汉坦病毒肺综合征个案护理

汉坦病毒肺综合征个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，45岁，农民，籍贯河南省周口市，于202X年X月X日因“发热伴乏力3天，呼吸困难1天”急诊入院。患者长期居住于农村自建房，入院前1周曾清理家中粮仓，自述发现鼠类活动痕迹，无外出旅居史，无传染病接触史，无吸烟、饮酒史，无药物过敏史。既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，预防接种史随当地计划进行。（二）主诉与现病史患者入院前3天无明显诱因出现发热，最高体温39.5℃，伴全身乏力、肌肉酸痛，以腰背部及双下肢明显，无寒战、咽痛、咳嗽等症状，自行口服“布洛芬胶囊”（0.2g/次，每日2次），体温可暂时降至38℃左右，但乏力症状无缓解。入院前1天患者出现活动后呼吸困难，休息后可稍缓解，夜间平卧时呼吸困难加重，需半坐卧位休息，伴轻微咳嗽，咳少量白色泡沫痰，无咯血、胸痛。家属发现患者口唇发绀，遂送至我院急诊，急诊查血常规示白细胞18.5×10⁹/L、中性粒细胞百分比85.2%、血小板62×10⁹/L；血气分析（未吸氧）：pH7.32，PaO₂58mmHg，PaCO₂35mmHg；胸片示双肺弥漫性渗出性病变，以双肺中下叶为主；急诊以“急性呼吸衰竭、疑似汉坦病毒感染”收入感染性疾病科隔离病房。（三）身体评估入院时体温39.2℃，脉搏126次/分，呼吸34次/分，血压88/56mmHg，血氧饱和度（未吸氧）81%。神志清楚，急性病容，精神萎靡，问答切题；口唇及甲床发绀，无颈静脉怒张，双侧颈部未触及肿大淋巴结；胸廓对称，双侧呼吸动度减弱，双肺听诊满布湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音；心率126次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）；双下肢轻度凹陷性水肿，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查实验室检查：血常规（入院当日）：白细胞19.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比86.5%，淋巴细胞百分比10.3%，血小板58×10⁹/L，红细胞4.2×10¹²/L，血红蛋白125g/L；生化检查：肌酐296μmol/L，尿素氮16.8mmol/L，尿酸580μmol/L，血钾5.9mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L，白蛋白32g/L，肌酸激酶1250U/L，肌酸激酶同工酶35U/L；凝血功能：凝血酶原时间14.5秒（参考值11-13.5秒），活化部分凝血活酶时间42秒（参考值25-37秒）；汉坦病毒特异性抗体检测：IgM抗体阳性，IgG抗体阴性；尿常规：尿蛋白（+++），尿红细胞（++），尿白细胞（+），尿比重1.025。影像学检查：入院当日胸部CT示双肺弥漫性磨玻璃影，伴小叶间隔增厚，双肺中下叶可见斑片状实变影，符合肺水肿表现，无胸腔积液；腹部超声示双肾体积轻度增大，实质回声增强，集合系统无分离，肝、胆、胰、脾未见明显异常。其他检查：心电图示窦性心动过速，心率128次/分，无ST-T段异常改变；床旁心脏超声示左心室射血分数65%，各心腔大小正常，无心包积液。（五）诊断结果结合患者流行病学史（鼠类接触史）、临床表现（发热、呼吸困难、蛋白尿）、辅助检查（汉坦病毒IgM抗体阳性、肺间质水肿、肾功能损害、血小板减少），符合《汉坦病毒肺综合征诊疗指南（2020版）》诊断标准，最终诊断为：1.汉坦病毒肺综合征（重症）；2.急性呼吸衰竭（Ⅰ型）；3.急性肾损伤（Ⅰ期）；4.电解质紊乱（高钾血症、低钠血症）；5.血小板减少症。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与汉坦病毒感染导致肺毛细血管内皮损伤、肺间质及肺泡水肿有关。依据：患者呼吸困难，呼吸频率34次/分，未吸氧状态下血氧饱和度81%，PaO₂58mmHg，双肺满布湿性啰音，胸部CT示双肺弥漫性磨玻璃影及实变影。（二）体液过多与急性肾损伤导致肾小球滤过功能下降、水钠潴留有关。依据：患者双下肢轻度凹陷性水肿，血肌酐296μmol/L、尿素氮16.8mmol/L，尿蛋白（+++），每日尿量约800ml（入院当日），低于正常成人尿量标准（1000-2000ml/日）。（三）有感染加重的风险与机体免疫力下降（白细胞分类异常、血小板减少）、侵入性操作（如静脉留置针、氧疗装置）有关。依据：患者白细胞及中性粒细胞百分比升高，血小板减少，需长期卧床且接受氧疗、静脉输液等侵入性操作，皮肤黏膜完整性存在潜在破坏风险。（四）电解质紊乱（高钾血症、低钠血症）与急性肾损伤导致钾离子排泄障碍、水分潴留稀释性低钠有关。依据：入院时血钾5.9mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠130mmol/L（参考值135-145mmol/L），患者存在肌肉酸痛、乏力症状，心电图示窦性心动过速。（五）焦虑与病情进展迅速、对疾病预后未知、隔离治疗环境陌生有关。依据：患者入院后反复询问“病情是否严重”“能否治好”，夜间入睡困难，家属探视时情绪波动明显，表现为烦躁、语速加快。（六）知识缺乏与患者及家属对汉坦病毒肺综合征的病因、传播途径、治疗及护理要点不了解有关。依据：患者自述“不知道清理粮仓会感染病毒”，家属询问“是否会传染给家人”“出院后需要注意什么”，对饮食限制（如低钾饮食）存在疑问。三、护理计划与目标（一）针对“气体交换受损”的护理计划与目标短期目标（入院24小时内）：患者呼吸困难症状缓解，呼吸频率降至20-24次/分，未吸氧状态下血氧饱和度提升至90%以上，PaO₂≥60mmHg；长期目标（入院7天内）：患者可耐受轻度活动（如床边坐起），无明显呼吸困难，双肺湿性啰音明显减少或消失，胸部CT示双肺渗出性病变吸收，血氧饱和度在空气环境下维持在95%以上，脱离氧疗。护理计划：给予氧疗支持，监测呼吸功能及血氧饱和度，调整体位改善肺通气，做好机械通气准备（若病情进展），观察肺部症状变化。（二）针对“体液过多”的护理计划与目标短期目标（入院48小时内）：患者每日尿量维持在1000ml以上，双下肢水肿减轻（腿围较入院时减少1-2cm），血肌酐、尿素氮水平稳定或轻度下降；长期目标（入院10天内）：患者水肿完全消退，每日尿量恢复至1500-2000ml，血肌酐、尿素氮降至正常范围（肌酐≤133μmol/L，尿素氮≤7.1mmol/L），肾功能恢复正常。护理计划：严格记录出入量，控制液体入量，遵医嘱使用利尿剂，监测肾功能及尿量变化，做好水肿部位皮肤护理。（三）针对“有感染加重风险”的护理计划与目标短期目标（住院期间）：患者体温维持在37.3℃以下，白细胞及中性粒细胞百分比恢复正常，无新增感染症状（如咳嗽加重、咳痰颜色改变、局部皮肤红肿热痛）；长期目标：患者住院期间无肺部感染、泌尿系统感染、静脉炎等并发症发生。护理计划：严格执行无菌操作，加强病室环境消毒，监测体温及血常规变化，做好侵入性操作护理，指导患者做好个人卫生。（四）针对“电解质紊乱”的护理计划与目标短期目标（入院24小时内）：患者血钾降至5.5mmol/L以下，血钠升至135mmol/L以上，肌肉酸痛、乏力症状缓解；长期目标（入院3天内）：血钾、血钠维持在正常参考范围，无电解质紊乱相关症状（如心律失常、肢体麻木）。护理计划：遵医嘱给予纠正电解质紊乱药物，监测电解质水平，指导患者执行低钾、高钠饮食，观察电解质紊乱相关症状。（五）针对“焦虑”的护理计划与目标短期目标（入院3天内）：患者能主动与医护人员沟通病情，情绪稳定，夜间入睡时间延长至6小时以上，无明显烦躁表现；长期目标（入院7天内）：患者能正确认识疾病，积极配合治疗与护理，焦虑自评量表（SAS）评分降至50分以下（无焦虑状态）。护理计划：加强与患者及家属的沟通，提供疾病相关信息，给予情感支持，协助调整睡眠环境，必要时寻求心理医生干预。（六）针对“知识缺乏”的护理计划与目标短期目标（入院5天内）：患者及家属能说出汉坦病毒肺综合征的传播途径、主要治疗措施及饮食注意事项；长期目标（出院前）：患者及家属能掌握出院后自我监测要点（如尿量、体温、呼吸情况）、复诊时间及居家防护措施（如防鼠、环境清洁）。护理计划：采用口头讲解、图文手册、视频宣教等方式开展健康指导，定期评估知识掌握情况，针对疑问及时解答。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理干预氧疗护理：入院后立即给予鼻导管吸氧，氧流量5L/min，每30分钟监测1次血氧饱和度。入院1小时后，患者血氧饱和度升至86%，仍诉呼吸困难，呼吸频率32次/分，遵医嘱改为面罩吸氧（氧浓度40%），调整后2小时复查血氧饱和度92%，呼吸频率降至28次/分。每日评估氧疗效果，根据血氧饱和度调整氧浓度及流量，避免氧中毒（氧浓度≤60%，持续吸氧时间≤24小时）。入院第3天，患者血氧饱和度稳定在94%-96%（面罩吸氧，氧浓度35%），呼吸频率22-24次/分，改为鼻导管吸氧（氧流量3L/min）；入院第7天，空气环境下血氧饱和度95%以上，停用氧疗。体位护理：协助患者取半坐卧位（床头抬高30°-45°），每2小时协助翻身1次，避免长时间平卧导致肺部淤血加重。翻身时动作轻柔，观察患者呼吸变化，若出现呼吸困难加重立即停止操作并调整体位。指导患者进行有效咳嗽训练（深吸气后屏气3秒，再用力咳嗽2-3次），促进肺泡分泌物排出，每日训练3次，每次5-10分钟，训练前给予吸氧5分钟，避免训练中缺氧。病情监测：每1小时监测呼吸频率、节律、深度，每2小时监测血氧饱和度，记录在护理单上；每日采集动脉血进行血气分析，观察pH、PaO₂、PaCO₂变化，入院当日血气分析（面罩吸氧40%）：pH7.38，PaO₂72mmHg，PaCO₂36mmHg；入院第3天血气分析（鼻导管吸氧3L/min）：pH7.40，PaO₂85mmHg，PaCO₂38mmHg。观察患者口唇发绀、双肺啰音变化，记录咳嗽、咳痰的性质及量，入院第1天患者咳白色泡沫痰（约10ml/日），入院第4天痰液量减少至5ml/日，双肺湿性啰音局限于双肺下叶。机械通气准备：因汉坦病毒肺综合征可能进展为重症肺水肿，备好呼吸机及相关耗材（气管插管、吸痰管、呼吸机管道），设定呼吸机模式为同步间歇指令通气（SIMV），潮气量6-8ml/kg（患者体重60kg，设定潮气量360-480ml），呼吸频率16次/分，呼气末正压（PEEP）5-8cmH₂O，若患者血氧饱和度持续低于90%、PaO₂≤60mmHg，立即配合医生行气管插管机械通气。住院期间患者病情未进展，未使用机械通气。（二）体液过多的护理干预出入量管理：使用专用护理记录单，严格记录每小时尿量、饮水量、输液量、呕吐量（若有），每日总结出入量平衡情况。入院当日患者入量1500ml（含输液1200ml、饮水300ml），出量800ml（尿量750ml、痰液50ml），负平衡700ml；遵医嘱控制每日液体入量=前一日出量+500ml（基础补液量），避免液体过多加重肺水肿及肾损伤。指导患者准确记录饮水量，使用固定水杯（200ml/杯），每次饮水后记录杯数；输液时控制滴速，避免快速输液，一般滴速30-40滴/分，使用输液泵精确控制，每日输液时间安排在白天（8:00-18:00），避免夜间输液影响睡眠及增加心脏负担。利尿剂使用护理：入院当日遵医嘱给予呋塞米20mg静脉推注（缓慢推注，时间≥5分钟），推注后1小时监测尿量，患者尿量从15ml/h升至40ml/h；第2天遵医嘱改为呋塞米20mg静脉滴注（加入5%葡萄糖注射液100ml中，滴注时间30分钟），每日1次，用药期间观察患者有无电解质紊乱（如低钾导致的腹胀、心律失常）及脱水症状（如口干、皮肤弹性差）。入院第4天，患者每日尿量维持在1500ml以上，双下肢水肿减轻，遵医嘱停用呋塞米。肾功能监测：每日采集静脉血复查血肌酐、尿素氮，入院第1天：肌酐296μmol/L，尿素氮16.8mmol/L；第3天：肌酐245μmol/L，尿素氮13.2mmol/L；第7天：肌酐158μmol/L，尿素氮8.5mmol/L；第10天：肌酐125μmol/L，尿素氮6.8mmol/L，恢复至正常范围。每日观察尿液颜色、性质，记录尿蛋白变化，入院第1天尿蛋白（+++），第5天尿蛋白（++），第10天尿蛋白（+），出院前复查尿蛋白（-）。水肿护理：每日测量双下肢腿围（膝上10cm处），入院时左腿围38cm、右腿围37.5cm，第3天左腿围36cm、右腿围35.5cm，第7天左腿围34cm、右腿围33.5cm，水肿完全消退。保持水肿部位皮肤清洁干燥，穿宽松棉质衣物，避免搔抓皮肤；卧床时抬高双下肢15°-20°，促进静脉回流，减轻水肿；使用气垫床，每2小时翻身1次，避免局部皮肤长期受压导致压疮。（三）感染预防的护理干预无菌操作与侵入性护理：静脉穿刺时严格执行无菌操作，戴无菌手套，皮肤消毒使用2%安尔碘，消毒范围直径≥5cm，穿刺后用无菌透明敷贴固定，每日更换敷贴1次，观察穿刺部位有无红肿、渗液。患者住院期间留置外周静脉留置针（右前臂），留置7天，无静脉炎发生。吸氧装置（鼻导管、面罩）每日更换1次，使用后用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，晾干后备用；呼吸机管道（备用）每周消毒1次，避免交叉感染。病室环境管理：病室每日通风2次，每次30分钟，通风时协助患者保暖，避免受凉；使用空气消毒机消毒病室空气，每日2次，每次2小时；床单位、床头柜、门把手等物体表面用500mg/L含氯消毒剂擦拭，每日2次；患者分泌物（痰液）用2000mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟后倾倒，避免病毒扩散。限制探视人员，每次探视不超过2人，探视者需穿隔离衣、戴口罩、戴手套，探视后洗手消毒。体温与感染症状监测：每4小时监测体温1次，入院当日患者体温39.2℃，遵医嘱给予布洛芬0.2g口服，服药后1小时体温降至38.3℃，第2天体温37.8℃，第3天体温恢复至37℃以下，之后持续正常。每日观察患者呼吸道症状（咳嗽、咳痰量及颜色）、泌尿系统症状（尿频、尿急、尿痛）、皮肤黏膜情况（有无红肿、破损），住院期间患者无咳嗽加重、咳痰颜色改变，无泌尿系统不适，皮肤黏膜完整。免疫功能支持：遵医嘱给予营养支持，每日保证蛋白质摄入（1.2-1.5g/kg），如鸡蛋、牛奶、瘦肉，避免油腻、辛辣食物；静脉输注复方氨基酸注射液（18AA）250ml，每日1次，补充营养，增强免疫力。指导患者卧床休息，避免劳累，保证充足睡眠（每日7-8小时），促进机体恢复。入院第5天复查血常规：白细胞12.3×10⁹/L，中性粒细胞百分比72%，血小板112×10⁹/L，免疫功能逐渐恢复。（四）电解质紊乱的护理干预高钾血症纠正护理：入院当日血钾5.9mmol/L，遵医嘱给予10%葡萄糖酸钙10ml静脉推注（缓慢推注，时间≥10分钟），拮抗钾离子对心肌的毒性；5%碳酸氢钠125ml静脉滴注，纠正酸中毒，促进钾离子向细胞内转移；5%葡萄糖注射液500ml+胰岛素8U静脉滴注（滴速40滴/分），促进糖原合成，降低血钾。用药后2小时复查血钾5.3mmol/L，第2天复查血钾4.8mmol/L，恢复正常。指导患者执行低钾饮食，避免食用香蕉、橙子、土豆、菠菜等高钾食物，每日钾摄入量控制在2g以下，提供低钾食谱（如米粥、面条、白菜、苹果），患者及家属能准确执行饮食限制。低钠血症纠正护理：入院当日血钠130mmol/L，遵医嘱给予生理盐水500ml静脉滴注，每日1次，避免快速补钠导致渗透性脱髓鞘综合征，补钠速度控制在每小时0.5-1mmol/L。指导患者适当增加食盐摄入（每日5-6g），如炒菜时多放食盐，或食用咸菜（少量），避免食用含水量高的食物（如西瓜、粥类）导致稀释性低钠。第2天复查血钠133mmol/L，第3天血钠136mmol/L，恢复正常。症状观察与监测：密切观察患者有无高钾血症相关症状（如肢体麻木、无力、心律失常）及低钠血症相关症状（如恶心、呕吐、嗜睡），住院期间患者无上述症状。每4小时监测心率、心律，观察心电图变化，入院当日心电图示窦性心动过速，血钾正常后心率逐渐降至80-90次/分，心电图恢复正常。每日复查电解质，直至血钾、血钠稳定在正常范围。（五）焦虑的护理干预沟通与心理支持：每日与患者沟通3次，每次15-20分钟，沟通时采用温和、易懂的语言，避免使用专业术语过多。入院第1天，患者反复询问“会不会有生命危险”，护理人员向其解释目前治疗方案（如氧疗、利尿剂、抗病毒治疗）及效果，告知“目前血氧饱和度已提升，病情得到控制”，减轻其恐惧；第3天，患者情绪明显稳定，主动询问“什么时候能出院”，护理人员结合病情恢复情况，告知“目前肾功能、呼吸功能都在好转，再观察一段时间即可”，给予积极预期。家属参与与支持：每日安排家属探视1次（30分钟），鼓励家属给予患者情感支持，如陪伴聊天、分享家庭琐事，避免患者孤独。向家属讲解疾病相关知识，告知“汉坦病毒主要通过鼠类传播，日常接触不会传染”，消除家属顾虑，使其能更好地支持患者。睡眠与环境调整：保持病室安静，夜间（22:00-6:00）关闭不必要的灯光，使用遮光窗帘，减少噪音干扰；指导患者睡前用温水泡脚（水温38-40℃，时间15分钟），避免睡前情绪激动（如讨论病情、看手机）。入院第1天患者夜间入睡困难（入睡时间2小时），第2天调整环境后入睡时间缩短至30分钟，第3天夜间睡眠时间达7小时。焦虑评估与干预：入院第2天采用焦虑自评量表（SAS）评估患者焦虑程度，评分65分（中度焦虑）；第5天复查SAS评分52分（轻度焦虑）；第7天SAS评分45分（无焦虑）。期间未使用镇静药物，通过心理干预及环境调整缓解焦虑。（六）知识缺乏的护理干预分阶段健康指导：入院初期（1-3天），重点讲解疾病病因、传播途径及隔离意义，告知“汉坦病毒通过鼠类的排泄物（尿液、粪便、唾液）传播，目前需要隔离治疗，避免接触鼠类”；治疗期间（4-7天），讲解治疗措施（如氧疗、利尿剂）的作用及配合要点，告知“吸氧时不要自行调整流量，使用利尿剂后可能会多尿，需及时告知尿量”；出院前（8-10天），讲解出院后自我监测、居家防护及复诊要点，告知“出院后需监测尿量、体温，若出现呼吸困难、发热需及时就诊，家中要做好防鼠措施（如安装纱窗、清理粮仓）”。多样化宣教方式：制作汉坦病毒肺综合征健康手册（图文结合），发放给患者及家属，手册内容包括疾病知识、饮食指导、康复训练；播放健康宣教视频（10分钟），内容为防鼠措施、家庭消毒方法，每日播放1次；采用提问式教学，如“出院后哪些食物不能多吃”，检验知识掌握情况，及时补充讲解未掌握的内容。个性化指导与答疑：针对患者及家属的疑问，及时解答，如家属询问“出院后能不能干农活”，护理人员告知“出院1个月内避免重体力劳动，可逐渐增加活动量”；患者询问“尿蛋白什么时候能恢复正常”，告知“目前尿蛋白已从+++降至+，出院后定期复查尿常规，多数人1-2个月可恢复正常”。出院前评估患者及家属知识掌握情况，均能正确回答传播途径、饮食限制、复诊时间等关键问题。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者张某住院治疗12天，出院时无发热、呼吸困难，双肺湿性啰音完全消失，血氧饱和度在空气环境下维持在96%-98%；每日尿量1800-2000ml，双下肢水肿消退，血肌酐125μmol/L、尿素氮6.8mmol/L，肾功能恢复正常；血钾4.5mmol/L、血钠138mmol/L，电解质稳定；血常规各项指标正常（白细胞8.5×10⁹/L，血小板156×10⁹/L）；SAS评分45分，无焦虑情绪；患者及家属能准确说出疾病相关知识及出院后注意事项。出院诊断：汉坦病毒肺综合征（治愈），急性呼吸衰竭、急性肾损伤、电解质紊乱、血小板减少症（均好转）。（二）护理亮点与经验呼吸功能管理及时有效：入院后立即给予氧疗，根据血氧饱和度动态调整氧疗方式及浓度，避免了病情进展为重症呼吸衰竭；通过体位护理、有效咳嗽训练，促进肺部分泌物排出，加速肺部病变吸收，患者未使用机械通气，减少了侵入性操作相关并发症。体液与电解质管理精准：严格记录出入量，控制液体入量，遵医嘱使用利尿剂，同时密切监测肾功能及电解质变化，及时纠正高钾血症、低钠血症，避免了肾功能进一步损伤及电解质紊乱相关心律失常等严重并发症。心理干预与知识宣教结合：在缓解患者焦虑情绪的同时，同步开展健康宣教，使患者及家属在了解疾病的基础上更好地配合治疗，提升了护理依从性，促进病情恢复。（三）护理不足与原因分析初期饮食指导不细致：入院当日虽告知患者执行低钾饮食，但未提供具体的食物清单，导致患者午餐误食少量土豆（高钾食物），复查血钾升至6.1mmol/L，需再次给予降钾治疗。原因分析：护理人员对汉坦病毒肺综合征患者电解质紊乱的饮食管理重视程度不足，未结合患者农村生活背景