喉乳头状瘤合并复发倾向个案护理报告

喉乳头状瘤合并复发倾向个案护理报告一、案例背景与评估（一）基本资料患儿张某某，男，2岁，体重12kg，住院号202X0512，于202X年5月12日因“声嘶2周，加重伴咳嗽、活动后气促3天”收入我院耳鼻喉科。入院诊断：喉乳头状瘤（复发）、Ⅱ度喉梗阻。患儿无过敏史，预防接种按国家计划完成，父母均体健，否认家族遗传病史及类似疾病史。（二）主诉与现病史患儿1年前（1岁时）无明显诱因出现声嘶，当地医院喉镜检查示“喉乳头状瘤”，行“支撑喉镜下喉乳头状瘤切除术”，术后声嘶缓解。10个月前（术后2个月）声嘶复发，再次行相同手术，术后恢复良好。2周前患儿受凉后声嘶加重，呈进行性发展，3天前出现阵发性干咳，活动后气促（如走路时需停顿休息），安静时气促不明显，无发热、喘息、呕吐。门诊喉镜检查示“喉腔内多发乳头状新生物，声门狭窄，Ⅱ度喉梗阻”，为进一步治疗收入院。患儿自发病以来，精神尚可，食欲较平时减少1/3，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。（三）既往史、个人史及家族史既往史：否认高血压、糖尿病等慢性病，否认肝炎、结核等传染病史；1年前及10个月前分别行“支撑喉镜下喉乳头状瘤切除术”，术后恢复良好，无输血史，无食物、药物过敏史。个人史：足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史；混合喂养至1岁，现主食为米饭、面条，辅食为蔬菜、肉类；无外地久居史，无粉尘、刺激性气体接触史。家族史：父母均体健，否认家族性遗传病史、类似疾病史及传染病史。（四）身体评估一般情况：体温36.8℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分（正常2岁儿童呼吸频率20-25次/分），血压90/60mmHg，血氧饱和度91%（未吸氧），体重12kg。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹，淋巴结未触及肿大；头颅五官无畸形，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；耳鼻无异常分泌物，鼻通气良好；口唇无发绀，咽部轻度充血，扁桃体无肿大；颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及少量痰鸣音，未闻及干湿性啰音；心率110次/分，律齐，各瓣膜区无病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肠鸣音正常；脊柱四肢无畸形，神经系统检查未见异常。专科评估：间接喉镜检查示：会厌舌面黏膜光滑，双侧室带黏膜充血，表面见多发淡红色乳头状新生物（最大约0.4cm×0.3cm）；双侧声带前中1/3处见同样新生物，左侧最大约0.5cm×0.3cm，表面粗糙呈桑葚样；声带运动对称，声门闭合不全，声门裂最大宽度约3mm；吸气时声门区凹陷，符合Ⅱ度喉梗阻（平静时无呼吸困难，活动后出现吸气性呼吸困难、喉鸣）。（五）辅助检查喉镜检查（202X年5月12日，门诊）：喉腔内会厌舌面、双侧室带及声带前中1/3处多发淡红色乳头状新生物，表面粗糙，基底较窄；声带运动对称，声门闭合不全，声门裂宽度约3mm；提示喉乳头状瘤（复发）、Ⅱ度喉梗阻。病理检查（202X年7月，外院术后）：（喉）鳞状上皮乳头状增生，上皮层见挖空细胞，符合HPV感染改变，未见鳞状上皮不典型增生或癌变。血常规（202X年5月12日，入院时）：白细胞11.2×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），中性粒细胞72%（正常50%-70%），淋巴细胞25%（正常20%-40%），红细胞4.5×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板230×10⁹/L，C反应蛋白8mg/L（正常＜10mg/L），提示轻度细菌感染。生化检查（202X年5月12日）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶28U/L，总蛋白65g/L，白蛋白40g/L，血糖5.2mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均正常，肝肾功能及营养状况良好。胸部X线片（202X年5月12日）：双肺纹理稍增粗，未见实变影，心影正常，膈面光滑，肋膈角清晰，提示支气管炎症改变。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与喉腔内乳头状新生物阻塞气道、声门狭窄导致通气不足有关。依据：未吸氧时血氧饱和度91%，活动后气促，呼吸频率28次/分，喉镜示声门裂狭窄（3mm）、Ⅱ度喉梗阻，双肺呼吸音粗。（二）清理呼吸道无效与肿瘤刺激气道黏膜致分泌物增多、患儿年龄小咳嗽反射弱、痰液黏稠不易排出有关。依据：阵发性咳嗽，双肺闻及痰鸣音，血常规提示轻度感染，胸片示肺纹理增粗，痰液为黄色黏痰（每日5-8ml）。（三）焦虑（家长）与患儿疾病反复复发（1年内2次手术，本次为第3次发病）、担心手术风险及术后恢复、对长期预后不确定有关。依据：家长频繁询问“为何老复发”“手术是否危险”，情绪紧张，自述夜间易醒；焦虑自评量表（SAS）评分65分（＞50分为焦虑）。（四）知识缺乏（家长）与家长对喉乳头状瘤病因、复发诱因、术后护理及长期随访认知不足有关。依据：家长不知HPV感染与疾病的关系，不清楚受凉是复发诱因，不能描述术后异常症状（如声嘶加重、呼吸困难），不会正确拍背、雾化。（五）有受伤的风险（患儿）与术后麻醉苏醒期躁动、喉部黏膜水肿诱发喉痉挛、患儿自我保护能力差有关。依据：儿童麻醉苏醒期躁动发生率高，术后喉部易水肿；患儿2岁，不能配合护理，易发生坠床。（六）营养失调：低于机体需要量与喉部肿瘤致进食不适、食欲下降、手术前后禁食禁水有关。依据：入院前2周食欲减少1/3，术后需禁食6小时，可能导致能量摄入不足。三、护理计划与目标（一）气体交换受损短期目标（入院24小时内）：未吸氧时血氧饱和度≥93%，呼吸频率20-25次/分，活动后气促无加重。长期目标（住院期间）：顺利完成手术，喉梗阻解除，血氧饱和度稳定≥95%，无呼吸困难并发症。（二）清理呼吸道无效短期目标（入院48小时内）：咳嗽减轻，痰鸣音减少，痰液转为白色稀痰，每日量＜3ml。长期目标（住院期间）：呼吸道通畅，无痰液潴留，无肺部感染、窒息。（三）焦虑（家长）短期目标（入院3天内）：家长主动沟通担忧，SAS评分降至＜50分。长期目标（出院时）：家长正确认识复发特点，掌握焦虑应对方法，对预后有合理预期。（四）知识缺乏（家长）短期目标（入院3天内）：家长复述病因（HPV感染）、复发诱因（呼吸道感染），正确演示拍背、雾化。长期目标（出院时）：家长叙述术后护理及随访计划，掌握预防感染方法。（五）有受伤的风险（患儿）短期目标（术后24小时内）：苏醒期无躁动坠床、喉痉挛。长期目标（住院期间）：无意外伤害，无喉痉挛、喉水肿并发症。（六）营养失调：低于机体需要量短期目标（术后48小时内）：恢复进食，摄入量达术前80%，体重无下降。长期目标（出院时）：体重≥12kg，白蛋白正常，无营养不良。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理体位管理：入院后取半坐卧位，抬高床头30°-45°，保持颈部中立位（避免过伸/过屈压迫气道），每2小时变换体位1次，减少气道受压。氧疗护理：遵医嘱低流量鼻导管吸氧（2L/min），每日更换鼻导管；持续监测血氧饱和度，每1小时记录1次。血氧＜93%时调至3L/min，＜90%立即报告医生，备好气管切开包。入院第1天，血氧维持93%-95%，呼吸频率降至25次/分，活动后气促减轻。病情监测：每30分钟观察呼吸频率、节律、三凹征及口唇发绀情况，听诊双肺呼吸音。入院当晚患儿活动后呼吸升至30次/分、血氧92%，立即卧床休息并调氧至3L/min，15分钟后血氧回升至94%、呼吸26次/分。术前准备：完善凝血功能、传染病筛查等检查；告知家长术前6小时禁食、2小时禁水；术前1小时肌内注射阿托品0.12mg（0.01mg/kg，减少分泌物）、苯巴比妥钠60mg（5mg/kg，镇静）；备好喉镜、吸引器等急救物品，确保手术顺利。（二）清理呼吸道无效的护理有效拍背：协助患儿侧卧位或坐位，护士空心掌由下向上、由外向内轻拍背部（力度以闻“嘭嘭”声为宜），每次5-10分钟，每2小时1次；拍背后轻压胸骨上窝刺激咳嗽，促进排痰。入院第2天，咳嗽次数减少，痰鸣音减轻。雾化吸入：遵医嘱予生理盐水2ml+布地奈德1mg雾化，空气压缩雾化器（中速），面罩紧贴口鼻，每次15分钟，每日3次；雾化后用温开水清洁口腔、擦脸。雾化后30分钟拍背，利于痰液排出。入院第3天，痰液转为白色稀痰，每日量2-3ml。吸痰护理：痰鸣音明显、血氧下降时经鼻吸痰：备6F吸痰管、生理盐水，调负压80-100mmHg；吸痰前高浓度吸氧1分钟（5L/min），缓慢插入吸痰管至气管（10-12cm），旋转退管吸痰（≤15秒）；吸痰后再次高浓度吸氧1分钟。入院期间吸痰3次，最低血氧92%（1分钟内回升）。感染控制：遵医嘱静脉输注头孢曲松钠600mg（50mg/kg），每日1次，严格无菌操作，调输液速度10滴/分；观察皮疹、腹泻等不良反应。入院第3天复查血常规：白细胞9.0×10⁹/L，中性粒细胞65%，CRP5mg/L，感染指标下降。（三）焦虑（家长）的护理个性化沟通：每日2次（每次15-20分钟）在病房外沟通，倾听家长担忧（如“担心复发影响说话”），表示理解（“孩子反复生病，您肯定很辛苦”）。疾病讲解：用通俗语言解释病因（HPV6/11型感染，儿童多母婴传播）、复发特点（随年龄增长复发间隔延长，恶变率＜1%）、手术（支撑喉镜微创手术，创伤小）；展示喉镜图（隐去他人信息），减少未知恐惧。案例分享：介绍3岁类似患儿案例（术后恢复好，3个月复查无复发），提供经同意的家属联系方式，促进家长交流经验。放松指导：教深呼吸放松法（吸气3秒鼓腹，呼气5秒，重复5-10次），告知焦虑时使用；指导家长与家属轮流照顾，保证睡眠。入院第3天，家长SAS评分45分，主动说“现在不那么担心了”。（四）知识缺乏（家长）的护理手册宣教：发放图文手册（含疾病概述、复发诱因、术前术后护理），红笔标注重点，逐页讲解。操作示范：示范拍背（空心掌、由下向上）、雾化（面罩紧贴），让家长回示教，纠正错误动作直至掌握。术后指导：告知术后异常症状（声嘶加重、呼吸困难等）及饮食原则（温凉流质→半流质→软食，忌过热辛辣）；如术后6小时予温凉牛奶，第2天予粥，1周过渡到软食。随访指导：告知复查时间（术后1、3、6个月，无复发则每年1次），制作提醒卡片（含复查时间、科室电话）；指导预防感染（避免人群密集、增减衣物、勤洗手）。出院前，家长能正确复述知识并演示操作。（五）有受伤风险（患儿）的护理苏醒期护理：术后返回病房取去枕平卧位，头偏向一侧（防误吸），肩下垫软枕；加床栏（包软布），专人守护，每15分钟观察意识、面色。患儿苏醒期无明显躁动，顺利苏醒。喉痉挛预防：观察有无突发呼吸困难、喉鸣；避免患儿剧烈哭闹（用玩具转移注意力）；遵医嘱术后静脉输注地塞米松2mg（0.2mg/kg），每日1次，连续3天减轻水肿。术后第1天无喉痉挛。安全防护：告知家长随时陪伴，移除病房尖锐物品、暖水瓶；定期巡视，观察活动安全。住院期间无意外伤害。（六）营养失调的护理术前饮食：予高热量流质/半流质（牛奶500ml/日、鸡蛋羹1个/日、烂面条1碗/日），少量多餐（5-6次/日），忌辛辣过热。入院第2天，患儿食欲改善，进食量达术前水平。术后饮食：术后6小时禁食，清醒后予5ml温凉开水，无不适渐予温凉流质（每次50-100ml，5-6次/日）；第2天予半流质（每次150ml，4-5次/日）；第3天恢复术前进食量。营养监测：每日早餐前空腹测体重（穿相同衣物），记录进食量，观察皮肤弹性。术后第3天，体重仍12kg，皮肤弹性好。静脉营养：遵医嘱输注10%葡萄糖100ml+复方氨基酸60ml（5ml/kg），每日1次；调输液速度5-10滴/分，观察反应。住院期间白蛋白维持40g/L以上，无营养不良。五、护理反思与改进（一）护理优点病情观察及时：密切监测呼吸、血氧，及时处理活动后血氧下降，为手术争取时间；术后无严重并发症。措施针对性强：体位、氧疗、雾化等措施符合儿童特点，操作具体（如雾化剂量、吸痰负压），效果明显（血氧稳定、痰液减少）。家长护理到位：心理护理缓解焦虑，宣教使家长掌握技能，为家庭护理奠定基础。（二）存在问题吸痰操作不足：入院第2天吸痰前高浓度吸氧仅20秒（不足1分钟），吸痰时间18秒（超15秒），致血氧短暂降至85%。长期管理宣教不足：家长对提高免疫力（如户外活动、睡眠）、HPV家庭防护（共用物品清洁）认知不足。护理记