内科护理学肾脏护理

内科护理学肾脏护理专题第一章肾脏的结构与功能基础肾脏的解剖与组织学肾单位结构肾小球、肾小管、集合管构成肾脏功能的基本单位,每个肾脏约含100万个肾单位血液供应系统肾动脉分支形成入球小动脉和出球小动脉,构建独特的滤过机制早期损伤识别2025年KDIGO指南强调肾脏早期损伤识别的重要性,及时发现微小病变肾脏的生理功能核心功能01水盐平衡维持通过调节尿液浓度和排出量,精确控制体液渗透压02酸碱平衡调节排泄氢离子和重吸收碳酸氢根,维持血液pH值稳定03代谢废物清除排出尿素、尿酸、肌酐等代谢终产物内分泌功能肾素-血管紧张素系统调节全身血压,维持循环稳定促红细胞生成素刺激骨髓产生红细胞,预防贫血维生素D活化促进钙磷吸收,维护骨骼健康肾单位滤过与重吸收机制肾小球滤过血液通过滤过膜,形成原尿,每天约180升肾小管重吸收99%的水分和有用物质被重新吸收入血集合管浓缩最终形成1-2升浓缩尿液排出体外第二章常见肾脏疾病及护理评估急性肾损伤(AKI)护理要点病因分类肾前性出血、休克、脱水导致肾脏灌注不足肾性肾小球肾炎、药物毒性、缺血损伤肾后性尿路梗阻、结石、肿瘤压迫临床表现与护理重点尿量变化监测少尿(24小时<400ml)或无尿是AKI的重要标志,需每小时精确记录尿量水肿与体重管理每日定时称重,观察眼睑、下肢浮肿程度,评估液体潴留情况电解质平衡维护密切监测血钾、血钠水平,高钾血症可危及生命,需紧急处理肾毒性药物管控慢性肾脏病(CKD)护理特点1第1-2期肾功能正常或轻度下降,无明显症状,需实验室检测辅助诊断2第3期中度肾功能下降,开始出现乏力、食欲减退等症状3第4期重度肾功能下降,伴随高血压、贫血、骨代谢异常明显4第5期肾衰竭期,需要肾脏替代治疗维持生命护理目标与策略延缓进展严格血压控制血糖管理避免肾毒性因素并发症预防贫血纠正骨代谢调节心血管保护自我管理促进健康教育用药指导生活方式调整肾病综合征护理案例分享案例背景患者信息:王某,男性,21岁,大学生入院诊断:肾病综合征主要症状:尿蛋白+++,全身明显水肿,血浆白蛋白降低护理评估发现双眼睑水肿,晨起明显双下肢凹陷性水肿,按压后缓慢恢复腹部膨隆,移动性浊音阳性24小时尿蛋白定量5.8g血浆白蛋白22g/L(正常35-50g/L)患者情绪低落,担心学业受影响护理措施实施01饮食管理低盐饮食(每日钠摄入<3g),优质低蛋白饮食,限制液体摄入02生命体征监测每4小时测量血压、心率,每日定时称重,准确记录出入量03皮肤护理保持皮肤清洁干燥,预防水肿部位皮肤破损和感染04心理支持耐心倾听患者担忧,讲解疾病知识,鼓励积极配合治疗护理效果:经过2周精心护理,患者水肿明显减轻,尿蛋白降至++,情绪转好,树立战胜疾病的信心。此案例体现了全面护理评估和个体化护理方案的重要性。第三章肾脏替代治疗护理实践当肾功能严重受损时,肾脏替代治疗成为维持生命的重要手段。护理人员在透析治疗中扮演关键角色,需要掌握专业的技术操作和全面的护理知识。血液透析护理核心透析前评估血压、体重、血管通路状况全面检查透析中监护生命体征监测,防止低血压和感染透析后护理观察并发症,指导饮食与康复透析前护理要点血管通路评估动静脉内瘘震颤触诊导管通畅性检查局部有无红肿、渗出基础状况记录干体重测量血压、心率基线值水肿程度评估透析中重点监护低血压预防透析中最常见并发症,每30分钟监测血压,及时调整超滤速度,必要时给予生理盐水感染控制严格无菌操作,透析器及管路一次性使用,血管通路穿刺部位消毒到位抗凝管理根据医嘱准确给予肝素,监测凝血时间,预防透析器凝血和出血风险血液透析安全注射专家共识(2022)环境管理标准透析区域分区明确,清洁区与污染区严格分离,每日紫外线消毒,保持良好通风人员资质要求护理人员需经专业培训并考核合格,定期参加继续教育,掌握最新规范器具消毒规范注射器具一次性使用,多次使用物品高压灭菌,严格执行无菌技术血管通路护理关键点01穿刺部位选择避开瘢痕、感染区域,采用阶梯式穿刺法保护血管02穿刺技术精准绳梯法或纽扣孔法穿刺,减少血管损伤,延长内瘘使用寿命03拔针后压迫准确定位压迫止血点,避免过度压迫影响血流,压迫时间15-20分钟04日常维护教育指导患者自我观察内瘘震颤,避免患侧肢体测血压、负重职业安全防护标准预防措施执行正确穿戴防护用品锐器安全处理职业暴露应急处理腹膜透析护理要点腹膜透析的优势居家治疗,生活自由度高血流动力学稳定残余肾功能保护更好饮食限制相对宽松透析液使用规范1透析液选择根据超滤需求选择不同浓度葡萄糖透析液2加温处理透析液加温至37℃,提高舒适度和超滤效果3无菌操作严格手卫生,无菌连接管路,预防污染4更换频率持续性腹透每日4-5次,自动化腹透夜间进行腹膜炎预防策略手卫生管理操作前后规范洗手,使用消毒液,手部无破损才能操作出口处护理每日清洁导管出口,观察有无红肿、分泌物,及时更换敷料透析液检查每次观察引流液颜色,正常为淡黄色透明,浑浊提示感染患者教育培训患者及家属无菌操作,识别感染征象,建立应急联系腹膜炎是腹膜透析最严重的并发症,护理人员需通过系统教育和严格管理,将发生率控制在最低水平,保障患者长期安全透析。末期肾病患者治疗选择治疗方案比较治疗方式优势劣势适应人群血液透析效率高,医疗监护好需频繁往返医院,血管通路问题血流动力学稳定患者腹膜透析居家操作,生活质量高需患者自我管理能力强有学习能力和居家环境肾移植最接近生理功能,生活质量最佳供体来源有限,需终身免疫抑制全身状况良好,无禁忌证保守治疗避免透析创伤,注重舒适护理生存期有限高龄或合并严重疾病患者肾移植护理关键术前准备全面健康评估,排除感染灶心理支持,缓解焦虑情绪免疫抑制方案教育术前透析优化内环境术后管理严密监测移植肾功能规范使用免疫抑制剂预防感染和排斥反应长期随访与健康教育治疗方案的选择需综合考虑患者年龄、身体状况、经济条件、家庭支持等多方面因素。护理人员应帮助患者和家属充分了解各种治疗方式的利弊,做出最适合的个体化选择。第四章肾脏护理中的健康教育与自我管理慢性肾脏病是长期管理的疾病,患者的自我管理能力直接影响疾病进展和生活质量。护理人员需要成为患者的健康教练,赋能患者掌控自己的健康。慢性肾病患者自我管理策略科学饮食控制低盐饮食(每日钠<2g),优质低蛋白(0.6-0.8g/kg),限制钾磷摄入,避免杨桃等肾毒性食物规律监测管理每日定时测量血压,每周监测体重,记录尿量变化,定期复查肾功能和电解质安全用药原则避免非甾体抗炎药、氨基糖苷类等肾毒性药物,中药需谨慎,用药前咨询医生适度运动锻炼选择散步、太极拳等中等强度运动,每周150分钟,避免剧烈运动和过度劳累饮食管理详细指导低盐饮食要点烹饪少放盐,使用天然香料避免腌制、加工食品外出就餐选择清淡菜品阅读食品标签关注钠含量优质低蛋白选择优先选择鸡蛋、瘦肉、鱼类减少豆制品摄入主食可选择麦淀粉制品补充必需氨基酸制剂钾磷限制方法避免高钾水果(香蕉、橙子)蔬菜开水焯后烹饪限制坚果、全谷物使用磷结合剂降低磷吸收护士在患者自我管理中的角色药物管理指导讲解用药目的、方法、不良反应心理支持倾听患者困扰,提供情感支持生活方式调整制定个体化饮食运动方案并发症预警教育识别危险信号,及时就医健康教育系统传授疾病自我管理知识动机式访谈技巧应用护理人员应掌握动机式访谈技巧,帮助患者找到改变的内在动机:01建立关系创造安全、开放的交流环境02聚焦目标共同制定明确、可实现的目标03唤起动机探索改变的原因和好处04制定计划设计具体行动步骤并跟进护士不是简单的知识传递者,而是患者健康行为改变的促进者。通过建立信任关系、提供个性化指导、持续跟进支持,帮助患者建立长期的健康管理习惯。养肾生活方式建议充足饮水习惯每日饮水1500-2000ml,促进代谢废物排出,预防结石形成。选择白开水或淡茶,避免浓茶、咖啡和碳酸饮料及时排尿原则避免憋尿,感觉尿意及时如厕。憋尿会导致尿液逆流,增加感染和结石风险,长期可损害肾功能规律运动锻炼每周至少150分钟中等强度有氧运动,如快走、游泳、骑车。运动可控制体重、血压、血糖,全面保护肾脏体重健康管理维持BMI在18.5-24之间,肥胖是肾病的独立危险因素。通过饮食控制和运动,逐步达到理想体重戒烟限酒习惯吸烟加速肾功能下降,饮酒增加肾脏负担。戒烟限酒是保护肾脏的重要措施,酒精摄入建议男性<25g/日,女性<15g/日充足睡眠保障每日睡眠7-8小时,规律作息。睡眠不足影响血压控制和代谢平衡,长期熬夜损害肾功能特别提醒这些生活方式建议适用于肾功能正常或早期肾病患者。进展期肾病患者需要在医生指导下个体化调整,特别是饮水量、运动强度等需要专业评估。第五章2025年KDIGO多囊肾病指南解读2025年KDIGO(改善全球肾脏病预后组织)发布了常染色体显性多囊肾病管理指南,为这一遗传性肾病的诊治提供了最新循证依据。护理人员需了解指南要点,为患者提供规范化护理。常染色体显性多囊肾病(ADPKD)简介遗传机制ADPKD是最常见的单基因遗传性肾病,发病率约1/400-1/1000。由PKD1或PKD2基因突变引起,呈常染色体显性遗传,子女有50%概率遗传。病理特征双侧肾脏多发囊肿囊肿逐渐增大压迫正常肾组织肾脏体积进行性增大最终导致肾功能衰竭临床表现1儿童期多无症状,偶然发现肾脏增大或囊肿2青年期出现腰痛、血尿、高血压等症状3中年期症状加重,可能发生囊肿感染、出血4晚年期约50%患者60岁前进展至终末期肾病早期诊断的重要性2025年KDIGO指南强调风险分层管理的重要性。通过影像学检查(超声、MRI)评估肾脏体积和囊肿数量,结合遗传学检测,可预测疾病进展速度,制定个体化治疗方案。早期识别高风险患者,及时干预,能显著延缓肾功能下降。ADPKD的综合管理血压控制新标准2025年指南推荐ADPKD患者血压控制目标更为严格:110/75理想血压目标严格控制可延缓肾脏体积增长和肾功能下降130/80基本控制目标最低要求,多数患者应达到此标准推荐首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB),必要时联合钙通道阻滞剂。护理重点包括:指导患者家庭血压监测技术强调规律用药的重要性识别低血压症状并及时处理托伐普坦治疗与护理托伐普坦是首个获批用于ADPKD的特异性药物,通过抑制加压素V2受体,减缓囊肿生长和肾脏体积增大。1适应证评估适用于成人快速进展型ADPKD患者,eGFR≥25ml/min/1.73m²2用药监测初始剂量45mg+15mg,分两次服用。定期监测肝功能,前18个月每月1次,之后每3个月1次3不良反应管理多尿、口渴是常见反应,指导患者充足饮水。肝酶升高需及时停药并复查4生活指导睡前服用晚间剂量,减少夜尿影响。随身携带水杯,保证足够液体摄入护理关注要点托伐普坦治疗需要患者高度配合。护理人员应详细讲解用药方法和注意事项,建立随访机制,及时发现和处理不良反应,帮助患者坚持长期治疗。ADPKD患者生活方式与心理护理社会心理支持ADPKD是遗传性疾病,患者常面临疾病不确定性、遗传给下一代的内疚感等心理压力。护理人员应提供心理疏导,鼓励加入患者支持组织,分享经验、互相鼓励妊娠健康管理女性ADPKD患者可以怀孕,但需加强监测。孕期高血压风险增加,需密切监控血压和肾功能。孕前应进行遗传咨询,了解子代患病风险和产前诊断选择儿童特殊护理儿童ADPKD患者多数无症状,但需定期随访。避免接触性运动,预防外伤导致囊肿破裂出血。家长教育非常重要,帮助建立健康生活习惯,积极应对疾病饮食管理建议充足饮水:每日2000-3000ml,稀释尿液,减少囊肿生长刺激低盐饮食:钠摄入<2g/日,控制血压限制咖啡因:减少茶、咖啡、可乐摄入避免高蛋白:过多蛋白加重肾脏负担运动与活动指导推荐:散步、游泳、瑜伽等低冲击运动避免:橄榄球、拳击等接触性运动注意:运动中出现腰痛、血尿应立即停止目标:维持理想体重,提高生活质量第六章肾脏护理中的临床护理程序规范的护理程序是保证护理质量的基础。从评估、诊断、计划、实施到评价,每个环节都需要护理人员科学、细致地完成。护理评估与诊断全面病史采集现病史起病时间、主要症状、病情变化、治疗经过既往史高血压、糖尿病、肾病家族史、药物使用史生活史饮食习惯、饮水量、排尿情况、运动状况心理社会疾病认知、心理状态、家庭支持、经济情况体格检查重点生命体征血压是关键指标,需双侧上臂测量对比。心率、呼吸、体温全面评估水肿评估观察眼睑、颜面、下肢水肿程度,按压凹陷深度分级,记录恢复时间肾区检查肾区叩击痛提示感染或结石,触诊肾脏大小(多囊肾可触及)实验室检查解读检查项目正常值临床意义尿常规蛋白(-),红细胞0-3/HP蛋白尿、血尿提示肾小球损伤血肌酐男44-133μmol/L,女70-106μmol/L升高反映肾功能下降eGFR≥90ml/min/1.73m²肾小球滤过率,评估肾功能分期尿素氮2.9-8.2mmol/L升高提示肾功能不全24h尿蛋白定量<150mg/24h>3.5g/24h为大量蛋白尿护理诊断应基于全面评估,常见诊断包括:体液过多、营养失调、感染风险、知识缺乏、焦虑等。诊断应准确、具体,为护理计划制定提供依据。护理计划制定明确护理目标护理目标应遵循SMART原则:具体(Specific)、可测量(Measurable)、可实现(Achievable)、相关(Relevant)、有时限(Time-bound)。1短期目标3天内水肿减轻,尿量增加至1000ml/日以上2中期目标2周内血压控制在130/80mmHg以下,无并发症发生3长期目标3个月内患者掌握自我管理技能,生活质量提高个体化护理措施设计急性期护理重点01维持生命体征稳定密切监测,及时发现异常02液体平衡管理严格记录出入量,控制水肿03预防并发症感染、电解质紊乱的预防04症状控制缓解不适,提高舒适度康复期护理重点01健康教育疾病知识和自我管理技能02生活方式指导饮食、运动、作息调整03心理支持缓解焦虑,树立信心04随访计划建立长期管理机制护理计划应注重整体性和连续性,不仅关注疾病本身,更要关注患者的身心社会需求。计划需动态调整,根据患者反应和病情变化及时修订。护理实施与效果评价药物护理规范准确给药核对药名、剂量、时间、途径,遵循"三查八对"原则。特别注意肾功能不全患者的药物剂量调整用药教育向患者说明药物作用、服用方法、可能的不良反应。强调规律用药的重要性,不可自行停药或调整剂量不良反应监测观察患者用药后反应,记录异常情况。发现不良反应及时报告医生,采取相应处理措施饮食指导实施根据患者肾功能分期和并发症,制定个体化饮食方案:CKD1-2期:正常饮食,略限盐,避免肾毒性食物CKD3期:低盐(钠<2g/日),优质低蛋白(0.6-0.8g/kg/日)CKD4-5期:严格限盐、限蛋白、限钾磷,必要时限制液体透析期:高蛋白(1.2-1.5g/kg/日),继续限钾磷,控制水分提供食物交换表,教会患者计算营养素含量,选择合适食材。定期评估营养状态,及时调整方案。护理效果评价1目标达成度评估短期、中期、长期目标实现情况2健康指标改善对比治疗前后血压、水肿、肾功能等变化3患者满意度通过问卷或访谈了解患者感受和需求4自我管理能力评估患者知识掌握和行为改变情况根据评价结果及时调整护理方案。未达标的目标需分析原因,可能是目标设定不合理、措施不到位或患者配合度不够,针对性地改进。护理评价应贯穿整个护理过程,持续改进护理质量。第七章肾脏护理中的伦理与人文关怀优质的护理不仅需要精湛的技术,更需要人文关怀精神。尊重患者、维护权益、提供有温度的护理,是护理工作的核心价值。尊重患者自主权知情同意原则护理操作和治疗方案实施前,应充分告知患者目的、方法、可能的风险和益处,尊重患者的选择权。对于复杂的治疗决策(如透析方式选择、肾移植),护理人员应:提供全面、客观的信息解答患者和家属的疑问支持患者做出符合自身价值观的决定尊重患者的选择,即使与医疗建议不同有效沟通技巧积极倾听给予患者充分表达的机会,通过眼神交流、点头等肢体语言表示关注,不打断患者讲话共情理解站在患者角度理解其感受,"我理解您现在的心情"比"您不要担心"更有效清晰表达使用患者能理解的语言,避免医学术语,必要时用比喻或图示帮助理解反馈确认让患者复述重要信息,确保理解准确,及时澄清误解生命末期护理终末期肾病患者面临死亡威胁,需要特别的关怀。安宁疗护强调:症状控制缓解疼痛、呼吸困难等不适,提高生命质量心理支持帮助患者和家属接受现实,完成心愿,平和面对尊严维护尊重患者对治疗的选择,包括放弃透析的权利家属照顾支持家属陪伴,提供哀伤辅导和资源信息护理团队协作与持续教育多学