光气中毒个案护理

一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男，38岁，已婚，育有一女，是某化工厂光气合成车间的操作工，工龄10年。既往体健，无高血压、糖尿病、哮喘等慢性病史，无药物过敏史，否认吸烟、饮酒等不良嗜好。家族中无类似疾病患者。（二）中毒经过2025年7月15日上午9时左右，张某所在的光气合成车间发生光气泄漏事故。当时张某正在进行设备巡检，由于泄漏发生突然，且其佩戴的防毒面具因老化出现破损，导致其吸入光气约8分钟。事故发生后，车间紧急启动应急预案，张某被同事迅速转移至空气新鲜处，并于10时15分由工厂救护车送往我院急诊科就诊。据同事回忆，泄漏时车间内光气浓度经事后检测达到30mg/m³。（三）入院病情1.症状与体征入院时，患者神志清楚，但精神萎靡，表情痛苦。主诉胸闷、气急明显，伴有剧烈咳嗽，咳少量白色泡沫痰，无咯血。同时出现头晕、恶心，但未呕吐。体温37.2℃，脉搏110次/分，呼吸32次/分，血压130/85mmHg。口唇及甲床轻度发绀，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。双肺听诊可闻及广泛的湿性啰音，以双肺中下野为主，未闻及干性啰音。心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。2.辅助检查血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比85%，淋巴细胞百分比12%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L。血气分析（未吸氧状态）：pH7.30，PaCO₂52mmHg，PaO₂45mmHg，HCO₃⁻23mmol/L，SaO₂82%。生化检查：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L。胸部X线片：双肺纹理增多、增粗，双肺中下野可见散在斑片状模糊阴影。胸部CT：双肺弥漫性磨玻璃样改变，以肺门为中心向外带扩展，部分区域可见实变影。心电图：窦性心动过速，未见其他明显异常。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与光气中毒导致的肺泡毛细血管膜损伤、肺水肿有关。患者PaO₂45mmHg，SaO₂82%，呼吸急促（32次/分），口唇及甲床发绀，双肺闻及广泛湿性啰音，胸部CT示双肺弥漫性磨玻璃样改变及部分实变影，均提示气体交换功能障碍。（二）清理呼吸道无效与光气中毒引起的呼吸道分泌物增多、咳嗽无力有关。患者有剧烈咳嗽，咳少量白色泡沫痰，双肺存在广泛湿性啰音，表明呼吸道内有较多分泌物积聚，且可能因中毒导致呼吸肌力量减弱，咳嗽排痰能力下降。（三）焦虑与恐惧与突然发生的中毒事件、病情严重、对治疗效果及预后不确定有关。患者因意外中毒入院，面对陌生的医疗环境、自身明显的不适症状以及对疾病发展的担忧，表现出精神紧张、情绪烦躁，多次向医护人员询问病情是否会恶化、能否治愈等问题。（四）潜在并发症：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）光气中毒可导致严重的肺损伤，随着病情进展，可能出现肺泡上皮和血管内皮细胞广泛损伤，引发急性呼吸窘迫综合征。患者目前已出现明显的低氧血症和肺部影像学改变，存在发生ARDS的高风险。（五）知识缺乏与对光气中毒的防治知识不了解有关。患者作为化工厂操作工，虽接触光气，但对光气中毒的早期症状、急救措施、治疗过程及康复期注意事项等知识掌握不足，如在防毒面具出现破损时未及时采取其他有效的防护措施。三、护理计划与目标（一）针对气体交换受损1.护理计划给予氧气吸入，根据血气分析结果调整吸氧浓度和方式，必要时进行机械通气支持。密切监测生命体征，尤其是呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度变化。遵医嘱应用糖皮质激素、利尿剂等药物，减轻肺水肿，改善肺通气功能。保持患者呼吸道通畅，协助患者采取合适的体位，如半坐卧位，以利于肺扩张。2.护理目标48小时内，患者呼吸频率维持在18-24次/分，血氧饱和度升至90%以上。72小时内，血气分析指标改善，PaO₂≥60mmHg，PaCO₂恢复至正常范围（35-45mmHg）。1周内，胸部影像学检查显示肺部病变较前吸收好转。（二）针对清理呼吸道无效1.护理计划定时协助患者翻身、拍背，促进痰液排出。遵医嘱给予雾化吸入治疗，稀释痰液，便于咳出。观察痰液的颜色、性质、量，必要时进行痰培养及药敏试验。若痰液黏稠不易咳出，可采用吸痰术清理呼吸道。2.护理目标24小时内，患者咳嗽症状减轻，能有效咳出痰液。48小时内，双肺湿性啰音减少。72小时内，呼吸道通畅，无痰液积聚现象。（三）针对焦虑与恐惧1.护理计划主动与患者沟通交流，耐心倾听其诉说，给予心理安慰和支持。向患者及家属详细解释病情、治疗方案及预后情况，消除其疑虑。鼓励家属陪伴患者，给予情感支持，营造温馨的治疗环境。指导患者进行放松训练，如深呼吸、听轻音乐等，缓解紧张情绪。2.护理目标24小时内，患者焦虑情绪有所缓解，能配合治疗和护理。3天内，患者情绪稳定，能主动与医护人员交流病情。（四）针对潜在并发症：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）1.护理计划严密监测患者呼吸功能变化，每小时记录呼吸频率、血氧饱和度，定期复查血气分析和胸部影像学检查。严格控制液体入量，保持液体负平衡，避免加重肺水肿。遵医嘱早期应用肺保护通气策略，如小潮气量通气等。密切观察患者意识状态、皮肤黏膜发绀情况及肺部啰音变化，一旦出现ARDS早期征象，立即报告医生并配合处理。2.护理目标住院期间，患者不发生急性呼吸窘迫综合征。若出现ARDS早期迹象，能及时发现并采取有效措施干预。（五）针对知识缺乏1.护理计划向患者及家属讲解光气中毒的病因、临床表现、治疗方法及预后。指导患者掌握防毒面具的正确使用方法及日常维护知识，强调在工作中做好个人防护的重要性。告知患者康复期的注意事项，如避免劳累、预防呼吸道感染、定期复查等。2.护理目标3天内，患者及家属能说出光气中毒的相关知识及防护措施。出院前，患者能正确演示防毒面具的使用方法，了解康复期注意事项。四、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（0-24小时）立即将患者安置在抢救室，保持室内安静、空气流通，温度维持在22-24℃，湿度50-60%。给予高流量吸氧，氧流量6-8L/min，采用鼻导管吸氧方式，密切监测血氧饱和度变化，每15分钟记录一次。迅速建立两条静脉通路，一条用于输注糖皮质激素（地塞米松10mg静脉推注，随后以地塞米松20mg加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，每日一次），另一条用于补液及对症治疗（给予5%葡萄糖氯化钠注射液500ml+维生素C2.0g静脉滴注）。协助患者取半坐卧位，以减轻呼吸困难。定时协助患者翻身、拍背，每2小时一次，拍背时由下向上、由外向内轻轻拍打，力度适中，促进痰液排出。遵医嘱给予雾化吸入治疗，使用生理盐水20ml+氨溴索30mg进行雾化，每次15-20分钟，每日3次，以稀释痰液。密切观察患者病情变化，包括神志、瞳孔、生命体征、呼吸状况、痰液性质及量等，每30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，发现异常及时报告医生。与患者进行沟通，用通俗易懂的语言解释病情和治疗措施，告知其目前医护人员正在积极救治，减轻其恐惧心理。同时联系患者家属，向其说明情况，让家属陪伴在患者身边，给予情感支持。（二）急性期护理（1-3天）继续给予吸氧治疗，根据血氧饱和度调整氧流量，维持血氧饱和度在90-95%之间。复查血气分析，若PaO₂仍低于60mmHg，遵医嘱改为面罩吸氧，氧流量8-10L/min。观察糖皮质激素治疗效果及不良反应，如有无胃肠道不适、血糖升高、精神兴奋等症状，定期监测血糖、电解质变化。加强呼吸道护理，若患者痰液仍较多且不易咳出，在严格无菌操作下进行吸痰，每次吸痰时间不超过15秒，吸痰前后给予高流量吸氧1-2分钟，避免缺氧。吸痰过程中密切观察患者生命体征及面色变化，如有异常立即停止操作。严格控制液体入量，记录24小时出入量，保持液体负平衡，每日液体入量较出量少500-1000ml左右，避免加重肺水肿。协助患者进行适当的活动，如在床上进行肢体伸展运动，促进血液循环，但避免劳累。继续对患者进行心理护理，鼓励其表达内心感受，及时解答其疑问，介绍成功治愈的案例，增强其战胜疾病的信心。（三）恢复期护理（4-7天）根据患者病情逐渐降低吸氧浓度和流量，直至停止吸氧，观察患者在不吸氧状态下的呼吸情况及血氧饱和度变化。遵医嘱逐渐减少糖皮质激素用量，避免突然停药引起病情反跳。指导患者进行有效的咳嗽排痰训练，教会其腹式呼吸方法，即吸气时腹部隆起，呼气时腹部收缩，每次10-15分钟，每日3次，以增强呼吸肌力量，改善肺功能。给予营养支持，指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜水果等，保证充足的营养摄入，促进机体恢复。向患者及家属进行光气中毒防治知识的宣教，发放宣传资料，讲解防毒面具的正确佩戴方法、日常检查和维护要点，强调在工作中必须严格遵守操作规程，做好个人防护。告知患者康复期应注意休息，避免劳累和受凉，预防呼吸道感染，定期到医院复查胸部X线片和肺功能。（四）出院前护理评估患者病情恢复情况，复查血常规、血气分析、胸部X线片等，确认各项指标基本正常。指导患者出院后的注意事项，如合理安排作息时间，避免剧烈运动；保持室内空气新鲜，避免接触刺激性气体；饮食清淡，戒烟戒酒；遵医嘱按时服药，如有不适及时就医。对患者及家属进行出院后的康复指导，制定个性化的康复计划，包括呼吸功能锻炼、营养调理等内容。填写出院护理记录，整理患者的病历资料，做好出院登记。五、效果评价与数据分析（一）气体交换功能评价入院时：PaO₂45mmHg，PaCO₂52mmHg，SaO₂82%，呼吸频率32次/分。入院24小时：PaO₂55mmHg，PaCO₂48mmHg，SaO₂88%，呼吸频率26次/分。入院72小时：PaO₂65mmHg，PaCO₂42mmHg，SaO₂93%，呼吸频率22次/分。出院时：PaO₂80mmHg，PaCO₂40mmHg，SaO₂97%，呼吸频率19次/分。从数据可以看出，经过护理干预，患者的血气分析指标和呼吸频率逐渐恢复正常，气体交换功能得到明显改善，达到了护理目标。（二）呼吸道清理效果评价入院时：患者咳嗽剧烈，咳少量白色泡沫痰，双肺闻及广泛湿性啰音。入院24小时：咳嗽减轻，能有效咳出痰液，双肺湿性啰音减少。入院72小时：咳嗽明显减轻，痰液量减少，双肺湿性啰音基本消失。出院时：无明显咳嗽，呼吸道通畅，无痰液积聚。说明呼吸道护理措施有效，患者呼吸道清理效果良好，实现了护理目标。（三）心理状态评价通过与患者沟通交流及观察其情绪变化进行评价。入院时患者焦虑、恐惧情绪明显；入院24小时后，患者情绪有所稳定，能配合治疗和护理；入院3天后，患者焦虑、恐惧情绪基本缓解，能主动与医护人员交流病情。表明心理护理达到了预期效果。（四）并发症预防效果评价住院期间，患者未出现急性呼吸窘迫综合征等并发症，各项监测指标均未提示并发症发生的迹象，说明并发症预防措施有效。（五）知识掌握程度评价通过提问和操作演示的方式进行评价。入院3天后，患者及家属能说出光气中毒的常见症状、急救措施及防护要点；出院前，患者能正确演示防毒面具的使用方法，了解康复期的注意事项，表明患者及家属对光气中毒相关知识的掌握程度达到了护理目标。六、护理反思与改进（一）护理过程中的优点入院后能迅速采取有效的急救措施，如高流量吸氧、建立静脉通路、应用药物等，为患者的治疗争取了时间。呼吸道护理措施到位，包括翻身、拍背、雾化吸入、吸痰等，有效促进了痰液排出，保持了呼吸道通畅。密切观察患者病情变化，及时发现问题并报告医生，为医生调整治疗方案提供了依据。心理护理和健康宣教工作做得较为细致，有效缓解了患者的焦虑、恐惧情绪，提高了患者及家属对疾病的认知和自我防护能力。（二）存在的问题与不足在患者入院初期，由于病情紧急，与患者及家属的沟通不够充分，导致家属一度出现情绪激动的情况。对患者的液体管理不够精准，在急性期初期，液体入量控制不够严格，曾出现短暂的液体正平衡。康复期呼吸功能锻炼的指导不够系统、规范，患者掌握的程