喉癌合并呼吸困难个案护理

喉癌合并呼吸困难个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，48岁，汉族，初中文化，从事建筑工人工作，已婚，育有1子1女，家庭支持良好。因“进行性声嘶3个月，加重伴呼吸困难1周”于202X年X月X日入院，入院科室为耳鼻喉头颈外科，住院号：202X0XXX。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现声音嘶哑，初始呈间歇性，大声说话后加重，休息后可稍缓解，未予重视；2个月前声嘶逐渐转为持续性，伴轻微咽喉异物感，自行口服“咽炎片”（具体剂量不详）后症状无改善；1周前出现呼吸困难，呈进行性加重，活动后明显，夜间需高枕卧位，偶有憋醒，伴咳嗽、咳少量白色黏痰，无痰中带血、发热、胸痛等症状。为进一步诊治就诊于我院，门诊喉镜检查提示“喉声门区新生物，声门裂狭窄”，以“喉占位性病变、呼吸困难”收入院。入院时患者精神状态差，焦虑明显，主诉“胸口发闷，喘不上气”，进食时需缓慢吞咽，偶有呛咳，夜间睡眠质量差，每日睡眠时间约4小时。近1个月体重下降3kg，食欲较前减退约1/3。（三）既往史与个人史既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。个人史：吸烟20年，每日20-25支，未戒烟；饮酒15年，每日饮白酒约2两，近1个月因不适减少饮酒量。家族史：无恶性肿瘤及遗传性疾病史。（四）体格检查生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸24次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度90%（吸空气状态下），体重62kg，身高172cm，BMI20.9kg/m²。一般情况：神志清楚，精神萎靡，急性病容，端坐呼吸，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹，无发绀（口唇轻微发绀）。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颈部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道清洁，乳突无压痛。鼻黏膜无充血，鼻腔通畅，无分泌物。口唇轻微发绀，口腔黏膜无溃疡，牙龈无出血，伸舌居中。咽喉部检查：张口受限不明显，间接喉镜下可见喉体无明显肿大，声门区可见菜花样新生物，表面欠光滑，质地脆，触之易出血，新生物大小约2.5cm×1.8cm，主要侵犯左侧声带，左侧声带活动受限，右侧声带活动尚可，声门裂狭窄，最窄处约0.3cm，吸气时声门裂进一步变窄，喉室及声门下区暂未明确侵犯。颈部对称，无肿胀，未触及肿块，无压痛，气管居中，甲状腺无肿大。胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，呼吸浅快，伴轻度三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝凹陷）。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在干啰音，未闻及湿啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查喉镜检查（202X年X月X日，门诊）：喉声门区见菜花样新生物，大小约2.5cm×1.8cm，侵犯左侧声带，左侧声带固定，右侧声带活动可，声门裂狭窄（最窄处0.3cm），取新生物组织送病理检查，回报“鳞状细胞癌，中等分化”。颈部增强CT（202X年X月X日，门诊）：喉声门区见不规则软组织密度影，边界不清，最大截面约2.6cm×1.9cm，增强扫描呈不均匀强化，左侧声带受侵，声门裂狭窄，喉旁间隙清晰，双侧颈部未见明确肿大淋巴结，甲状腺未见异常，气管居中，双肺野未见明确转移灶，提示“喉癌（T2N0M0）”。血常规（202X年X月X日，入院时）：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.2%，淋巴细胞百分比28.3%，血红蛋白125g/L，血小板计数235×10⁹/L。生化检查（202X年X月X日，入院时）：总蛋白65g/L，白蛋白34g/L，球蛋白31g/L，谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。动脉血气分析（202X年X月X日，入院时，鼻导管吸氧3L/min）：pH7.38，PaO₂82mmHg，PaCO₂38mmHg，BE-1.2mmol/L，SaO₂95%。肺功能检查（202X年X月X日，入院后）：用力肺活量（FVC）2.8L（占预计值85%），第1秒用力呼气容积（FEV₁）1.9L（占预计值72%），FEV₁/FVC67.9%，提示轻度阻塞性通气功能障碍。（六）病情评估总结患者确诊为喉癌（T2N0M0，声门型，鳞状细胞癌中等分化），合并声门裂狭窄（0.3cm），导致阻塞性呼吸困难（Ⅱ度，活动后加重，伴轻度三凹征），目前存在轻度阻塞性通气功能障碍，血氧饱和度在吸空气时90%，吸氧后可维持在95%以上；同时伴随营养摄入不足（近1个月体重下降3kg，白蛋白34g/L）、焦虑情绪（主诉担忧病情及治疗效果）、吞咽呛咳风险（进食时偶发呛咳），无明确感染征象，但存在肺部感染及窒息风险。二、护理问题与诊断（一）首要护理问题气体交换受损与喉癌肿瘤阻塞声门、声门裂狭窄导致气道通畅度下降有关；证据：患者呼吸24次/分，吸空气时SpO₂90%，伴轻度三凹征，肺功能提示轻度阻塞性通气功能障碍，动脉血气分析（吸氧后）PaO₂82mmHg。清理呼吸道无效与气道狭窄导致痰液排出不畅、咳嗽力量减弱有关；证据：患者主诉咳嗽伴白色黏痰，偶有痰液不易咳出，双肺可闻及散在干啰音。（二）次要护理问题焦虑与对喉癌疾病预后不确定、担心治疗效果及呼吸困难带来的不适感有关；证据：患者精神萎靡，主诉“担心治不好”，夜间睡眠差（每日约4小时），情绪紧张，查体时配合度稍差。营养失调：低于机体需要量与吞咽困难、进食呛咳导致摄入不足，疾病消耗增加有关；证据：近1个月体重下降3kg，BMI20.9kg/m²（接近正常下限），白蛋白34g/L（低于正常参考值35-50g/L），食欲减退约1/3。有窒息的风险与声门裂狭窄、痰液堵塞气道、吞咽呛咳有关；证据：声门裂最窄处0.3cm，进食时偶有呛咳，痰液黏稠时排出困难。有肺部感染的风险与气道分泌物潴留、吞咽呛咳导致误吸、机体抵抗力下降有关；证据：气道狭窄致痰液排出不畅，偶有呛咳，白蛋白34g/L（提示营养状态稍差，抵抗力下降）。知识缺乏与对喉癌疾病知识、治疗方案及自我护理方法不了解有关；证据：患者询问“这个病要怎么治”“以后还能说话吗”“回家后要注意什么”。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院1-7天）气体交换：24小时内患者呼吸困难缓解，呼吸频率维持在16-20次/分，吸氧气状态下SpO₂持续≥95%；7天内动脉血气分析（吸氧后）PaO₂≥85mmHg，三凹征消失。呼吸道清理：48小时内患者痰液排出顺畅，咳嗽力度改善，双肺干啰音减少或消失；7天内无痰液潴留表现（如咳嗽加重、痰量增多）。焦虑缓解：7天内患者焦虑情绪减轻，主诉“胸闷、担心”等不适感减少，夜间睡眠时间延长至6小时以上，使用焦虑自评量表（SAS）评分由入院时62分降至50分以下（正常范围）。营养支持：7天内患者进食呛咳减少，每日摄入热量达到1800kcal以上（根据患者体重62kg，每日需热量约25-30kcal/kg计算），体重无进一步下降。风险预防：7天内无窒息、肺部感染发生（无突发呼吸困难加重、发绀，无发热、咳黄痰，血常规白细胞及中性粒细胞百分比正常）。知识掌握：7天内患者及家属能说出喉癌目前治疗方案（如先改善气道再行放疗）、呼吸困难时的应急处理方法（如保持坐位、呼叫医护人员）。（二）长期护理目标（入院8-28天，至出院前）气体交换：出院前患者在低流量吸氧（1-2L/min）下SpO₂维持在93%-98%，呼吸频率稳定在16-18次/分，可耐受轻微活动（如床边行走50米）无明显呼吸困难。呼吸道管理：出院前患者能掌握有效咳嗽、咳痰方法，自主排出痰液，双肺呼吸音清晰，无干、湿啰音。心理状态：出院前患者SAS评分≤45分，情绪稳定，能主动配合治疗，对疾病预后有合理认知。营养状况：出院前患者体重增加0.5-1kg，白蛋白升至35g/L以上，可正常经口进食（无呛咳）或掌握鼻饲护理方法（若需长期鼻饲）。并发症预防：住院期间无窒息、肺部感染、压疮等并发症发生。自我护理：出院前患者及家属能完整说出出院后护理要点（如戒烟酒、呼吸道护理、定期复查时间），掌握气管切开护理方法（若行气管切开）。四、护理过程与干预措施（一）病情动态观察生命体征监测：给予持续心电监护，监测心率、呼吸、血压、SpO₂，每1小时记录1次；若患者出现呼吸频率＞22次/分、SpO₂＜93%（吸氧状态下）、心率＞100次/分或血压波动超过基础值20%，立即报告医生。入院当天患者曾出现1次呼吸频率升至26次/分，SpO₂降至92%（鼻导管吸氧3L/min），立即协助患者取端坐位，遵医嘱增加氧流量至5L/min，15分钟后SpO₂回升至96%，呼吸频率降至22次/分。呼吸困难分级监测：每4小时评估患者呼吸困难程度（Ⅰ度：安静时无呼吸困难，活动后加重；Ⅱ度：安静时轻微呼吸困难，活动后明显；Ⅲ度：安静时明显呼吸困难，伴三凹征；Ⅳ度：严重呼吸困难，端坐呼吸，发绀），记录有无三凹征、发绀、咳嗽、痰量及性状变化。入院前3天患者均为Ⅱ度呼吸困难，第4天起转为Ⅰ度呼吸困难（安静时无明显不适，床边行走100米后稍感胸闷）。痰液观察：每日记录痰液颜色、性质、量，若出现痰量增多（＞50ml/d）、颜色变黄或绿色、质地变稠，提示可能存在感染，及时留取痰标本送检（痰培养+药敏）。入院第5天患者痰液仍为白色黏痰，量约10-15ml/d，无感染征象。实验室及影像学监测：入院第3天复查血常规，结果示白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比63.8%，无明显变化；第7天复查白蛋白升至34.5g/L；第10天复查喉镜，提示声门裂狭窄无进一步加重，肿瘤无明显增大；第14天复查动脉血气分析（鼻导管吸氧2L/min），pH7.39，PaO₂88mmHg，PaCO₂37mmHg，指标较前改善。（二）呼吸道管理干预雾化吸入护理：遵医嘱给予超声雾化吸入，配方为“生理盐水20ml+布地奈德混悬液1mg+异丙托溴铵溶液2.5ml”，每日3次，每次15-20分钟。雾化前协助患者取半坐卧位，讲解雾化目的（稀释痰液、减轻气道黏膜水肿）；雾化时观察患者呼吸情况，避免雾化速度过快导致不适；雾化后协助患者翻身、拍背，指导有效咳嗽（先深呼吸3次，第3次吸气后屏气3-5秒，再用力咳嗽2-3次，将痰液咳出）。入院前3天患者雾化后痰液较前稀薄，咳嗽时痰液排出更顺畅，双肺干啰音由入院时的“散在”减少至“偶闻”。吸痰护理：当患者出现痰液黏稠不易咳出、SpO₂下降（＜93%）、呼吸频率加快（＞22次/分）时，遵医嘱给予经鼻或经口吸痰。吸痰前准备好吸痰用物（吸痰管、负压吸引器、生理盐水、无菌手套），调节负压至0.02-0.04MPa；吸痰前给予患者高浓度氧2分钟（氧流量8-10L/min），吸痰时动作轻柔，避免损伤气道黏膜，每次吸痰时间不超过15秒，吸痰间隔给予高浓度氧；吸痰后观察痰液性状、量，监测SpO₂变化。入院期间共吸痰3次，均因患者主诉“痰液咳不出，胸闷”，吸痰后痰液量约5-8ml/次，SpO₂由吸痰前的92%-93%升至96%-97%，无气道黏膜损伤（如痰中带血）发生。体位护理：指导患者取半坐卧位或端坐位（床头抬高30°-60°），该体位可减轻肺部淤血，增加胸腔容积，改善通气。夜间睡眠时协助患者抬高床头20°-30°，避免平卧位导致气道受压、呼吸困难加重。入院第2天患者主诉“半坐卧位时胸口不那么闷了”，夜间睡眠时未再出现憋醒情况。（三）氧疗护理氧疗方案调整：入院初始给予鼻导管吸氧，氧流量3L/min，监测SpO₂维持在95%-96%；第3天患者呼吸困难缓解（转为Ⅰ度），将氧流量降至2L/min，SpO₂仍维持在94%-95%；第7天改为间断吸氧（白天活动时吸氧2L/min，休息及夜间停止吸氧），监测SpO₂在不吸氧时为92%-93%，无明显不适。氧疗观察：每日检查鼻导管是否通畅，有无打折、堵塞，鼻黏膜有无干燥、破损；指导患者及家属不可自行调整氧流量（如因“胸闷”自行增加氧流量），告知高浓度吸氧（＞60%）可能导致氧中毒。入院期间患者鼻黏膜轻度干燥，给予生理盐水滴鼻（每日3次）后症状缓解，无鼻黏膜破损，未出现氧疗相关并发症。（四）心理护理干预情绪评估与沟通：每日与患者沟通30-60分钟，采用“倾听-回应-引导”模式，倾听患者的担忧（如“担心手术会失声”“怕治疗效果不好”），用通俗语言解释病情（如“目前肿瘤没有转移，先通过治疗缓解呼吸困难，后续放疗效果较好”），避免使用“癌症晚期”“治不好”等负面词汇。入院时患者SAS评分62分（中度焦虑），第3天沟通时患者主动询问“放疗要做多久”，第7天SAS评分降至48分（轻度焦虑）。家庭支持引导：鼓励家属每日陪伴患者（如患者妻子每日来院陪伴2小时），告知家属多给予情感支持（如鼓励、安慰），避免在患者面前讨论“病情严重”“治疗费用高”等话题；指导家属协助患者进行简单活动（如床边行走、饮水），增强患者安全感。第5天患者主诉“看到家人在身边，心里踏实多了”。放松训练指导：教会患者深呼吸放松法（用鼻缓慢吸气4秒，屏气2秒，用嘴缓慢呼气6秒，重复5-10次），每日指导患者练习2次（上午10点、下午4点），缓解焦虑情绪。患者练习3天后反馈“深呼吸后感觉胸口不那么紧了”，夜间入睡时间由入院时的“30分钟以上”缩短至“15分钟以内”。（五）营养支持护理饮食评估与指导：入院初期评估患者吞咽能力，因患者进食时偶有呛咳，给予糊状饮食（如米糊、藕粉、蔬菜泥），避免流质饮食（如粥水、牛奶）以防误吸；指导患者小口慢咽，进食时取半坐卧位，进食后饮水清洁口腔，观察有无呛咳。第3天患者呛咳次数减少（由每日3-4次降至1-2次），改为软食（如软面条、蒸蛋羹），逐渐增加饮食种类（如鱼肉泥、豆腐）。营养监测与补充：每日记录患者进食量（如早餐：米糊1碗约200ml，鸡蛋1个；午餐：软面条1碗约300ml，鱼肉50g；晚餐：蔬菜泥1碗约200ml，米饭半碗约100g），计算每日热量摄入（约1800-2000kcal）；每周监测体重1次，入院第7天体重62.2kg（无下降），第14天体重62.8kg（增加0.6kg）。因患者白蛋白34g/L（稍低），遵医嘱给予肠内营养制剂（能全力，每100ml含热量100kcal），每日补充200ml（分2次，午餐后、晚餐后各100ml），第14天复查白蛋白升至35.2g/L。饮食并发症预防：进食后协助患者保持半坐卧位30分钟，避免立即平卧以防反流、误吸；每日观察患者有无腹胀、腹泻（患者无相关不适），定期检查口腔（每日2次），用生理盐水擦拭口腔黏膜，预防口腔感染（入院期间无口腔感染发生）。（六）并发症预防护理窒息预防：床头备好急救用物（气管切开包、喉镜、吸引器、简易呼吸球囊），告知患者及家属若出现“突发呼吸困难加重、不能说话、面色发紫”时立即呼叫医护人员；避免患者进食过快、大笑、剧烈咳嗽，防止痰液或食物堵塞气道。入院期间患者未发生窒息风险事件。肺部感染预防：保持病室空气流通（每日开窗通风2次，每次30分钟），病室温度控制在22-24℃，湿度50%-60%；严格执行无菌操作（如吸痰用物一人一用一消毒，雾化器每日更换）；指导患者有效咳嗽、咳痰，促进气道分泌物排出；每周复查血常规，监测白细胞及中性粒细胞百分比（均在正常范围）。入院期间患者无发热、咳黄痰，双肺无湿啰音，无肺部感染发生。压疮预防：因患者初期呼吸困难需长时间半坐卧位，协助患者每2小时翻身1次（翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推），在骶尾部、足跟部垫软枕（厚度5cm），减轻局部受压；保持床单位整洁、干燥，及时更换污染床单（入院期间无压疮发生）。（七）治疗配合护理气道改善治疗配合：患者入院后第5天遵医嘱行“喉癌激光切除术”（缓解声门狭窄），术前协助患者完成术前准备（如禁食禁水8小时、备皮、皮试），讲解手术目的（扩大声门裂、改善通气）及术后注意事项（如暂时失声、需鼻饲）；术后返回病房，监测患者生命体征（每30分钟1次，共2小时），观察伤口有无出血（无出血），指导患者避免剧烈咳嗽以防伤口裂开；术后第3天患者可经口说话（声音仍嘶哑，但较前改善），呼吸困难缓解（Ⅰ度，活动后无明显不适）。放疗前准备配合：患者术后第10天转入放疗科行术后辅助放疗（计划放疗25次，每周5次），放疗前协助患者完成定位CT检查，讲解放疗流程（每次约15分钟，无明显疼痛）及可能的不良反应（如咽喉疼痛、口干）；指导患者放疗期间保持口腔清洁（用复方氯己定含漱液漱口，每日4次），避免进食辛辣、坚硬食物，预防口腔黏膜损伤。放疗前3次患者无明显不良反应，咽喉部轻微不适，给予生理盐水雾化后缓解。用药护理：患者术后遵医嘱静脉输注头孢呋辛钠（2.0g，每日2次，共5天）预防感染，输注时选择粗直血管（如前臂静脉），观察有无药液外渗（无外渗）；同时给予维生素C（2.0g，每日1次）促进伤口愈合，输注速度控制在40滴/分，避免速度过快导致不适（患者无不适）。五、护理反思与改进（一）护理过程反思优势方面：①病情观察及时，入院当天患者出现呼吸困难加重时，能快速协助调整体位、增加氧流量，避免病情进一步恶化；②呼吸道管理措施到位，雾化吸入、吸痰、体位护理配合良好，患者痰液排出顺畅，呼吸困难由Ⅱ度降至Ⅰ度，无肺部感染发生；③心理护理与营养支持同步进行，患者焦虑情绪缓解，体重无下降且略有增加，为后续治疗奠定基础；④并发症预防措施落实到位，住院期间无窒息、压疮、感染等并发症，护理安全得到保障。不足方面：①初始氧疗方案调整不够灵活，入院时患者吸空气SpO₂90%，给予3L/min鼻导管吸氧后SpO₂95%，但未及时根据患者活动后的SpO₂变化调整（如患者床边行走后SpO₂降至93%，未立即增加氧流量，直至第2天才调整为“活动时吸氧3L/min，休息时2L/min”）；②患者对放疗不良反应的认知不足，虽在放疗前讲解了可能的不良反应，但未结合具体应对方法（如“咽喉疼痛时可进食温凉流质”），导致患者放疗第3天出现轻微咽喉不适时，未及时采取自我护理措施；③护理记录细节不够完善，对患者痰液性状（如“黏稠度”）、进食呛咳具体次数的记录不够详细，不利于后续病情变化的对比分析；④家属参与护理的深度不足，虽鼓励家属陪伴，但未系统指导家属协助患者进行有效咳嗽、饮食护理（如家属不知如何协助患者拍背），导致家属在患者出院前仍存在护理操作不熟练的情况。（二）护理改进措施优化氧疗护理方案：制定“喉癌合并呼吸困