海水淹溺个案护理

一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男性，42岁，渔民。于2025年7月15日14时30分在近海作业时，因渔船颠簸不慎落入海中，约30分钟后被同行渔民救起，随即由120急救车送入我院急诊科就诊。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史。（二）入院时病情描述患者被送入急诊科时，意识呈嗜睡状态，呼之能应，但反应迟钝。口唇及甲床发绀，呼吸急促，频率32次/分，呼吸浅快且不规则，伴有呛咳，口腔及鼻腔内可见白色泡沫状分泌物。体温35.2℃，脉搏128次/分，血压85/55mmHg，血氧饱和度（未吸氧状态下）72%。双肺听诊可闻及广泛湿啰音，心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。四肢厥冷，肌张力减弱。（三）辅助检查数据血常规：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比86.3%，红细胞计数5.8×10¹²/L，血红蛋白172g/L，血小板计数210×10⁹/L。血气分析（未吸氧）：pH7.21，PaCO₂58mmHg，PaO₂42mmHg，HCO₃⁻20mmol/L，BE-8mmol/L。血生化：血钠158mmol/L，血钾3.1mmol/L，血氯112mmol/L，尿素氮8.6mmol/L，肌酐135μmol/L，血糖8.9mmol/L，肌酸激酶1250U/L，肌酸激酶同工酶35U/L，乳酸5.8mmol/L。胸部CT：双肺弥漫性磨玻璃影，肺纹理增粗、紊乱，可见散在斑片状高密度影，提示双肺肺水肿。心电图：窦性心动过速，ST-T段未见明显异常。心肌酶谱：肌红蛋白280ng/ml，肌钙蛋白I0.3ng/ml。凝血功能：凝血酶原时间13.5秒，活化部分凝血活酶时间38秒，纤维蛋白原2.8g/L。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与海水淹溺导致肺泡内液体潴留、肺通气及换气功能障碍有关。诊断依据：患者口唇及甲床发绀，呼吸急促，血氧饱和度72%，血气分析示PaO₂42mmHg，PaCO₂58mmHg，胸部CT提示双肺肺水肿。（二）清理呼吸道无效与海水刺激导致呼吸道分泌物增多、意识障碍咳嗽反射减弱有关。诊断依据：患者口腔及鼻腔内可见白色泡沫状分泌物，咳嗽反射迟钝，双肺闻及广泛湿啰音。（三）低血容量性休克与海水淹溺后体液外渗、循环血量减少有关。诊断依据：患者血压85/55mmHg，脉搏128次/分，四肢厥冷，血乳酸5.8mmol/L。（四）体温过低与长时间浸泡于海水、机体产热不足有关。诊断依据：患者体温35.2℃，四肢厥冷。（五）电解质紊乱与海水淹溺后海水进入体内导致高钠、高氯、低钾有关。诊断依据：血钠158mmol/L，血钾3.1mmol/L，血氯112mmol/L。（六）潜在并发症：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、脑水肿、急性肾衰竭、感染等患者存在严重的低氧血症、肺损伤，有发生ARDS的风险；脑缺氧可能导致脑水肿；肾脏灌注不足可能引发急性肾衰竭；溺水后机体抵抗力下降，易发生感染。三、护理计划与目标（一）气体交换受损的护理计划与目标计划：立即给予有效的氧气吸入，必要时行机械通气；密切监测呼吸功能及血气分析变化；保持呼吸道通畅，促进肺内液体吸收。目标：24小时内患者血氧饱和度维持在90%以上；72小时内血气分析指标恢复正常范围，呼吸频率维持在12-20次/分。（二）清理呼吸道无效的护理计划与目标计划：及时清理呼吸道分泌物，必要时行气管插管或气管切开；定时翻身、叩背，促进痰液排出；遵医嘱使用祛痰药物。目标：4小时内患者呼吸道通畅，口腔及鼻腔内无明显分泌物；24小时内双肺湿啰音明显减少。（三）低血容量性休克的护理计划与目标计划：迅速建立静脉通路，补充血容量；遵医嘱使用血管活性药物，维持血压稳定；密切监测生命体征及尿量变化。目标：6小时内患者血压维持在90/60mmHg以上，脉搏控制在100次/分以下；24小时内尿量达到0.5ml/（kg・h）以上。（四）体温过低的护理计划与目标计划：采取复温措施，如使用保暖毯、提高环境温度等；监测体温变化，避免复温过快。目标：12小时内患者体温恢复至36.0℃以上。（五）电解质紊乱的护理计划与目标计划：根据电解质检查结果，遵医嘱补充相应电解质；密切监测电解质变化，及时调整治疗方案。目标：48小时内患者血钠、血钾、血氯恢复至正常范围。（六）潜在并发症的预防护理计划与目标计划：密切观察患者病情变化，早期发现并发症的迹象；遵医嘱使用预防并发症的药物，如抗生素预防感染；加强基础护理，预防压疮等。目标：住院期间患者不发生ARDS、脑水肿、急性肾衰竭、感染等并发症。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理干预立即给予高流量面罩吸氧，氧流量8-10L/min，监测血氧饱和度变化。入院后1小时，患者血氧饱和度升至82%，但呼吸仍急促，频率28次/分。遵医嘱行气管插管，连接呼吸机辅助通气，模式为SIMV+PEEP，参数设置：潮气量6ml/kg，呼吸频率18次/分，PEEP8cmH₂O，吸入氧浓度60%。每2小时监测一次血气分析，根据结果调整呼吸机参数。入院后4小时，血气分析示pH7.28，PaCO₂52mmHg，PaO₂65mmHg，将吸入氧浓度调整为50%，PEEP维持8cmH₂O。入院后12小时，血气分析pH7.35，PaCO₂45mmHg，PaO₂80mmHg，血氧饱和度94%，呼吸频率16次/分。保持呼吸机管路通畅，及时倾倒冷凝水，每日更换呼吸机管路。定期进行呼吸道湿化，遵医嘱给予雾化吸入治疗，使用生理盐水+氨溴索，每次15分钟，每日4次。（二）清理呼吸道无效的护理干预入院后立即用吸引器清除患者口腔及鼻腔内的分泌物，动作轻柔，避免损伤呼吸道黏膜。气管插管后，每2小时进行一次气道内吸痰，吸痰前给予高浓度吸氧1分钟，吸痰时间不超过15秒，严格执行无菌操作。每2小时协助患者翻身、叩背，叩背时从下往上、由外向内，力度适中，促进痰液松动排出。观察痰液的颜色、性质和量，如发现痰液呈脓性、颜色改变或量增多，及时报告医生。遵医嘱静脉滴注氨溴索注射液30mg，每日2次，促进痰液稀释。（三）低血容量性休克的护理干预迅速建立两条外周静脉通路，使用18G静脉留置针，一条用于快速补液，另一条用于输注血管活性药物。遵医嘱立即快速输入0.9%氯化钠注射液500ml，30分钟内输完。随后根据血压情况调整补液速度，第一个2小时内共补液1000ml。入院后2小时，患者血压仍为88/58mmHg，遵医嘱静脉泵入多巴胺，初始剂量为5μg/（kg・min），根据血压变化调整剂量，维持血压在90-100/60-70mmHg之间。密切监测生命体征，每15-30分钟测量一次血压、脉搏、呼吸，记录尿量，使用留置导尿管，每小时记录尿量。入院后4小时，患者尿量为20ml/h，继续加快补液速度，入院后6小时，尿量增至35ml/h，血压维持在95/60mmHg，脉搏105次/分。监测中心静脉压（CVP），入院后6小时行中心静脉置管，测得CVP为5cmH₂O，根据CVP调整补液量和速度，维持CVP在8-12cmH₂O之间。（四）体温过低的护理干预立即将患者移入温暖的病室，室温调至28-30℃。去除患者湿冷的衣物，用干燥的毛毯包裹身体，使用升温毯进行复温，设置升温毯温度为38-40℃，避免温度过高导致烫伤。每小时测量一次体温，观察复温情况。入院后4小时，患者体温升至35.8℃；入院后8小时，体温升至36.2℃；入院后12小时，体温稳定在36.5℃，停止使用升温毯，继续观察体温变化。复温过程中，密切观察患者心率、心律变化，避免复温过快导致心律失常。（五）电解质紊乱的护理干预遵医嘱给予5%葡萄糖注射液+10%氯化钾注射液15ml静脉滴注，缓慢滴注，避免血钾浓度骤升。每6小时监测一次血钾浓度，入院后12小时，血钾升至3.5mmol/L；入院后24小时，血钾升至3.8mmol/L，停止补钾。对于高钠、高氯血症，限制含钠液体的输入，遵医嘱给予5%葡萄糖注射液静脉滴注，促进钠和氯的排出。每12小时监测一次血钠、血氯浓度，入院后24小时，血钠降至150mmol/L，血氯降至105mmol/L；入院后48小时，血钠142mmol/L，血氯98mmol/L，恢复正常范围。记录患者24小时出入量，根据出入量调整补液方案，维持水、电解质平衡。（六）潜在并发症的预防护理干预密切观察患者意识状态、瞳孔变化，每4小时评估一次格拉斯哥昏迷评分（GCS），入院时GCS评分为10分，入院后12小时升至12分，入院后24小时升至14分。遵医嘱使用甘露醇注射液125ml静脉滴注，每8小时一次，预防脑水肿。监测肾功能指标，每日检测尿素氮、肌酐，入院后24小时，尿素氮7.2mmol/L，肌酐110μmol/L；入院后48小时，尿素氮6.5mmol/L，肌酐98μmol/L，逐渐恢复正常。保持尿量在0.5ml/（kg・h）以上，避免肾损伤。严格执行无菌操作，加强口腔护理、尿道口护理，每日用氯己定棉球擦拭口腔2次，用碘伏消毒尿道口2次。遵医嘱静脉滴注头孢哌酮舒巴坦钠2.0g，每12小时一次，预防感染。监测体温变化和白细胞计数，入院后24小时，白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比78%；入院后48小时，白细胞计数9.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比72%。观察呼吸频率、节律、深度变化，监测血氧饱和度和血气分析，警惕ARDS的发生。入院后72小时，胸部CT复查示双肺磨玻璃影较前明显吸收，未发生ARDS。五、效果评价与数据分析（一）气体交换功能评价血氧饱和度：入院时为72%（未吸氧），经过吸氧及机械通气治疗后，1小时升至82%，12小时升至94%，24小时维持在95%以上，72小时在吸入氧浓度40%的情况下，血氧饱和度稳定在96%-98%。血气分析：入院时pH7.21，PaCO₂58mmHg，PaO₂42mmHg；入院后4小时pH7.28，PaCO₂52mmHg，PaO₂65mmHg；入院后12小时pH7.35，PaCO₂45mmHg，PaO₂80mmHg；入院后24小时pH7.38，PaCO₂42mmHg，PaO₂90mmHg；入院后72小时pH7.40，PaCO₂40mmHg，PaO₂95mmHg，各项指标均恢复正常。呼吸频率：入院时32次/分，12小时后降至16次/分，24小时后维持在12-18次/分，呼吸平稳。（二）呼吸道通畅情况评价分泌物情况：入院时口腔及鼻腔内有大量白色泡沫状分泌物，经过及时清理和护理，4小时后分泌物明显减少，24小时后双肺湿啰音明显减少，72小时后双肺听诊湿啰音基本消失。咳嗽反射：入院时咳嗽反射迟钝，24小时后咳嗽反射逐渐恢复，能自主咳出少量痰液。（三）循环功能评价血压：入院时85/55mmHg，6小时后升至95/60mmHg，24小时后维持在100-110/60-70mmHg之间，血压稳定。脉搏：入院时128次/分，6小时后降至105次/分，24小时后降至80-90次/分，心率正常。尿量：入院后4小时尿量20ml/h，6小时后增至35ml/h，24小时后尿量维持在50-60ml/h，达到正常水平。血乳酸：入院时5.8mmol/L，24小时后降至2.1mmol/L，提示组织灌注改善。（四）体温恢复情况评价入院时体温35.2℃，8小时后升至36.2℃，12小时后稳定在36.5℃-37.0℃之间，体温恢复正常且稳定。（五）电解质恢复情况评价血钠：入院时158mmol/L，24小时后降至150mmol/L，48小时后降至142mmol/L，恢复正常。血钾：入院时3.1mmol/L，12小时后升至3.5mmol/L，24小时后升至3.8mmol/L，恢复正常。血氯：入院时112mmol/L，24小时后降至105mmol/L，48小时后降至98mmol/L，恢复正常。（六）并发症预防效果评价未发生ARDS：患者呼吸功能逐渐改善，胸部CT复查示肺部病变吸收，血气分析正常，未出现ARDS的临床表现。未发生脑水肿：患者意识状态逐渐恢复，GCS评分逐渐升高，无头痛、呕吐、瞳孔异常等脑水肿表现。未发生急性肾衰竭：尿素氮、肌酐等肾功能指标逐渐恢复正常，尿量充足，无少尿、无尿等肾衰竭表现。未发生感染：体温正常，白细胞计数及中性粒细胞百分比逐渐降至正常范围，无感染迹象。六、护理反思与改进（一）护理过程中的亮点急救措施及时有效：入院后迅速给予吸氧、清理呼吸道、建立静脉通路等急救措施，为后续治疗赢得了时间，有效改善了患者的缺氧和休克状态。病情监测全面细