直肠息肉治疗1.电灼切除：内镜下带蒂息肉2.经肛门切除3.经肛门内镜下显微切除手术4.开腹手术：适用于内镜下难以彻底切除、位置较高的癌变息肉，或直径大于2cm的广基息肉5.其他：炎性息肉以治疗原发肠病为主；增生性息肉，症状不明显，不需特殊治疗

溃疡性结肠炎是发生在是发生在结、直肠黏膜层的一种弥漫性的炎症性病变溃疡性结肠炎的外科指征：中毒性巨结肠、穿孔、出血、难以忍受的结肠外症状（坏疽性脓皮病、结节性红斑、肝功能损害、眼并发症和关节炎）、癌变及长期内科治疗无效时常见手术方式有结直肠切除+回肠造口、结肠切除+回直肠吻合、结直肠切除+回肠储袋肛管吻合肠息肉（polyps）及肠息肉病（polyposis）是一类从黏膜表面突出到肠腔内的隆起状病变的临床诊断。息肉数目大于100枚则称为肠息肉病肠息肉首选内镜下切除或手术治疗常见的肠息肉病有P-J综合征、FAP及Gardner综合征作者：

汪建平单位：

中山大学附属第六医院第三十七章

结直肠与肛管疾病结肠癌第六节重点难点熟悉了解掌握结肠癌的临床表现、诊断和治疗结肠癌的早期筛查结肠癌的病因与病理1.结肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤2.我国以41～65岁发病率高。近20年来尤其在大城市，发病率明显上升外科学（第9版）一、概述3.是所有恶性肿瘤中治疗效果最好的疾病之一1.饮食因素：高脂肪、高蛋白、低纤维饮食（一）外在因素2.环境因素：肠道细菌：厌氧菌↑导致肠道脱氧胆酸↑外科学（第9版）二、病因3.化学致癌物质：亚硝酸盐、吸烟1.癌前病变：腺瘤、血吸虫、慢性溃疡性结肠炎（二）内在因素2.家族遗传：家族性腺瘤性息肉病、林奇综合征（Lynchsyndrome）3.基因突变：APC、TP53、KRAS、BRAF外科学（第9版）三、结直肠癌变过程模式腺瘤-腺癌演进序列示意图正常→增生→早期→中期→晚期→癌→浸润上皮微腺瘤腺瘤腺瘤腺瘤转移APC?-cateninK-rasDCCP53nm23APC甲基化异常DCCMMR乙结肠＞盲肠＞升结肠＞肝曲＞降结肠＞横结肠＞脾曲结肠癌好发部位外科学（第9版）四、病变部位1.隆起型肿瘤向腔内生长，表面质脆，易坏死，出血，继发感染；右半结肠多见2.浸润型肿瘤沿肠壁浸润性生长，造成肠腔狭窄；左半结肠常见外科学（第9版）五、病理分型3.溃疡型溃疡呈碟形，边缘隆起，病变向肠壁深层浸润性生长；多见于直肠（一）大体分型外科学（第9版）肿块型浸润型溃疡型五、病理分型（一）大体分型外科学（第9版）五、病理分型管状腺癌乳头状腺癌黏液腺癌未分化癌腺鳞癌鳞状细胞癌（二）组织学分型腺瘤癌变高分化腺癌中分化腺癌低分化腺癌黏液腺癌印戒细胞癌I级2/3以上癌细胞分化良好，高分化低恶性II级1/2～2/3癌细胞分化良好，中等分化，一般恶性外科学（第9版）五、病理分型III级癌细胞分化良好者不足1/4，低分化，高恶性（二）组织学分型：Broders分级IV级未分化癌，高恶性外科学（第9版）六、结直肠癌TNM分期（AJCC第七版）T分期原发肿瘤N分期区域淋巴结M分期远处转移T0

无原发肿瘤证据N0

无区域淋巴结转移M0

无远处转移Tis

原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层N1a

有1枚区域淋巴结转移M1a

远处转移局限于单个器官或部位（如肝，肺，卵巢，

非区域淋巴结）

T1

肿瘤侵犯黏膜下层N1b

有2~3枚区域淋巴结转移M1b

远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移T2

肿瘤侵犯固有肌层N1c

浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植（tumordeposit），无区域淋巴结转移T3

肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，

或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织N2a4~6枚区域淋巴结转移T4a

肿瘤穿透腹膜脏层N2b7枚及更多区域淋巴结转移T4b

肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构外科学（第9版）六、结直肠癌TNM分期（AJCC第七版）IV：远处转移III：区域淋巴结/癌结节0：黏膜肌层以内II：突破固有肌层I：固有肌层以内（1）结肠肿瘤生长较慢，早期症状缺乏特异性；后期症状视其病变的部位、类型及其范围，以及有无并发症而异（2）排便习惯及粪便性状改变（黏液血便）（3）腹痛（4）腹部包块（5）全身症状：贫血、消瘦、乏力、低热等外科学（第9版）七、临床表现1.肿瘤特点（1）肠腔大、壁薄（2）内容物多呈液状（3）肿瘤易坏死、糜烂、出血及感染（一）右半结肠癌临床表现2.常见症状（1）右腹痛（2）右腹部肿块（3）贫血、乏力、疲劳、（4）食欲减退、消瘦、发热（5）排便习惯改变外科学（第9版）七、临床表现结肠癌标本1.肿瘤特点（1）肠腔细（2）内容物多呈固体（3）肿瘤浸润型多见，易引起肠腔狭窄梗阻，症状出现较早（二）左半结肠癌临床表现2.常见症状（1）排便习惯改变：腹泻、便秘（2）便血（3）肠梗阻症状外科学（第9版）七、临床表现结肠癌标本1.肠梗阻：某些病例的首发表现（三）结肠癌并发症临床表现2.肠穿孔：最严重的并发症之一外科学（第9版）七、临床表现3.下消化道出血4.内瘘表现：结肠胃瘘，直肠阴道瘘，结直肠膀胱瘘等凡40岁以上有以下任一表现者应列为高危人群：（1）Ⅰ级亲属有结直肠癌史者（2）有癌症史或肠道腺瘤或息肉史（3）大便隐血试验阳性者（4）以下五种表现具二项以上者：黏液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史外科学（第9版）八、结肠癌诊断1.内镜肠镜检查：最直观的方法，镜下病理活检（一）检查方法外科学（第9版）八、结肠癌诊断肠镜检查2.气钡双重对比造影（一）检查方法外科学（第9版）八、结肠癌诊断气钡双重对比造影3.CT检查（一）检查方法外科学（第9版）八、结肠癌诊断结肠癌CT检查溃疡型结肠炎溃疡性结肠炎亦有黏液血便、消瘦乏力、贫血等表现，对于有10年以上的溃疡性结肠炎病史病人，应高度警惕癌变的可能，因此，须通过内窥镜的检查才能鉴别（二）鉴别诊断外科学（第9版）八、结肠癌诊断内镜检查1.手术是最主要和有效的治疗方法2.对肿瘤浸润至肠壁外，有区域淋巴结转移和（或）远处转移的癌肿，予以综合治疗3.早期发现、早期诊断、早期治疗4.加强辅助治疗（一）治疗原则外科学（第9版）九、治疗1.结直肠癌根治性手术

2.姑息性手术

3.放射治疗

4.化学药物治疗

5.免疫制剂治疗

6.生物治疗

7.中医药治疗

（二）治疗方式外科学（第9版）九、治疗1.右半结肠切除术

2.横结肠切除术

3.左半结肠切除术

4.乙状结肠切除术

5.全结肠切除术

（三）结肠癌手术方式外科学（第9版）九、治疗1.右半结肠切除术

（1）适用于盲肠、升结肠和结肠肝曲癌肿（2）切除范围：大网膜、末端回肠15cm、盲肠、升结肠、肝曲和右侧横结肠及其相关区域的系膜血管和淋巴结（三）结肠癌手术方式外科学（第9版）九、治疗右半结肠切除术1.右半结肠切除术

（三）结肠癌手术方式外科学（第9版）九、治疗右半结肠切除示意图2.横结肠切除术

（1）适用于横结肠中部的癌肿（2）切除范围：全部大网膜、横结肠包括肝曲和脾曲及其系膜血管和淋巴结（三）结肠癌手术方式外科学（第9版）九、治疗横结肠切除术3.左半结肠切除术

（1）适用于结肠脾曲和降结肠（2）切除范围：全部大网膜、横结肠左半、脾曲、降结肠相关系膜血管和淋巴结（乙状结肠是否切除，要根据肿瘤的位置高低决定）（三）结肠癌手术方式外科学（第9版）九、治疗左半结肠切除术3.左半结肠切除术

（三）结肠癌手术方式外科学（第9版）九、治疗左半结肠切除示意图4.乙状结肠切除术

（1）适用于乙状结肠癌（2）切除范围：乙状结肠及其系膜和淋巴结，有时包括直肠上端（三）结肠癌手术方式外科学（第9版）九、治疗乙状结肠切除示意图5.全结肠切除术

（1）适用于家族性腺瘤性息肉病、溃疡性结肠炎恶变、多原发结肠癌（2）切除范围：全部结肠及直肠、肛管（三）结肠癌手术方式外科学（第9版）九、治疗1.右侧结肠癌伴急性梗阻（1）行右侧结肠切除、一期吻合术（2）无法切除者，行捷径手术2.左侧结肠癌伴急性梗阻尽量一期切除肿瘤，手术包括：（1）结肠次全切，行回肠乙结肠或回肠直肠吻合（2）左半结肠切除，一期吻合近端造口、二期造口关闭（3）左半结肠切除，近远端造口或近端造口、远端关闭，二期吻合（4）无法切除者，行捷径手术或横结肠造口术（四）梗阻性结肠癌的手术处理原则外科学（第9版）九、治疗参见直肠癌综合治疗（五）综合治疗外科学（第9版）九、治疗结肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤，近20年来尤其在大城市，发病率明显上升结肠癌的发生发展存在腺瘤-腺癌的演进序列右半结肠癌以腹痛、腹部肿块以及贫血、消瘦和乏力等全身症状为主；左半结肠癌以便血、肠梗阻、腹泻、便秘等症状为主肠镜和CT等检查方法可辅助诊断结肠癌结肠切除术是结肠癌主要的治疗方式作者：

汪建平单位：

中山大学附属第六医院第三十七章

结直肠与肛管疾病直肠癌第七节重点难点熟悉了解掌握直肠癌的临床表现、诊断、手术治疗直肠癌综合治疗直肠癌的流行病学和病因1.直肠癌比结肠癌发病率高，约占60%（美国28%）中国直肠癌流行病学特征2.低位直肠癌占直肠癌的比例高，约60%～70%一、结直肠癌流行病学3.城市高于农村1.肿块型：向肠腔壁内生长，分化程度较高，转移较少，预后较好（一）大体分型2.溃疡型：向深层生长浸润，分化程度较低，转移较多，预后较差二、病理分型3.浸润型：沿肠壁浸润，分化程度低，转移多，预后差肿块型浸润型溃疡型1.高分化腺癌

（二）组织学分型2.中分化腺癌

二、病理分型3.低分化腺癌

组织学上，根据与正常肠道腺管结构的相似程度，结直肠癌可分为高分化、中分化、低分化和未分化腺癌，分化程度越低，预后越差4.未分化腺癌

5.黏液腺癌黏液腺癌是一种特殊类型的腺癌，如细胞核被细胞内的黏液推挤至一侧，形态像一枚戒指，称之为印戒细胞。如果印戒细胞超过50%，则为印戒细胞癌，预后更差6.印戒细胞癌高分化腺癌低分化腺癌中分化腺癌未分化腺癌印戒细胞癌黏液腺癌1.

Tis

原位癌：局限于上皮内或侵犯粘膜固有层（一）原发肿瘤Tumor2.T1：肿瘤侵犯粘膜下层三、肿瘤分期3.T2：肿瘤侵犯固有肌层4.T3：肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层,或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织5.T4：肿瘤穿透腹膜脏层或直接侵犯/粘连其他器官或结构AJCC癌症分期手册第7版1.

N0：无区域淋巴结转移（二）区域淋巴结Node2.N1a～b：有1-3枚区域淋巴结转移三、肿瘤分期3.N1c：癌结节4.N2：4枚及更多区域淋巴结转移AJCC癌症分期手册第7版1.

M0

：无远处转移（三）远处转移Metastasis2.M1

：有远处转移三、肿瘤分期TN（四）TNM综合分期三、肿瘤分期分期意义TNM五年总生存率I局部早期T1～2N0M0~90%II局部进展T3～4N0M060%~90%III区域转移任何TN1～2M060%~70%IV远处转移任何T任何NM110%~20%1.便频60%～70%、排便习惯改变（一）直肠刺激症状2.里急后重（便急和排便不尽感）20%四、症状3.肛门痛20%（二）癌肿破溃症状便血80%～90%、黏液便35%1.大便变细40%（三）肠腔狭窄症状2.肠梗阻：腹痛、腹胀、肠鸣音亢进四、症状（四）侵犯或转移至其他器官引起相应症状直肠指检能发现距肛缘8cm以内的直肠癌（约70%的直肠癌，40%的肠癌）2.明确肿瘤的方位、大小、和肛管（括约肌）的距离：保肛与否五、体征1.凡是有便血、大便习惯或形状改变等症状，均应行直肠指检3.初步评估浸润深度，有无盆腔种植转移直肠指检（一）从癌前病变发展为肠癌，通常需要10～15年六、筛查正常上皮小腺瘤大腺瘤肠癌异常上皮筛查10～15年（二）大便潜血（肉眼无法识别的出血）：价廉，适合人群筛查1.英国乙状结肠镜随机对照试验随访17年：发病率降56%，死亡率降66%2.美国结肠镜队列随访22年：肠癌发病率降低56%，死亡率降低68%3.推荐50岁接受第一次结肠镜，有家族史的提前到40岁六、筛查（三）内镜

发现癌前病变同时处理（一）盆腔MRI适用于中低位直肠癌，评估浸润深度和盆腔情况七、影像学检查（二）直肠腔内超声适用于中低位直肠癌，对T1～2病变分期更准确（三）胸腹盆增强CT排除/评估远处转移，如肝肺转移和腹腔播散（四）全身PET-CT病程长/转移/复发病人，评估全身转移灶，评价手术价值超声MRIPET-CTCT（一）手术发展史八、直肠癌治疗1879Hartmann1888Pull-through1908Miles1913电凝止血1926改良Miles1950侧方淋巴清扫1975圆形吻合器1982TME1991腹腔镜1948Dixon1972低位前切除1739会阴切除1874骶后入路1980保留神经功能1985TEM12341.局部切除术（T1N0的早期肿瘤可考虑）（二）手术类型八、直肠癌治疗：手术为主（1）经肛门局部切除（transanal

excision，TAE）（2）经骶后入路局部切除2.姑息手术（晚期肿瘤无法根治切除的）（1）经肠梗阻：乙状结肠造口（2）无明显症状：不推荐姑息切除原发灶肛门拉钩辅助下经肛门局部切除术乙状结肠造口3.根治术八、直肠癌治疗：手术为主（1）腹会阴切除（abdominoperinealresection，APR；Miles手术）（2）低位前切除（low

anterior

resection，LAR；Dixon术）结肠经肛拖出吻合(Bacon术)括约肌间切除（intersphinctericresection，ISR）结肠肛管吻合（Parks术）（3）肿瘤切除远端封闭，近端造口（Hartmann术）1.适应证：肛门外括约肌或肛提肌受累时的首选术式（三）腹会阴切除（Miles术）：不保肛的根治术

八、直肠癌治疗2.肿瘤和淋巴结整块切除，根治术的金标准3.缺点：永久造口（终身佩戴人工肛袋）腹会阴切除标本腹会阴切除范围乙状结肠造口1.适应证：肿瘤未侵及肛提肌、外括约肌，能保证阴性切缘（四）低位前切除（Dixon术）：保肛的根治术八、直肠癌治疗2.兼顾肿瘤根治性和术后肛门功能3.结肠直肠吻合：Dixon术4.结肠肛管吻合：Bacon术、Parks术、括约肌间切除术（Dixon术的延伸）5.适应证掌握恰当，肿瘤学结局不劣于腹会阴切除Parks术Dixon术Bacon术1.适应证：超低位直肠癌，肿瘤未侵及肛提肌、外括约肌（五）括约肌间切除：超低位的保肛术式

八、直肠癌治疗2.肿瘤学结局：括约肌间切除与腹会阴切除术相当R0切除率97.0%，围手术期病死率0.8%，总并发症发生率为25.8%5年总生存率86.3%，5年无病生存率78.6%，局部复发率6.7%3.保留了直肠外括约肌和周围组织，86%的病人控便能力满意16/121（13.2%）液体失禁，1/121(0.8%)固体失禁1.

Martin

2012

Br

J

Surg;

2.

Schiessel

2005

Dis

Colon

Rectum完全括约肌间切除1.适应证：不能耐受长时间手术，或术前控便能力欠佳（老年病人）（六）肿瘤切除远端封闭，近端造口（Hartmann术）八、直肠癌治疗2.优点：避免会阴部分离，手术时间短3.缺点：未重建肠道连续性

Henry

Albert

HartmannHartmann术1.肿瘤的根治性：显微镜下环周切缘>1mm（R0切除）（七）低位直肠癌分类和术式选择八、直肠癌治疗2.术后肛门功能：保留失禁的肛门，生活质量尚不如造口Ⅰ型：肛管上距肛门直肠环>1cm传统结肠肛管吻合Ⅳ型：经肛管侵犯外括约肌/肛提肌腹会阴切除Ⅲ型：肛管内侵犯内括约肌完全括约肌间切除Ⅱ型：肛管旁距肛门直肠环<1cm部分括约肌间切除作者:汪建平单位:中山大学附属第六医院第三十七章

结直肠与肛管疾病直肠肛管先天性疾病第八节重点难点了解直肠肛管先天性疾病的临床表现、诊断和治疗（一）概述从单纯的肛门闭锁，到累及泌尿生殖系统的复杂畸形，ARM涉及一系列复杂程度连续变化的疾病男性和女性各有不同最恰当的治疗方式建立在对个体畸形情况准确完备的评估之上畸形程度不同，预后因人而异外科学（第9版）一、先天性直肠肛管畸形（二）历史很久以前，死亡率≈100%

少数幸存者：锐器从会阴肛窝捅穿直肠盲端1783年：首例腹股沟结肠造口术治疗肛门闭锁1900年：首例腹会阴联合肛门成形术1980年：后矢状入路肛门成形术出现外科学（第9版）一、先天性直肠肛管畸形

（三）流行病学最常见的消化道畸形世界范围内：发生率约为1/5000～1/1500我国统计数字：约为1/4000男性略多于女性，男性:女性≈1:0.68男性：先天性肛门闭锁合并直肠尿道瘘女性：先天性肛门闭锁合并直肠前庭瘘先天性肛门闭锁无瘘：5%先天性肛门闭锁无瘘：50%合并唐氏综合征唐氏综合征合并ARM：95%无瘘外科学（第9版）一、先天性直肠肛管畸形（四）病因多因素多基因可能导致先天性肛门直肠畸形发病近年来研究表明，肛门直肠畸形与位于6号染色体短臂的HLA基因有关HoxA-13和HoxD-13也可能是直肠肛门畸形的致病基因之一外科学（第9版）一、先天性直肠肛门畸形

（五）分型1970年Stephens将直肠肛门畸形分为高位、中位和低位三型

PC线：耻骨中点-骶尾关节I线：通过坐骨棘平行PC线M线：通过I→PC的中点，平行PC线直肠盲端低于PC→高位PC-I→中位高于I→低位外科学（第9版）倒立侧位X线摄片示意图一、先天性直肠肛门畸形

（五）分型2005年5月肛门直肠畸形诊疗分型国际会议制订了Krinkenbeck分类法依据各类直肠肛门病变诊断、治疗以及预后的特点，将先天性肛门直肠畸形病变分为三大类根据瘘管形成的情况划分各类病变，确切反应了各型之间不同的胚胎学病理学发病情况，为临床选择术式，评价预后提供了有力指导外科学（第9版）一、先天性直肠肛门畸形

（五）分型外科学（第9版）男性畸形

直肠会阴瘘直肠尿道球部瘘直肠尿道前列腺部瘘直肠尿道膀胱颈瘘肛门闭锁（无瘘）女性畸形

直肠会阴瘘直肠前庭（舟状窝）瘘泄殖腔畸形（一穴肛）共同管道＜3cm泄殖腔畸形（一穴肛）共同管道＞3cm肛门闭锁（无瘘）其他复杂少见的畸形直肠肛门狭窄直肠阴道瘘球形结肠其它畸形一、先天性直肠肛门畸形

（五）分型外科学（第9版）一、先天性直肠肛门畸形

先天性直肠肛门畸形分型（六）伴发畸形心血管：1/3合并，5%需要处理消化道食道闭锁：10%，十二指肠梗阻：1%～2%，先天性巨结肠：0.1%泌尿系统异常：膀胱输尿管反流，肾缺如，隐睾、尿道下裂女性生殖系统异常：先天性阴道积液、先天性子宫阴道发育异常（双角子宫、双子宫、阴道纵膈、阴道闭锁、阴道缺如）1/3合并外科学（第9版）一、先天性直肠肛门畸形

（六）伴发畸形脊柱、骶骨和椎体畸形骶尾指数（SacralRatio）骶尾指数是预测ARM术后控便功能重要的指标外科学（第9版）一、先天性直肠肛门畸形

（七）临床表现会阴肛窝处无肛门开口瘘管存在的临床表现：会阴部、舟状窝胎粪外漏、尿液粪染等臀部外观：臀肌发育情况腹部症状和体征是否存在伴发畸形外科学（第9版）一、先天性直肠肛门畸形

先天性直肠肛门畸形临床表现（七）临床表现影像学检查倒立位/头低脚高俯卧侧位片B超（心脏、泌尿生殖系统）MRI（脑、脊髓、括约肌）造影（瘘管、生殖道、泌尿系统）外科学（第9版）一、先天性直肠肛门畸形

影像学检查（八）治疗男、女性会阴瘘：肛门后切成形术，小规模PSARP手术女性舟状窝瘘：扩张瘘口+回流灌肠→延期PSARP手术男性尿道瘘、前列腺部瘘、膀胱颈瘘或无瘘：暂时性结肠造口女性泄殖腔畸形、无瘘：暂时性结肠造口外科学（第9版）一、先天性直肠肛门畸形

（八）治疗后矢状入路肛门成形术（Posteriorsagittalanorectoplasty,PSARP）后矢状入路视野好，瘘管游离及处理直视下进行沿正中线矢状面分离盆底肌群，最大程度保护肌肉功能能将拖下的直肠至于肌肉复合体之间，尽量恢复正常解剖状态，利于恢复排便功能外科学（第9版）一、先天性直肠肛门畸形外科学（第9版）后矢状入路肛门成形术（八）治疗腹腔镜辅助肛门成型术（Laparoscopicassistedanoplasty）适用于高位畸形：直肠前列腺瘘、膀胱颈瘘、膀胱瘘、泄殖腔畸形等镜下分离瘘管至其口径小于5mm直肠盲端拖下：肛提肌内戳空扩张或后矢状入路拖下外科学（第9版）一、先天性直肠肛门畸形

腹腔镜辅助肛门成型术（八）治疗并发症伤口感染直肠回缩肛门狭窄肛门脱垂便秘失禁外科学（第9版）一、先天性直肠肛门畸形

（一）定义先天性巨结肠又称肠管无神经节细胞症。是由于直肠或结肠远端的肠管神经节细胞缺失或功能异常，使肠管失去蠕动功能，持续痉挛，粪便淤滞的近端结肠肥厚、扩张，是小儿常见的先天性肠道畸形外科学（第9版）二、先天性巨结肠先天性巨结肠外科学（第9版）二、先天性巨结肠（二）临床表现胎便排出延迟，顽固性便秘腹胀呕吐营养不良、发育迟缓巨结肠伴发小肠结肠炎是常见和最严重的并发症外科学（第9版）二、先天性巨结肠（三）诊断病史及体征：90%以上病儿生后36～48小时内无胎便，以后即有顽固性腹胀。腹部高度膨胀并可见宽在肠型，直肠指诊感到直肠壶腹部空虚不能触及粪便，超过痉挛段到扩张段内方触及大便X线检查：淤张、扩大的结肠及液平面。痉挛肠段肠管细小、僵直、无正常蠕动。扩张段肠管明显增宽活体组织检查：直肠壁黏膜下层及肌层一小块组织，检查神经节细胞的数量，巨结肠病儿缺乏节细胞肛门直肠测压法直肠粘膜组织化学检查法X线检查

外科学（第9版）二、先天性巨结肠（四）治疗保守治疗结肠造瘘术根治手术①Swenson手术：拖出型直肠乙状结肠切除术②Duhamel手术：结肠切除直肠后结肠拖出术③Soave手术：一期经肛巨结肠根治术第三十七章

结直肠与肛管疾病作者:汪建平单位:中山大学附属第六医院肛裂第九节重点难点熟悉了解掌握肛裂的临床表现、诊断和治疗原则肛裂的病因肛裂的手术方式1.齿状线下肛管皮肤全层裂伤后形成的小溃疡2.较常见的肛门良性疾病之一外科学（第9版）一、概述3.平行于肛管纵轴4.多见于青中年人肛裂1.排硬便时机械性损伤2.慢性感染外科学（第9版）二、病因3.局部血供差4.承受压力大肛裂1.与排便有关的周期性疼痛为其主要临床特征2.便时出血：滴血或便纸带血3.肛裂三联症：肛乳头肥大、肛裂溃疡、哨兵痔4.个别病例可伴有皮下瘘外科学（第9版）七、临床表现肛乳头肛裂溃疡哨兵痔肛裂临床表现肛裂疼痛的特点诊断：病史特征、肛裂三联症（皮下瘘）鉴别诊断：克罗恩病、溃疡性结肠炎、结核、肛周肿瘤、梅毒、软下疳等引起的肛周溃疡相鉴别外科学（第9版）八、诊断与鉴别诊断克罗恩病溃疡坐浴，通便，止痛扩肛治疗手术治疗：肛裂病灶切除术；内括约肌切断术外科学（第9版）九、治疗肛裂的手术治疗直肠肛管周围脓肿第十节一、定义直肠肛管周围软组织或周围间隙发生的急性化脓性感染并形成脓肿脓肿破溃或切开引流后常形成肛瘘肛周脓肿肛瘘外科学（第9版）什么是直肠肛管周围间隙？肛管直肠与其周围肌肉、骨盆、筋膜之间由结缔纤维组织或者脂肪组织填充而成的疏松组织间隙肛管内外括约肌间隙（intersphinctericspace）肛周皮下间隙（perianalspace）坐骨肛管间隙（ischioanalspace）骨盆直肠间隙（pelvirectalspace）直肠肛管周围间隙外科学（第9版）二、病因病理肛腺感染肛腺感染形成括约肌间隙原发感染病灶，沿着直肠肛管周围组织间隙之间蔓延、扩散，最后在不同的组织间隙形成脓肿肛腺是肛管周围、开口于肛窦的腺体肛腺感染灶沿直肠肛管周围间隙播散外科学（第9版）其他病因肛周皮肤感染如结核杆菌、真菌等异物损伤：鱼刺、骨折碎片、刀刺伤等炎症性肠病：克罗恩病、溃疡性结肠炎恶性肿瘤：直肠癌、淋巴瘤、横纹肌肉瘤等肛门部手术后：痔、裂、直肠癌等肛门部放疗后等…….比例较小，约10%三、分类肛周（皮下间隙）脓肿坐骨肛管间隙脓肿骨盆直肠间隙脓肿肛管括约肌间隙脓肿黏膜下间隙脓肿直肠肛管周围脓肿的位置外科学（第9版）四、临床表现表浅的脓肿：患侧肛周皮肤红肿疼痛，触诊有硬结和压痛，脓肿成熟后可有波动感，可破溃流脓血较少出现全身感染症状表浅脓肿外科学（第9版）四、临床表现深部脓肿：患侧皮肤持续性胀痛或隐痛，也伴有肛门内钝痛，排便或行走时疼痛加剧；皮肤外观轻微红肿或质硬，较少破溃流脓或波动感；偶有排尿困难或里急后重可有全身感染症状：发热、头痛、乏力、纳差，甚至寒战等深部脓肿外科学（第9版）五、治疗非手术治疗：缓解症状，术前准备抗感染：选用对革兰阴性杆菌和厌氧菌有效的广谱抗生素局部中药外敷口服缓泻剂穿刺抽脓脓肿的非手术治疗外科学（第9版）五、治疗手术治疗：切开引流术是治疗直肠肛管周围脓肿的标准手术脓肿切开引流术外科学（第9版）五、治疗直肠肛管周围脓肿切开引流术后的二个结局：完全愈合（多为非肛腺感染引起的）切口不完全愈合，形成肛瘘（最常见，约70%）完全愈合形成肛瘘外科学（第9版）五、治疗如明确为肛腺感染引起的肛管直肠周围脓肿，可考虑进行根治性手术（肛周脓肿切开引流术+肛瘘瘘管切开/切除术）肛周脓肿的手术治疗外科学（第9版）肛瘘第十一节肛管腔与肛周皮肤之间异常的肉芽肿性通道，由内口、瘘管和外口三部分组成内口常位于肛窦，多为一个；外口位于肛周皮肤上，可为一个或多个，经久不愈或假性愈合后间歇破溃发作一、定义肛瘘外科学（第9版）二、病因病理多数肛周脓肿和肛瘘是同一疾病不同病理阶段。肛周脓肿是急性感染期，肛瘘是慢性感染或稳定期其他病因引起的肛周脓肿如果引流不畅或原发病因未治愈，也可以形成慢性期肛瘘肛周脓肿肛瘘外科学（第9版）三、肛瘘分类低位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以下低位单纯性肛瘘：一条瘘管低位复杂性肛瘘：多个瘘口和瘘管高位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以上高位单纯性肛瘘：一条瘘管高位复杂性肛瘘：多个瘘口和瘘管外科学（第9版）括约肌间型肛瘘（70%）经约肌间型肛瘘（25%）括约肌上型肛瘘（5%）括约肌外型肛瘘（0.5%）根据原发瘘管与肛管外括约肌的关系分类三、肛瘘分类肛瘘分类外科学（第9版）四、临床表现肛周脓肿破溃流脓或切开引流手术史外瘘口不愈合，间断或持续流脓血或黏液可有粪便或气体漏出肛门部潮湿、瘙痒、恶臭间断出现急性肛周脓肿表现肛瘘临床表现外科学（第9版）Goodsall定律在肛门中间划一横线，如外口位于横线后方或者外口距离肛门的距离大于3cm，瘘管常是弯型，内口常在肛管后正中处；如外口位于横线前方且外口距离肛门3cm以内，瘘管常呈放射状直瘘，内口在对应的肛窦方位五、临床查体Goodsall定律外科学（第9版）六、影像学检查直肠彩超有助于准确定位肛瘘内口三维彩超内口位置直肠彩超外科学（第9版）六、影像学检查肛管磁共振是肛瘘解剖最准确的检查手段三维成像，高组织分辨率，无创无辐射，准确率最高肛瘘病灶外科学（第9版）六、影像学检查瘘管造影CT三维重建极复杂肛瘘的重要武器瘘管造影CT三维重建外科学（第9版）六、治疗肛瘘极少自愈迁延不愈的肛瘘存在癌变风险不正确的手术治疗会导致极复杂肛瘘形成，肛门功能下降（大便失禁）、肛门畸形等肛瘘手术是最令病人烦恼、外科医生棘手的手术方式之一手术治疗肛门功能疗效外科学（第9版）六、治疗手术是肛瘘主要的治愈性手段手术时应十分注意对肛门功能的保护没有治愈的条件时，通畅引流是最佳选择通畅引流外科学（第9版）六、治疗瘘管切开术：适合于低位括约肌间型或经括约肌型肛瘘瘘管切开术外科学（第9版）六、治疗瘘管切除术：适合于低位括约肌间型或经括约肌型肛瘘瘘管切除术外科学（第9版）六、治疗瘘管切除+切开挂线术：复杂性肛瘘手术治疗的经典术式肛瘘外口肛瘘瘘管切除经括约肌挂线瘘管切除+切开挂线术外科学（第9版）六、治疗保留括约肌的手术方式：直肠黏膜瓣推移术经括约肌间瘘管结扎术肛瘘栓封堵术纤维蛋白胶注射术肛瘘镜辅助手术挂线引流术外科学（第9版）直肠肛管周围脓肿是指直肠肛管周围软组织或周围间隙发生的急性化脓性感染并形成脓肿，脓肿破溃或切开引流后常形成肛瘘肛腺感染是直肠肛管周围脓肿形成的最常见病因直肠肛管周围脓肿主要分为肛周（皮下间隙）脓肿、坐骨肛管间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿、肛管括约肌间隙脓肿和黏膜下间隙脓肿直肠肛管周围脓肿的治疗方式主要包括非手术治疗和手术治疗；手术治疗包括切开引流术和根治性脓肿切开引流+瘘管切开/切除术外科学（第9版）肛管腔与肛周皮肤之间异常的肉芽肿性通道，由内口、瘘管和外口三部分组成肛瘘的Parks分型包括括约肌间型肛瘘、经括约肌型肛瘘、括约肌上型肛瘘和括约肌外型肛瘘四种类型肛瘘重要的影像学检查包括直肠彩超、肛管磁共振和瘘管造影CT三维重建手术是肛瘘主要的治愈性手段，主要包括瘘管切开术、瘘管切除术、挂线术和各种保留括约肌手术外科学（第9版）第三十七章

结直肠与肛管疾病单位:中山大学附属第六医院作者:汪建平痔第十二节重点难点熟悉了解掌握痔病的临床表现、诊断和治疗原则痔病的分类、分度和病因痔病各种治疗方法及其并发症1.痔是最常见的肛肠疾病2.随年龄增长，发病率增高外科学（第9版）一、概述3.直肠末端黏膜下和肛管皮肤下的静脉丛发生扩大、曲张所形成的静脉团痔肛垫是肛管黏膜下一层环状的血管垫，由静脉、平滑肌、弹性组织和结缔组织组成，具有闭合肛管、节制排便作用；长期腹压增加、局部组织变性，导致肛垫弹性回缩作用减弱，充血、下移形成痔病（一）肛垫下移外科学（第9版）二、病因长期坐立、便秘、妊娠、前列腺肥大等因素引起腹压增加，导致直肠下端、肛管区域黏膜下静脉丛血液回流障碍，静脉淤血扩张，形成庤病（二）静脉丛曲张外科学（第9版）三、诱因长期饮酒进食大量刺激性食物肛周感染营养不良1.内痔：肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位2.外痔：齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张或血栓形成3.混合痔：内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔相互融合外科学（第9版）四、分类A.肛门B.外痔C.齿线D.内痔混合痔1.齿状线两侧直肠上、下静脉丛无静脉瓣，壁薄，位置表浅2.末端直肠黏膜下组织松弛3.肛垫支持结构病理改变或移位，静脉丛病理性扩张或形成血栓4.依部位分为内痔、外痔和混合痔外科学（第9版）五、局部解剖解剖位置外科学（第9版）六、内痔的分度1.Ⅰ度：不脱出，以便血为主2.Ⅱ度：便时痔核脱出，可自行还纳3.Ⅲ度：便时痔核脱出，需用手还纳4.Ⅳ度：痔脱出不能还纳或还纳后又脱出Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度Ⅳ度内痔的分度外科学（第9版）七、临床表现（一）内痔1.便血：间歇性便后出血（纸上带血、滴血、喷射性出血）2.脱出3.可有排便困难内痔1.结缔组织外痔：肛门异物感，发炎时肿胀疼痛2.静脉曲张性外痔：平时不明显，发炎时肿胀疼痛3.血栓性外痔：肛门突然剧痛，肛缘隆起暗紫色圆形硬结4.外痔可影响肛门清洁，可伴肛门瘙痒（二）外痔外科学（第9版）七、临床表现外痔1.典型病史、症状和体征便后点滴样出血、反复肛门部肿物脱出、肛门部疼痛等查体可见肛门部肿物脱出（一）诊断依据外科学（第9版）八、痔病的诊断2.肛门直肠指检、肛门镜检查评估直肠有无其他病变，对于鉴别诊断非常重要明确痔核大小、部位、数目、类型等（一）诊断依据外科学（第9版）八、痔病的诊断3.内镜评估远端肠道有无病变，是否存在炎症性肠病等（一）诊断依据外科学（第9版）八、痔病的诊断内镜治疗1.直肠癌2.直肠息肉3.直肠脱垂（二）鉴别诊断外科学（第9版）八、痔病的诊断直肠癌、直肠息肉、直肠脱垂1.无症状不需治疗2.有症状痔的治疗目的在于减轻或消除症状3.以非手术为主（一）治疗原则外科学（第9版）九、治疗1.一般治疗增加纤维食物保持大便通畅，防治便秘和腹泻热水坐浴，局部应用痔疮栓剂（二）治疗方式外科学（第9版）九、治疗2.硬化剂注射疗法3.胶圈套扎疗法4.多普勒超声引导下痔动脉结扎术（二）治疗方式外科学（第9版）九、治疗5.手术治疗痔外切内扎术吻合器痔上黏膜环切钉合术（PPH术）选择性痔上黏膜环切钉合术（TST术）（二）治疗方式外科学（第9版）九、治疗适用于I、II度出血性内痔；硬化剂使痔核及其周围产生无菌性炎症，黏膜下组织纤维化，致痔核萎缩常见并发症：组织坏死、肛门直肠狭窄、感染等（三）硬化剂注射疗法外科学（第9版）九、治疗硬化剂注射疗法适用于I~III度内痔，胶圈阻断痔血运，使痔核缺血、坏死、脱落；痔核较多时可以以分期分次进行常见并发症：出血、肛门坠胀、疼痛、感染等（四）胶圈套扎疗法外科学（第9版）九、治疗硬化剂注射疗法以出血为主要症状的痔适用于II~Ⅳ度痔采用一种特制的带有多普勒超声探头的直肠镜，于齿状线上方2~3cm探测到痔上方的动脉直接进行结扎，通过阻断痔的血液供应以达到缓解症状的目的（五）多普勒超声引导下痔动脉结扎术外科学（第9版）九、治疗多普勒超声引导下痔动脉结扎术1.痔外切内扎术痔病治疗最经典的术式痔病治疗最有效的术式之一创面完全愈合约需3~4周术后疼痛较重，可并发肛门狭窄及术后出血等并发症（六）痔病的手术方式外科学（第9版）九、治疗痔外切内扎术（三）痔病的手术方式外科学（第9版）九、治疗2.吻合器痔上黏膜环切钉合术（PPH术）适用于III、IV度内痔，及非手术治疗失败的II度内痔利用管状吻合器切除齿状线2cm以上2~4cm直肠黏膜及黏膜下层组织，使下移肛垫上移固定手术具有创伤小、时间短、术后疼痛轻、恢复快优点主要并发症：术后吻合口狭窄及出血。严重并发症：直肠穿孔和直肠阴道瘘痔外切内扎术3.选择性痔上黏膜环切钉合术（TST术）适用于III、IV度内痔利用特殊的肛门镜，有选择的用吻合器切除齿状线2cm以上2~4cm痔上直肠黏膜及黏膜下层组织，上移固定肛垫TST手术具有PPH术的优点，但能显著地减低PPH术后的直肠狭窄的发生率。亦能通过肛门镜上端的穹顶保护和肛门镜前方的挡板保护直肠阴道隔，有效地预防直肠穿孔和直肠阴道瘘（三）痔病的手术方式外科学（第9版）九、治疗选择性痔上黏膜环切钉合术第三十七章

结直肠与肛管疾病作者:任东林单位:中山大学附属第六医院第十三节

直肠脱垂重点难点熟悉了解掌握直肠脱垂的病因、临床表现、体格检查直肠脱垂的治疗直肠脱垂各种术式的优缺点直肠壁部分或全层向下移位，称为直肠脱垂（rectalprolapse）。直肠壁部分下移，即直肠黏膜下移，称黏膜脱垂或不完全脱垂；直肠壁全层下移称完全脱垂。若下移的直肠壁在肛管直肠腔内称内脱垂，下移脱出到肛门外则称为直肠外脱垂。临床上直肠脱垂通常是指直肠外脱垂外科学（第9版）一、概述直肠脱垂的病因尚不完全明了，认为与多种因素有关1.解剖因素：幼儿发育不良、营养不良者、年老衰弱者，易出现肛提肌和盆底筋膜薄弱无力；小儿骶骨弯曲度小、过直；手术、外伤损伤肛门直肠周围肌肉或神经等因素都可减弱直肠周围组织对直肠的固定、支持作用，从而使直肠易于向下移位脱出外科学（第9版）肛提肌薄弱二、病理及病理生理外科学（第9版）过深的Douglas窝二、病理及病理生理外科学（第9版）二、病理及病理生理乙状结肠冗长的排粪造影外科学（第9版）洞状肛门括约肌直肠脱垂还纳后的洞状肛门括约肌，往往提示括约肌收缩力差二、病理及病理生理外科学（第9版）骶骨直肠附着松弛二、病理及病理生理2.腹压增加：如便秘、腹泻、前列腺肥大、慢性咳嗽、排尿困难、多次分娩等，经常致使腹压升高，推动直肠向下脱出3.其他：内痔、直肠息肉经常脱出，向下牵拉直肠黏膜，诱发黏膜脱垂外科学（第9版）二、病理及病理生理痔脱出合并部分黏膜脱垂外科学（第9版）二、病理及病理生理直肠黏膜脱垂病理改变为直肠下段黏膜层与肌层之间结缔组织松弛，黏膜层下移；完全脱垂则是固定直肠的周围结缔组织松弛，以致直肠壁全层下移。脱出的直肠黏膜可发生炎症、糜烂、溃疡、出血，甚至嵌顿坏死肛门括约肌因持续性地伸展、被动松弛，可发生肛门失禁，失禁后更加重了脱垂幼儿直肠脱垂多与生长发育及营养状态有关，多可在5岁左右自愈；成年型直肠脱垂只要产生脱垂的因素仍存在，自愈的机会甚微，且会日益加重主要症状为直肠黏膜自肛门脱出。初发时较小，排便时脱出，便后自行复位。以后肿物脱出渐频，体积增大，便后需用手托回肛门内，伴有排便不尽和下坠感。最后在咳嗽、用力甚至站立时亦可脱出。随着脱垂加重，可引起不同程度的肛门失禁，常有黏液流出，致使肛周皮肤湿疹、瘙痒。因直肠排空困难，也可出现便秘症状。黏膜糜烂、破溃后有血液流出。内脱垂可无明显症状，病人可有排便不尽感或排便困难，偶尔在行钡剂灌肠检查时发现外科学（第9版）女性直肠脱垂病人往往合并有子宫阴道脱垂三、临床表现外科学（第9版）直肠脱垂长时间不能还纳导致的肠管绞窄坏死三、临床表现外科学（第9版）孤立性直肠溃疡综合征三、临床表现1.体格检查时嘱病人下蹲后用力屏气做排便动作，使直肠脱出。部分脱垂可见圆形、粉红色、表面光滑的肿物，黏膜皱襞呈现不规则的圆环形；脱出长度一般不超过3cm；黏膜内脱垂时，指诊感觉直肠内充满黏膜，无正常空虚感外科学（第9版）四、体格检查测量直肠脱垂的长度2.直肠指诊时感到肛门括约肌收缩无力，嘱病人用力收缩时，仅略有收缩感觉。若为完全性直肠脱垂，表面黏膜有同心环皱襞；脱出较长，脱出部分为两层肠壁折叠，触诊较厚，尤其是在直肠的系膜侧外科学（第9版）四、体格检查直肠脱垂伴溃疡形成3.个别病例因腹腔内容物（如小肠）可脱入低位的腹膜返折区域，因此可表现为不对称