喉咽癌个案护理

喉咽癌个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男性，62岁，已婚，退休工人，于2025年3月10日因“进行性吞咽困难2月余，伴咽痛、声音嘶哑1周”入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制尚可。有吸烟史30年，每日20支，未戒烟；饮酒史25年，每日饮用白酒约2两。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。（二）病情发展与主诉患者2个月前无明显诱因出现吞咽困难，进食固体食物时明显，需用水送服，未予重视。1个月前吞咽困难加重，进食半流质食物也感费力，并出现咽部异物感。1周前开始出现咽痛，呈持续性钝痛，吞咽时加重，伴声音嘶哑，无呼吸困难、咯血、发热等症状。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“喉咽癌？”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲差，睡眠一般，大小便正常，体重2个月内下降约5kg。（三）体格检查体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高172cm，体重58kg，BMI19.6kg/m²。神志清楚，精神尚可，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。颈部对称，右侧颈部可触及一约2.0cm×1.5cm大小肿大淋巴结，质硬，活动度差，无压痛，左侧颈部未触及明显肿大淋巴结。口唇无紫绀，口腔黏膜光滑，无溃疡及出血点，牙龈无红肿。间接喉镜检查：会厌活动可，右侧梨状窝可见菜花样新生物，表面不光滑，有破溃，累及右侧声带，右侧声带活动受限。（四）辅助检查喉镜检查（2025年3月8日，我院门诊）：右侧梨状窝可见灰白色菜花样新生物，表面破溃，质脆，易出血，累及右侧声带，右侧声带活动欠佳，左侧梨状窝及声带未见明显异常。取新生物组织送病理检查。病理检查（2025年3月10日，我院病理科）：（右侧梨状窝）鳞状细胞癌，中分化。颈部增强CT（2025年3月9日，我院）：右侧梨状窝区可见不规则软组织肿块，大小约3.5cm×2.8cm，增强扫描呈不均匀强化，边界不清，侵犯右侧喉旁间隙，右侧声带受侵，右侧颈部可见多个肿大淋巴结，最大者约2.0cm×1.5cm，考虑淋巴结转移。胸部X线片（2025年3月9日，我院）：双肺纹理清晰，未见明显实质性病变，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。腹部B超（2025年3月9日，我院）：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。血常规（2025年3月10日，我院）：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65.2%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数230×10⁹/L。生化检查（2025年3月10日，我院）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质正常。凝血功能检查（2025年3月10日，我院）：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均在正常范围。（五）诊断喉咽癌（右侧梨状窝，中分化鳞状细胞癌，T3N1M0）高血压病2级（中危）二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与肿瘤侵犯周围组织、表面破溃及手术创伤有关患者主诉咽痛，呈持续性钝痛，吞咽时加重，VAS评分6分，影响进食和睡眠。（二）营养失调：低于机体需要量，与吞咽困难、食欲差、肿瘤消耗有关患者2个月内体重下降约5kg，BMI19.6kg/m²，低于正常范围，进食量明显减少，无法摄入足够营养。（三）清理呼吸道无效：与肿瘤阻塞气道、术后分泌物增多、咳嗽无力有关患者目前虽无明显呼吸困难，但肿瘤位于喉咽部位，可能阻塞气道，术后气道分泌物增多，患者因疼痛可能咳嗽无力，存在清理呼吸道无效的风险。（四）焦虑：与疾病诊断（癌症）、担心治疗效果及预后有关患者得知自己患喉咽癌后，情绪低落，频繁向医护人员询问病情及治疗方案，夜间睡眠差，表现出明显的焦虑情绪。（五）潜在并发症：出血、感染、喉瘘、皮下气肿、深静脉血栓形成等喉咽癌手术创伤大，术后易出现各种并发症，如手术部位出血、感染，喉瘘是喉咽癌术后常见的严重并发症，皮下气肿可能因手术中气体进入皮下组织引起，患者术后活动减少，存在深静脉血栓形成的风险。（六）知识缺乏：与对喉咽癌疾病知识、治疗方法、术后护理及康复知识不了解有关患者及家属对喉咽癌的病因、发展、治疗措施、术后注意事项及康复训练等知识缺乏，多次询问相关问题。（七）语言沟通障碍：与肿瘤侵犯声带、术后气管切开或喉部结构改变有关患者目前已出现声音嘶哑，术后可能因气管切开或喉部结构改变导致语言沟通障碍。三、护理计划与目标（一）疼痛管理目标：入院后72小时内患者疼痛VAS评分降至3分以下，患者能耐受疼痛，不影响睡眠和进食。计划：评估患者疼痛情况，遵医嘱给予止痛药物，观察药物疗效及不良反应，采取非药物止痛措施。（二）营养支持目标：住院期间患者营养状况得到改善，体重每周增加0.5kg，白蛋白水平维持在35g/L以上，能耐受手术治疗。计划：评估患者营养状况，制定个性化营养支持方案，给予肠内或肠外营养支持，监测营养指标变化。（三）呼吸道护理目标：住院期间患者呼吸道保持通畅，无呼吸困难、窒息等情况发生，血氧饱和度维持在95%以上。计划：密切观察患者呼吸情况，指导患者有效咳嗽排痰，必要时给予吸痰，保持呼吸道湿润，预防呼吸道感染。（四）心理护理目标：患者焦虑情绪得到缓解，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分降至7分以下，能积极配合治疗和护理。计划：与患者建立良好的护患关系，倾听患者诉说，给予心理疏导和支持，向患者介绍疾病相关知识和成功案例，鼓励家属给予情感支持。（五）并发症预防目标：患者住院期间不发生严重并发症，如大出血、严重感染、喉瘘等，若出现并发症能及时发现并处理。计划：密切观察患者病情变化，做好术后伤口护理、感染预防、血栓预防等措施，发现异常及时报告医生并协助处理。（六）健康宣教目标：患者及家属能了解喉咽癌的相关知识、治疗方法、术后护理要点及康复训练方法，掌握自我护理技能。计划：制定健康宣教计划，采用多种形式向患者及家属进行宣教，定期评估宣教效果，及时补充和强化相关知识。（七）沟通支持目标：患者能与医护人员及家属进行有效的沟通，表达自己的需求和感受。计划：评估患者沟通能力，提供合适的沟通方式和工具，如写字板、手势等，指导患者及家属掌握沟通技巧。四、护理过程与干预措施（一）疼痛管理干预疼痛评估：入院后每4小时评估患者疼痛情况，采用VAS评分法，记录疼痛的部位、性质、程度、发作时间、持续时间及缓解因素。药物止痛：遵医嘱给予盐酸羟考酮缓释片10mg口服，每12小时1次。用药后密切观察患者疼痛缓解情况，若VAS评分仍≥4分，及时报告医生，遵医嘱调整用药剂量。同时观察药物不良反应，如恶心、呕吐、便秘、嗜睡等，出现不良反应及时处理。患者用药后第1天，VAS评分降至4分；第2天，VAS评分降至3分；第3天，VAS评分稳定在2分左右。非药物止痛：指导患者采用放松疗法，如深呼吸、听舒缓音乐等，转移注意力，减轻疼痛。保持病室安静、舒适，减少不良刺激。协助患者取舒适体位，避免压迫疼痛部位。（二）营养支持干预营养评估：入院后完善血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白等营养指标检查，评估患者营养状况。患者血清白蛋白32g/L，前白蛋白180mg/L，提示轻度营养不良。饮食指导：指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食，如牛奶、豆浆、鱼汤、蔬菜泥等。避免进食辛辣、刺激性食物，避免过热、过硬食物。肠内营养支持：因患者吞咽困难明显，进食量不足，遵医嘱给予鼻饲肠内营养制剂（能全力），初始剂量为500ml/d，速度为50ml/h，逐渐增加至1500ml/d，速度为100ml/h。鼻饲前检查胃管在位，鼻饲后用温开水冲洗胃管，防止堵塞。观察患者有无腹胀、腹泻、恶心、呕吐等胃肠道反应，如有异常及时调整鼻饲速度和剂量。肠外营养支持：若患者肠内营养摄入不足，遵医嘱给予静脉输注脂肪乳剂、氨基酸、葡萄糖等肠外营养制剂，补充能量和营养素。定期监测血糖、电解质等指标，维持水、电解质和酸碱平衡。营养监测：每周测量患者体重，每3天复查血清白蛋白、前白蛋白等营养指标。经过1周的营养支持，患者体重增加0.3kg，血清白蛋白升至34g/L，前白蛋白升至200mg/L。（三）呼吸道护理干预病情观察：密切观察患者呼吸频率、节律、深度，有无呼吸困难、发绀等情况，监测血氧饱和度。患者入院后血氧饱和度维持在96%-98%。有效咳嗽排痰：指导患者进行有效咳嗽，先深呼吸3-4次，然后深吸气后屏气3-5秒，再用力咳嗽，将痰液咳出。对于咳嗽无力的患者，协助其翻身、拍背，促进痰液排出。保持呼吸道湿润：鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于1500ml，以保持呼吸道黏膜湿润，利于痰液咳出。呼吸道感染预防：保持病室空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟。严格执行无菌操作，吸痰时动作轻柔，避免损伤呼吸道黏膜。观察痰液的颜色、性质、量，如有异常及时送检。（四）心理护理干预建立良好护患关系：主动与患者沟通交流，关心患者的病情和生活，耐心倾听患者的诉说，了解患者的心理需求，取得患者的信任。心理疏导：向患者解释喉咽癌的治疗方法和预后，介绍成功的治疗案例，帮助患者树立战胜疾病的信心。鼓励患者表达自己的情绪，对于患者的焦虑、恐惧等情绪给予理解和安慰。家庭支持：与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴患者，给予患者情感支持和关怀，让患者感受到家庭的温暖。放松训练：指导患者进行放松训练，如渐进性肌肉放松、冥想等，缓解焦虑情绪。焦虑评估：每周采用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）对患者进行评估，入院时患者HAMA评分18分，经过1周的心理护理，评分降至10分，患者焦虑情绪明显缓解。（五）并发症预防干预出血预防：密切观察患者生命体征，尤其是血压和脉搏的变化。观察手术部位敷料有无渗血、渗液，如有异常及时报告医生。指导患者避免剧烈咳嗽、打喷嚏，防止伤口出血。术后遵医嘱使用止血药物，如氨甲环酸等。感染预防：保持手术部位清洁干燥，定期更换敷料。遵医嘱合理使用抗生素，观察药物疗效及不良反应。指导患者注意个人卫生，勤洗手，避免交叉感染。监测体温变化，每日测量体温4次，如有发热及时处理。喉瘘预防：术后保持口腔清洁，每日进行口腔护理2次。观察颈部伤口有无红肿、渗液，有无食物从伤口溢出。指导患者进食时细嚼慢咽，避免进食过快、过多。皮下气肿预防：术后观察患者颈部、胸部有无皮下气肿，如有皮下气肿，记录其范围和变化情况。避免剧烈咳嗽和屏气，防止皮下气肿加重。深静脉血栓预防：指导患者术后早期进行床上活动，如踝泵运动、股四头肌收缩等，促进下肢血液循环。对于卧床时间较长的患者，使用弹力袜，预防深静脉血栓形成。观察下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高等情况，如有异常及时报告医生。（六）健康宣教干预疾病知识宣教：向患者及家属介绍喉咽癌的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及预后，让患者及家属对疾病有全面的了解。治疗方法宣教：向患者及家属讲解手术、放疗、化疗等治疗方法的目的、过程、注意事项及可能出现的不良反应，让患者及家属做好心理准备，积极配合治疗。术后护理宣教：指导患者及家属术后伤口护理、呼吸道护理、营养支持、口腔护理等要点，如保持伤口清洁干燥、有效咳嗽排痰、鼻饲护理等。康复训练宣教：向患者及家属介绍术后语言功能训练、吞咽功能训练的方法和重要性，指导患者进行康复训练，促进功能恢复。出院指导：告知患者出院后的注意事项，如饮食调理、休息与活动、定期复查等。指导患者正确服用药物，注意药物不良反应。提供联系方式，方便患者及家属咨询。（七）沟通支持干预沟通能力评估：评估患者的语言表达能力和理解能力，了解患者的沟通需求。沟通方式选择：对于声音嘶哑明显的患者，提供写字板、手势图等沟通工具，方便患者表达自己的需求和感受。沟通技巧指导：指导患者及家属使用简单、明确的语言进行沟通，避免使用复杂的词汇和句子。鼓励患者放慢语速，清晰表达。心理支持：在沟通过程中，给予患者充分的关注和理解，让患者感受到被尊重和关心，增强患者的沟通信心。五、效果评价与数据分析（一）疼痛管理效果评价入院时患者VAS评分6分，经过3天的疼痛管理干预，VAS评分降至2分，达到预期目标。患者自述疼痛明显缓解，能够正常睡眠和进食，无明显药物不良反应。（二）营养支持效果评价入院时患者体重58kg，血清白蛋白32g/L，前白蛋白180mg/L。经过1周的营养支持干预，患者体重增至58.3kg，血清白蛋白升至34g/L，前白蛋白升至200mg/L。营养指标有所改善，但体重增加未达到预期的每周0.5kg，可能与患者进食仍有一定困难有关，需进一步调整营养支持方案。（三）呼吸道护理效果评价住院期间患者呼吸道保持通畅，无呼吸困难、窒息等情况发生，血氧饱和度维持在96%-98%，达到预期目标。患者能掌握有效咳嗽排痰的方法，痰液排出顺利。（四）心理护理效果评价入院时患者HAMA评分18分，经过1周的心理护理干预，评分降至10分，患者焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗和护理，但尚未达到预期的7分以下，需继续加强心理护理。（五）并发症预防效果评价患者住院期间未发生大出血、严重感染、喉瘘等严重并发症，术后出现轻度皮下气肿，经过对症处理后缓解，未发生深静脉血栓形成。并发症预防效果较好，达到预期目标。（六）健康宣教效果评价通过问卷调查和口头提问的方式评估患者及家属对健康知识的掌握情况，患者及家属能正确回答大部分问题，如疾病知识、治疗方法、术后护理要点等，掌握了基本的自我护理技能，但对康复训练的具体方法掌握不够熟练，需进一步强化宣教。（七）沟通支持效果评价患者能使用写字板、手势等方式与医护人员及家属进行有效的沟通，表达自己的需求和感受，沟通效果良好，达到预期目标。六、护理反思与改进（一）护理反思疼痛管理方面：虽然患者疼痛得到有效控制，但在药物调整过程中，未能及时根据患者的疼痛变化调整用药剂量，导致第1天疼痛缓解不够理想。非药物止痛措施的应用不够多样化，患者参与度不高。营养支持方面：患者体重增加未达到预期目标，主要原因是患者吞咽困难仍较明显，鼻饲量未能完全满足患者的需求。在鼻饲过程中，对患者胃肠道反