冠心病患者行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）围手术期个案护理

冠心病患者行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）围手术期个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，62岁，已婚，退休教师，因“反复胸痛2个月，加重1天”于202X年X月X日09:00入院。患者身高172cm，体重78kg，BMI26.4kg/m²；既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在130-140/85-95mmHg；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖维持在7.0-8.0mmol/L，餐后2小时血糖10.0-11.0mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）7.2%；否认冠心病、脑血管疾病史，否认药物过敏史，无吸烟、饮酒史，家族中父亲患有冠心病。（二）主诉与现病史患者2个月前无明显诱因出现胸骨后压榨样疼痛，每次持续3-5分钟，休息后可自行缓解，未予重视及诊治。1天前晨起后劳累（搬重物约5kg），胸骨后疼痛再次发作，疼痛程度较前加重，持续约10分钟，伴胸闷、出汗、左手无名指麻木，休息后症状缓解，为求进一步治疗来院就诊。门诊查心电图示“窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置”，以“冠心病不稳定型心绞痛”收入心内科。入院时患者神志清楚，精神尚可，急性病容，自主体位，查体合作。主诉无明显胸痛，偶有胸闷，VAS评分2分（入院时初评VAS评分7分，舌下含服硝酸甘油0.5mg后30分钟复测降至2分）。（三）身体评估生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压150/95mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。全身评估：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大；颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）；双下肢无水肿，足背动脉搏动对称有力（左侧搏动强度3级，右侧3级）。专科评估：心前区无压痛，胸骨后无压榨感，未闻及心包摩擦音；四肢血压对称（左上肢150/95mmHg，右上肢148/93mmHg），无脉压差增大或减小。（四）辅助检查心电图（ECG）：入院时ECG示窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置；入院后2小时复查ECG，ST-T段压低较前无明显加重。心肌酶谱：肌钙蛋白I（cTnI）0.35ng/mL（参考值0-0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）28U/L（参考值0-25U/L），肌酸激酶（CK）180U/L（参考值40-200U/L），乳酸脱氢酶（LDH）185U/L（参考值109-245U/L）。血常规：白细胞计数（WBC）6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比（N%）65%，淋巴细胞百分比（L%）30%，血红蛋白（Hb）135g/L，血小板计数（PLT）220×10⁹/L。肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）45U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）38U/L（参考值0-40U/L），总胆红素（TBIL）15μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L）；血肌酐（Scr）85μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），估算肾小球滤过率（eGFR）89mL/min・1.73m²。凝血功能：凝血酶原时间（PT）11.5秒（参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（参考值25-35秒），国际标准化比值（INR）1.05（参考值0.8-1.2），纤维蛋白原（FIB）3.2g/L（参考值2-4g/L）。血脂：总胆固醇（TC）5.8mmol/L（参考值＜5.2mmol/L），甘油三酯（TG）1.8mmol/L（参考值＜1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.6mmol/L（参考值＜2.6mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.0mmol/L（参考值＞1.0mmol/L）。冠脉造影（入院后第2天）：左主干未见明显狭窄；左前降支近段狭窄90%，中段狭窄40%；左回旋支中段狭窄50%；右冠状动脉近段狭窄30%。（五）入院诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）不稳定型心绞痛心功能Ⅱ级（NYHA分级）高血压病2级（很高危）2型糖尿病混合型高脂血症二、护理问题与诊断（一）疼痛（胸痛）：与冠状动脉狭窄导致心肌缺血缺氧有关证据：患者入院时主诉胸骨后压榨样疼痛，VAS评分7分，ECG示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低，心肌酶谱中cTnI、CK-MB升高，符合心肌缺血表现；舌下含服硝酸甘油后疼痛缓解，进一步证实疼痛与心肌缺血相关。（二）有受伤的风险：与PCI术后低血压、心律失常（如室性早搏、室速）有关证据：患者存在严重冠脉狭窄，PCI术中血管再通可能引发再灌注心律失常；术后需使用抗血小板、抗凝药物，可能影响循环稳定性；既往有高血压病史，血压波动较大，增加跌倒、晕厥风险。（三）焦虑：与担心PCI手术效果、术后恢复及疾病预后有关证据：患者入院后多次询问医护人员“手术会不会有危险”“术后还会反复胸痛吗”“以后能不能正常活动”，夜间入睡困难（需服用地西泮5mg才能入睡）；采用焦虑自评量表（SAS）评估，得分为65分，属于中度焦虑。（四）知识缺乏：与对PCI术流程、术前准备、术后护理及长期用药知识不了解有关证据：患者询问“术前要禁食多久”“术后多久能下床”“药要吃一辈子吗”；对“抗血小板药物需服用6个月”“术后需定期复查冠脉情况”等关键信息无认知；无法正确描述心绞痛发作时的应急处理措施。（五）潜在并发症：急性冠脉闭塞、穿刺部位出血或血肿、对比剂肾病、出血倾向证据：患者左前降支狭窄90%，PCI术后支架内血栓形成可能导致急性冠脉闭塞；穿刺部位为右桡动脉，术后压迫不当易引发出血或血肿；术中需使用对比剂（碘海醇），患者有糖尿病史，属于对比剂肾病高危人群；术后需联合使用阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素，增加牙龈出血、皮下瘀斑等出血风险。三、护理计划与目标（一）术前护理目标患者胸痛症状缓解，VAS评分稳定在3分以下，ECGST-T段压低较前改善，无新发心肌缺血表现。患者焦虑情绪减轻，SAS评分降至50分以下，夜间能自主入睡（无需镇静药物），主动配合术前准备。患者掌握PCI术术前准备内容（禁食禁水时间、备皮范围、术前用药）、手术基本流程及应急处理措施，能正确回答相关问题（如“术前6小时禁食”“心绞痛发作时舌下含服硝酸甘油”）。（二）术中护理目标患者术中生命体征平稳：血压维持在120-150/80-90mmHg，心率维持在60-100次/分，血氧饱和度≥95%，无严重心律失常（如室速、室颤）发生。患者术中无明显不适（如胸闷、胸痛加重、头晕、恶心），能配合术者保持体位稳定，无对比剂过敏反应（如皮疹、呼吸困难）。（三）术后护理目标穿刺部位（右桡动脉）无出血、血肿，右上肢皮肤温度、感觉正常，桡动脉搏动对称有力（与左侧搏动强度一致，均为3级）。患者无急性冠脉闭塞发生：无胸痛复发，ECG无新发ST-T改变，心肌酶谱（cTnI、CK-MB）无再次升高。患者无对比剂肾病发生：术后24小时尿量≥1500ml，血肌酐较术前升高≤25%（术前85μmol/L，术后≤106μmol/L），无少尿、水肿等表现。患者无明显出血倾向：无牙龈出血、皮下瘀斑、黑便、血尿等症状，血常规中血小板计数、凝血功能（PT、APTT）维持在正常范围。患者掌握术后饮食、活动、用药及复查知识，能正确说出术后长期服用的药物名称（阿司匹林、氯吡格雷）、作用（抗血小板聚集）及复查时间（术后1个月、3个月、6个月）。四、护理过程与干预措施（一）术前护理干预疼痛护理遵医嘱给予硝酸甘油0.5mg舌下含服，每5分钟1次，共3次，用药后30分钟评估VAS评分，由7分降至2分；后续每2小时评估1次疼痛情况，维持VAS评分≤3分。持续心电监护，设置心率、血压、血氧饱和度报警阈值（心率50-100次/分，血压90-160/60-100mmHg，血氧≥93%），每30分钟记录1次监护数据，未出现心律失常及ST段进一步压低。嘱患者卧床休息，避免情绪激动、劳累，保持病房安静（白天噪音≤40dB，夜间≤30dB），减少外界刺激；协助患者取半卧位（床头抬高30°），减轻心脏负荷。焦虑护理主动与患者及家属沟通，每日沟通时间不少于30分钟，耐心倾听患者担忧，用通俗语言解释PCI术原理（“通过桡动脉穿刺，将支架送到狭窄的冠脉部位，撑开血管恢复血流”）、手术成功率（我院近期此类手术成功率＞98%）及术后恢复周期（“术后1-2天即可下床活动，1周左右可出院”）；介绍手术医生（副主任医师，从事PCI术10年，完成手术2000余例），展示同病房术后康复患者的案例，增强患者信心。指导患者进行深呼吸放松训练：取舒适卧位，用鼻缓慢吸气4秒，屏气2秒，用口缓慢呼气6秒，每次10-15分钟，每日3次；夜间睡前播放舒缓音乐（如古典音乐），帮助入睡，干预3天后患者无需服用镇静药物即可入睡，SAS评分降至45分。知识缺乏护理（术前健康教育）采用“口头讲解+图文手册”结合的方式，向患者及家属讲解术前准备：①禁食禁水：术前6小时禁食、2小时禁水，避免术中呕吐误吸；②备皮：右上肢备皮（范围为腕横纹至肘横纹上10cm），预防穿刺部位感染；③术前用药：入院后首次服用氯吡格雷300mg（负荷剂量），术前12小时、6小时分别服用阿司匹林100mg，作用为抗血小板聚集，预防支架内血栓。讲解手术流程：患者进入导管室后取平卧位，右上肢外展90°，局部麻醉（2%利多卡因）后穿刺桡动脉，置入鞘管，送入导丝、球囊扩张狭窄部位，植入药物涂层支架（直径3.0mm，长度18mm），手术时间约1-2小时，术中保持清醒，如有不适可随时告知医护人员。采用“提问反馈法”确认知识掌握情况，如“术前多久不能吃饭喝水？”“术前吃的药是干什么用的？”，患者能准确回答，知识掌握率达90%以上。术前准备协助患者完成术前检查：核对血常规、凝血功能、肝肾功能、传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、HIV）等报告，确认无手术禁忌证；护送患者进行冠脉造影检查，途中携带硝酸甘油、除颤仪等急救物品。对比剂过敏试验：遵医嘱静脉注射碘海醇1ml，观察20分钟，患者无皮疹、瘙痒、呼吸困难等过敏反应，试验结果阴性。建立静脉通路：选择左上肢（避免右上肢，因右上肢为手术穿刺侧），置入24G静脉留置针，固定牢固，确保术中输液通畅；术前测量双侧桡动脉搏动强度（均为3级），用标记笔标记搏动点，便于术后对比。生活准备：指导患者术前练习床上排便（避免术后卧床排便困难）、术中配合动作（如保持右上肢不动、深呼吸）；术前去除手表、项链、假牙等金属物品，更换手术服。（二）术中护理干预体位与环境护理协助患者进入导管室后取平卧位，右上肢外展90°固定于手术台，腕部垫软枕（厚度5cm），避免肢体受压；头部偏向左侧，防止影响术者操作；双腿自然伸直，膝关节下垫软枕，增加舒适度。调节导管室温度至22-24℃，湿度50-60%，避免患者受凉；向患者介绍导管室设备（C臂机、心电监护仪），告知设备工作时会产生轻微噪音，减轻患者陌生感与恐惧。生命体征与病情监测持续心电监护，每5分钟记录1次血压、心率、血氧饱和度；密切观察患者意识状态，每10分钟询问1次“有无胸闷、胸痛、头晕”。术中15分钟时，患者心率降至55次/分，主诉轻微头晕，立即报告医生，遵医嘱静脉注射阿托品0.5mg，10分钟后心率升至70次/分，头晕症状缓解。观察ECG变化，重点关注Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST-T段，无新发抬高或压低；监测对比剂输注速度（控制在5ml/min以内），避免过快导致循环负荷过重，术中共使用对比剂80ml，无不良反应。手术配合与并发症预防协助医生进行桡动脉穿刺部位消毒：用碘伏消毒3遍，范围直径≥15cm，铺无菌手术巾，传递2%利多卡因5ml进行局部麻醉，确保穿刺过程无菌操作。术中传递穿刺器械（桡动脉穿刺针、导丝、6F鞘管）、球囊（直径2.5mm，长度15mm）、支架（直径3.0mm，长度18mm），核对器械型号与患者信息，确保无误。手术结束后，协助医生拔除桡动脉鞘管，用弹力绷带加压包扎穿刺部位（压力以能触及桡动脉搏动、无出血为宜），记录包扎时间（术后12:30），标记绷带拆除时间（术后24:30）。（三）术后护理干预穿刺部位护理术后每30分钟观察右桡动脉穿刺部位有无渗血、血肿，查看右上肢皮肤温度（与左侧对比，温差≤1℃）、颜色（红润，无苍白或发绀）、感觉（无麻木、刺痛），触摸桡动脉搏动（与左侧均为3级），记录于护理记录单。术后2小时发现穿刺部位有少量渗血（面积约2cm×2cm），立即通知医生，协助调整弹力绷带松紧度，重新加压包扎后无再渗血。术后6小时遵医嘱放松弹力绷带1/3（保留2/3压力），12小时后完全拆除绷带，拆除后用无菌纱布覆盖穿刺部位24小时，避免沾水；告知患者术后24小时内避免右上肢过度活动（如提重物＞2kg、剧烈弯曲腕关节），预防穿刺部位出血。病情监测与急性冠脉闭塞预防术后持续心电监护24小时，每1小时记录1次生命体征，每4小时评估胸痛情况（VAS评分），术后患者未出现胸痛，VAS评分维持0分；每8小时复查ECG，无新发ST-T改变，无心律失常（如室早、房颤）。遵医嘱给予硝酸甘油10μg/min静脉泵入，维持24小时，扩张冠状动脉，预防血管痉挛；泵入过程中每30分钟监测血压，避免收缩压＜90mmHg，患者血压稳定在130-140/85-90mmHg，无低血压发生。告知患者如出现胸骨后压榨样疼痛、胸闷、呼吸困难，立即按压呼叫器，备好急救药物（硝酸甘油、阿司匹林）及除颤仪，确保能及时处理急性冠脉闭塞。对比剂肾病预防护理术后鼓励患者多饮水，制定“饮水计划表”：术后6小时内饮1000ml，12小时内饮1500ml，24小时内饮2500ml（分多次饮用，每次200-300ml），促进对比剂排泄。患者初期饮水意愿不强（术后6小时仅饮500ml），再次讲解对比剂肾病危害（“对比剂需通过肾脏排出，饮水不足可能导致肾功能损伤”），结合其糖尿病病史强调护肾重要性，患者理解后主动增加饮水量，术后24小时尿量达2000ml。术后24小时、48小时复查血肌酐，结果分别为86μmol/L、84μmol/L，与术前（85μmol/L）相比无明显升高，无少尿（尿量≥30ml/h）、水肿等对比剂肾病表现；记录24小时出入量，术后24小时入量2600ml，出量2000ml，符合“出量≥入量80%”的要求。出血倾向预防护理术后遵医嘱给予抗血小板、抗凝药物：阿司匹林100mgqd（早餐后服用，减少胃肠道刺激），氯吡格雷75mgqd（晚餐后服用），低分子肝素钙4000IUq12h皮下注射（腹部脐周2cm外注射，每次更换注射部位，避免同一部位反复注射）。用药期间密切观察出血迹象：每日检查牙龈（无出血）、口腔黏膜（无瘀斑）、皮肤（无皮下出血点），询问患者有无黑便、呕血、尿色异常，术后未出现明显出血倾向；每日复查血常规、凝血功能，PLT维持在200-220×10⁹/L，PT、APTT、INR均在正常范围。指导患者避免剧烈咳嗽、用力排便（如便秘时使用乳果糖15mlpoqd），防止腹压增加导致出血；避免食用过硬食物（如坚果、骨头），防止牙龈损伤。饮食与活动护理饮食护理：术后6小时给予流质饮食（米汤、藕粉），无不适后过渡到半流质饮食（小米粥、面条），术后第2天过渡到低脂、低盐、低糖饮食（每日盐摄入量＜5g，脂肪摄入量＜总热量30%，糖摄入量＜总热量10%）；鼓励患者多食用富含膳食纤维的食物（芹菜、菠菜、香蕉），预防便秘，术后患者排便正常（每日1次），无便秘。活动护理：术后6小时指导患者进行右上肢轻微活动（手指屈伸、腕关节旋转，每次5分钟，每日5次）；术后12小时协助患者床上坐起（每次10分钟，每日3次）；术后24小时可下床站立、缓慢行走（速度60步/分钟，每次10-15分钟，每日3-4次），逐渐增加活动量；术后48小时评估患者活动能力，可独立行走30分钟（无胸闷、气促），符合出院活动要求。术后健康教育与出院指导用药指导：制作“用药指导卡片”，标明药物名称、剂量、用法、作用及注意事项（如“阿司匹林：100mg，每日1次，早餐后服，抗血小板聚集，可能引起胃痛，需长期服用”“氯吡格雷：75mg，每日1次，晚餐后服，抗血小板聚集，需服用6个月，不可自行停药”）；教会患者识别药物不良反应（如皮疹、呕血、黑便），出现时及时就诊。饮食与活动指导：强调长期坚持低脂、低盐、低糖饮食，控制体重（目标BMI＜24kg/m²），戒烟限酒；术后1个月内进行轻度体力活动（散步、太极拳，每次30分钟，每日2次），避免剧烈运动（如跑步、爬山）；术后3个月可恢复正常工作（非重体力劳动），避免过度劳累。复查与应急指导：告知患者术后1个月、3个月、6个月、12个月到心内科门诊复查，复查项目包括心电图、心脏超声、血常规、凝血功能、肝肾功能、血脂、血糖；指导患者心绞痛发作时的应急处理：立即休息，舌下含服硝酸甘油0.5mg，5分钟后不缓解可再次含服，仍不缓解拨打120。自我监测指导：教会患者使用电子血压计测量血压、心率，每日早晚各1次（晨起空腹、睡前），记录测量结果（目标血压＜140/90mmHg，心率60-80次/分）；指导患者通过饮食、运动控制血糖（目标空腹＜7.0mmol/L，餐后2小时＜10.0mmol/L），定期监测HbA1c（每3个月1次）。五、护理反思与改进（一）护理成效患者围手术期恢复良好：术前胸痛缓解（VAS评分7分→2分），术中生命体征平稳（无严重心律失常、对比剂过敏），术后无穿刺部位出血、急性冠脉闭塞、对比剂肾病等并发症，住院7天后顺利出院（出院时生命体征：T36.4℃，P78次/分，R19次/分，BP135/85mmHg）。患者心理状态与知识掌握改善：焦虑情绪明显减轻（SAS评分65分→45分），能自主入睡；掌握PCI术相关知识及术后护理要点，出院时知识掌握率达95%（通过提问“术后需服用哪些药”“心绞痛发作怎么办”等问题评估）。护患关系和谐：患者及家属对护理工作满意度达98%（通过出院满意度调查表评估），认可护理人员的专业能力与服务态度，为后续延续性护理奠定基础。（二）存在的不足术前健康教育细节不足：对“术后饮水促进对比剂排泄”的重要性强调不够，未制定具体饮水计划，导致患者术后初期饮水量