碳青霉烯类耐药革兰阴性菌感染的诊断、治疗及防控指南解读总结2026

碳青霉烯类耐药革兰阴性菌感染的诊断、治疗及防控指南解读总结2026背景与概述碳青霉烯类耐药革兰阴性菌（CRGNB）是一类对碳青霉烯类抗生素（如美罗培南、亚胺培南等）耐药的细菌，主要包括耐药肠杆菌（CRE）、耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）和耐药铜绿假单胞菌（CRPA）。这类细菌因耐药性强、治疗选择有限，导致感染后死亡率高，已成为全球公共卫生的重大威胁。中国细菌耐药监测数据显示，CRGNB的检出率逐年上升，如耐药肺炎克雷伯菌（CRKP）的耐药率从2005年的3%升至2021年的23.1%，CRAB的耐药率则高达71.5%。为应对这一挑战，中国32位多学科专家基于国际标准（如WHO和GRADE方法）制定了本指南，旨在为临床医生提供科学、实用的诊疗与防控建议。实验室检测实验室检测是CRGNB感染精准治疗的基础，主要包括以下内容：最低抑菌浓度（MIC）测定推荐意见：对于常用抗菌药物（如多黏菌素、头孢他啶-阿维巴坦等），建议尽可能测定MIC值（弱推荐，低质量证据）。意义：MIC值能更准确地判断细菌对药物的敏感性，指导个体化用药。实施建议：优先使用肉汤微量稀释法（BMD）或E试验；若条件有限，可用自动化药敏系统作为替代。碳青霉烯酶检测推荐意见：建议有条件时对CRE菌株进行碳青霉烯酶表型或基因型检测（弱推荐，低质量证据）。意义：明确细菌产酶类型（如KPC、NDM等），可预测药物敏感性。例如，产KPC酶的CRE对头孢他啶-阿维巴坦敏感，而产金属酶（如NDM）的菌株需联合氨曲南治疗。方法：基因检测（如RT-PCR）灵敏度高，但成本较高；表型检测（如纸片扩散法）适用于资源有限的实验室。联合药敏试验推荐意见：在常规药敏提示治疗困难时，建议开展联合药敏试验（有条件推荐，低质量证据）。意义：筛选协同作用的药物组合（如多黏菌素+碳青霉烯类），减少耐药风险。方法：时间杀菌曲线或肉汤纸片洗脱法操作简便，适合临床应用。抗菌药物治疗CRGNB感染的治疗需根据病原菌类型、耐药机制及患者情况选择方案，核心推荐如下：多黏菌素类药物的应用联合用药优于单药：多黏菌素（如CMS）联合其他药物（如碳青霉烯类、磷霉素）可降低病死率（强推荐，中等证据）。雾化吸入：对于呼吸道感染（如肺炎），建议在静脉用药基础上联合雾化吸入（弱推荐，低质量证据）。需注意支气管痉挛等不良反应。剂量与监测：需注意肾功能损害风险，有条件时进行血药浓度监测（TDM）。头孢他啶-阿维巴坦产丝氨酸碳青霉烯酶（如KPC、OXA-48）的CRE：优先使用头孢他啶-阿维巴坦（弱推荐，极低证据）。产金属酶的CRE：需联合氨曲南，增强抗菌活性（弱推荐，极低证据）。替加环素与依拉环素CRAB肺部感染：替加环素或多黏菌素为基础的联合方案均可选择（弱推荐，极低证据）。替加环素肺组织浓度高，但需注意肝功能损害。依拉环素：新一代四环素衍生物，抗菌活性优于替加环素，但需更多临床数据支持。含舒巴坦的复方制剂CRAB感染：推荐头孢哌酮-舒巴坦或氨苄西林-舒巴坦联合其他药物（弱推荐，低证据）。舒巴坦对鲍曼不动杆菌有独特抗菌作用。氨基糖苷类与磷霉素氨基糖苷类：阿米卡星联合治疗可提高CRE感染疗效（有条件推荐，极低证据），但需监测耳肾毒性。磷霉素：若敏感或与其他药物协同，可静脉使用（有条件推荐，极低证据），需警惕高血钠风险。治疗药物监测（TDM）推荐：多黏菌素、氨基糖苷类、碳青霉烯类需监测血药浓度（弱推荐，低证据），以优化剂量、减少毒性。医院感染防控CRGNB主要通过医院内传播，需采取综合防控措施：主动筛查目标人群：ICU住院＞2天的患者、血液肿瘤患者、移植前患者等（有条件推荐，低证据）。方法：肛拭子或粪便样本筛查，使用选择性培养基或快速分子检测。隔离与集束化管理推荐：感染/定植患者需单间隔离或集中管理（强推荐，低证据）。护理人员分组，避免交叉感染。挑战：国内单间隔离条件有限，需因地制宜。环境控制水槽管理：ICU等高风险区域的水槽可能成为耐药菌传播源，建议移除或调整位置（有条件推荐，低证据）。肠道去定植现状：目前证据不足以推荐常规去定植（无推荐，低证据），需个体化评估利弊。总结与展望本指南基于现有证据，为CRGNB感染的诊疗与防控提供了16项推荐意见，核心要点包括：精准检测：MIC测定、碳青霉烯酶检测和联合药敏试验是治疗基础。联合用药：多黏菌素、头孢他啶-阿维巴坦等需根据耐药机制选择联合方案。严格防控：主动筛查、隔离措施和环境管理是阻断传播的关键。局限性：部分推荐证据等级较低，未来需更多高质量研究支持。临床实践中需结合患者具体情况和本地耐药数据，灵活应用指南建议，以实现最佳治疗效果。附录：常用药物剂量与注意事项多黏菌素：CMS剂量需按CBA（活性单位）换算，100万U≈33mgCBA。头孢他啶-阿维巴坦：2.5