后葡萄膜炎合并视力下降个案护理

后葡萄膜炎合并视力下降个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，52岁，农民，因“双眼视物模糊进行性加重1个月，伴眼痛、畏光3天”于202X年X月X日入院。患者小学文化程度，家庭经济状况一般，育有1子1女，子女均在外务工，由配偶陪同入院。既往有高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，日常血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认眼部手术史、外伤史，否认药物及食物过敏史。（二）主诉与现病史患者1个月前无明显诱因出现双眼视物模糊，起初表现为看远处物体不清，阅读时需凑近书本，未引起重视，未就医。1周后视物模糊加重，无法看清邻居面部特征，遂在当地卫生院就诊，诊断为“双眼结膜炎”，给予“左氧氟沙星滴眼液滴眼”治疗，症状无缓解。3天前患者出现双眼胀痛，呈持续性，伴畏光，无流泪、眼红，无头痛、恶心呕吐，夜间因眼痛影响睡眠，再次前往县级医院就诊。查双眼裸眼视力：右眼0.1，左眼0.08；眼压：右眼18mmHg，左眼20mmHg（Goldmann压平眼压计）；眼底检查示“双眼玻璃体混浊，黄斑区水肿”，诊断为“双眼后葡萄膜炎”，给予“泼尼松龙滴眼液滴眼4次/日，口服泼尼松30mgqd”治疗3天，眼痛、视物模糊无明显改善，为求进一步诊治来我院，门诊以“双眼后葡萄膜炎”收入院。（三）体格检查全身检查：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神尚可，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。四肢活动自如，神经系统检查未见异常。专科检查：（1）视力检查：采用国际标准视力表检测，右眼裸眼视力0.08，矫正视力0.1（+1.50DS/-0.50DC×180°）；左眼裸眼视力0.05，矫正视力0.08（+2.00DS/-0.75DC×175°）。（2）眼压检查：Goldmann压平眼压计测量，右眼19mmHg（正常范围10-21mmHg），左眼21mmHg，左眼眼压处于正常范围上限。（3）眼前节检查：裂隙灯显微镜下可见，双眼结膜无充血，角膜透明，角膜后沉着物（KP）（-），前房深度正常（中央前房深度约3.5mm），房水闪辉（-），虹膜纹理清晰，无粘连，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，晶状体轻度混浊（C1N1P1分级，即皮质轻度混浊、核轻度混浊、后囊膜轻度混浊）。（4）眼底检查：间接检眼镜联合90D前置镜检查示，双眼玻璃体呈尘状混浊（+），右眼视盘边界清晰，色泽淡红，杯盘比（C/D）=0.3，黄斑区可见明显水肿，中心凹反光消失，视网膜周边部（颞下象限）可见3处直径约1-2mm的黄白色渗出灶；左眼视盘边界清，色淡红，C/D=0.3，黄斑区轻度水肿，中心凹反光减弱，视网膜周边部（鼻下象限）可见1处直径约1mm的黄白色渗出灶。（四）辅助检查光学相干断层扫描（OCT）：采用海德堡SpectralisOCT检测，右眼黄斑区视网膜神经上皮层厚度452μm（正常参考值260-300μm），可见明显囊样水肿；左眼黄斑区视网膜神经上皮层厚度386μm，可见轻度囊样水肿，未见视网膜裂孔及脱离征象。荧光素眼底血管造影（FFA）：蔡司Visucam500造影仪检查示，双眼视网膜周边部渗出灶处可见早期点状荧光素渗漏，随造影时间延长渗漏范围扩大；黄斑区于造影晚期可见荧光素积存，呈“花瓣样”强荧光，未见视网膜新生血管及无灌注区。实验室检查：血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白130g/L，血小板220×10⁹/L，各项指标均在正常范围；血沉25mm/h（正常范围0-20mm/h），轻度升高；C反应蛋白8mg/L（正常范围0-10mg/L），正常；空腹血糖5.6mmol/L，正常；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，均在正常范围；免疫指标：抗核抗体（ANA）（-），抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）（-），类风湿因子（RF）（-），排除自身免疫性疾病相关葡萄膜炎。胸部X线片：双肺纹理清晰，未见结节、肿块及炎症征象，排除结核等感染性疾病所致葡萄膜炎。（五）入院诊断双眼后葡萄膜炎双眼黄斑水肿双眼年龄相关性白内障（早期）高血压病2级（中危）二、护理问题与诊断依据患者入院时的病情评估、症状表现及检查结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）急性疼痛：眼痛与后葡萄膜炎引发的眼内炎症反应、黄斑水肿导致眼部组织牵拉有关，表现为患者双眼胀痛，视觉模拟评分（VAS）6分，夜间因疼痛影响睡眠。（二）感知改变：视力下降与双眼黄斑水肿、视网膜周边部渗出灶导致感光细胞功能受损有关，表现为患者双眼裸眼视力分别为0.08、0.05，矫正视力仅0.1、0.08，日常生活（如阅读、识别物体）受限。（三）焦虑与视力进行性下降、担心疾病预后（如视力无法恢复）、长期服药可能产生副作用及家庭经济压力有关，表现为患者入院时汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分18分（中度焦虑），频繁询问医护人员“我的眼睛还能好吗”“吃药会不会有大副作用”，情绪紧张，睡眠质量差。（四）知识缺乏：缺乏后葡萄膜炎疾病知识、用药注意事项及自我护理方法与患者文化程度低（小学文化）、信息获取途径有限（农村地区，无网络查询习惯）及既往未接触过此类疾病有关，表现为患者不知晓疾病诱发因素，对口服糖皮质激素需逐渐减量的要求不了解，不会正确滴用眼药水。（五）有感染的风险与长期口服糖皮质激素抑制机体免疫功能有关，可能出现呼吸道感染、眼部感染等，表现为患者目前无感染征象，但存在免疫功能降低的潜在风险。（六）有药物不良反应的风险胃肠道不适：与口服糖皮质激素刺激胃黏膜有关，可能出现胃痛、反酸等症状。血压、血糖波动：与口服糖皮质激素影响水钠代谢、糖代谢有关，患者有高血压病史，存在血压进一步升高的风险；虽目前血糖正常，但可能出现血糖升高。骨质疏松：与长期口服糖皮质激素影响钙吸收、促进钙流失有关，患者为52岁女性，处于围绝经期，骨密度可能降低，风险更高。三、护理计划与目标根据护理问题与诊断，结合患者病情严重程度、治疗方案及个体需求，制定短期（入院1周内）与长期（出院1个月内）护理计划与目标：（一）短期护理目标（入院1周内）疼痛管理：患者双眼眼痛症状缓解，VAS评分从6分降至3分以下，夜间睡眠不受疼痛影响（睡眠时间≥7小时/晚）。视力保护：患者双眼视力稳定，无进一步下降，矫正视力维持在入院时水平或略有提升（右眼≥0.1，左眼≥0.08）。心理调节：患者焦虑情绪减轻，HAMA评分从18分降至10分以下，能主动与医护人员沟通病情，表达内心感受，情绪稳定。知识掌握：患者能复述后葡萄膜炎的常见症状（视物模糊、眼痛、畏光）、诱发因素（劳累、感冒）及常用药物（泼尼松、妥布霉素地塞米松滴眼液）的名称与用法，能正确完成眼药水滴注操作（操作正确率≥90%）。风险预防：患者无感染征象（体温维持在36.0-37.2℃，血常规正常，眼部无红肿、分泌物）；无明显胃肠道不适（无胃痛、反酸），血压控制在130-145/80-90mmHg，空腹血糖≤6.1mmol/L。（二）长期护理目标（出院1个月内）病情控制：患者双眼视力改善，右眼矫正视力≥0.2，左眼矫正视力≥0.1；OCT复查示黄斑水肿明显减轻（右眼黄斑区视网膜厚度≤350μm，左眼≤320μm），FFA示视网膜渗漏减少或消失。症状消除：患者双眼眼痛、畏光症状完全消失，无疾病复发征象（如视力突然下降、眼前黑影增多）。心理状态：患者焦虑情绪消失，HAMA评分≤7分（无焦虑），能以积极心态面对疾病，恢复正常生活（如简单家务劳动）及轻体力农活（如田间除草）。自我管理：患者能熟练掌握自我监测病情的方法（如每日观察视力变化、识别复发征象），严格遵医嘱服药（用药依从性≥95%），按时复查（复查率100%）。风险控制：患者无感染及药物严重不良反应发生，能及时识别药物轻微不良反应（如轻微腹胀）并告知医生，骨密度检查无明显骨质疏松进展。四、护理过程与干预措施（一）病情观察与评估干预视力与眼压监测：每日早餐后30分钟采用国际标准视力表检测双眼裸眼及矫正视力，记录视力变化，若视力较前下降≥0.05，立即报告医生。每日10：00使用Goldmann压平眼压计测量双眼眼压，若眼压＞21mmHg或较前升高≥5mmHg，及时告知医生。入院第1天：右眼裸眼0.08、矫正0.1，左眼裸眼0.05、矫正0.08，眼压右眼19mmHg、左眼21mmHg；入院第3天：右眼裸眼0.08、矫正0.12，左眼裸眼0.05、矫正0.08，眼压右眼18mmHg、左眼20mmHg；入院第7天：右眼裸眼0.1、矫正0.15，左眼裸眼0.06、矫正0.1，眼压右眼17mmHg、左眼19mmHg，视力逐步改善，眼压降至正常范围。眼部症状观察：每日8：00、16：00采用VAS评分评估患者眼痛程度，记录畏光症状变化；每周协助医生进行1次裂隙灯检查及眼底检查，观察玻璃体混浊、黄斑水肿、视网膜渗出灶变化。入院第1天VAS评分6分（眼痛明显，畏光）；第3天VAS评分4分（眼痛减轻，畏光缓解）；第7天VAS评分2分（眼痛轻微，无畏光），眼底检查示双眼玻璃体混浊（±），右眼黄斑水肿减轻，中心凹反光隐约可见，视网膜渗出灶减少；左眼黄斑水肿明显减轻，中心凹反光可见，渗出灶基本吸收。全身情况监测：每日6：00、10：00、14：00、18：00测量体温，8：00、16：00测量血压；入院第2天起每周监测1次空腹血糖、血常规，每2周监测1次肝肾功能。入院期间患者体温稳定在36.2-36.8℃，血压130-145/80-90mmHg，空腹血糖5.2-5.8mmol/L，血常规、肝肾功能均正常，无感染及肝肾功能异常征象。药物不良反应观察：每日询问患者有无胃痛、反酸、腹胀等胃肠道不适，有无头晕、头痛（血压波动表现），有无口渴、多饮（血糖升高表现），记录症状变化。入院期间患者无明显胃肠道不适，无头晕、口渴等症状，药物不良反应风险得到控制。（二）用药护理干预局部用药护理：患者需使用妥布霉素地塞米松滴眼液（典必殊）双眼滴眼，4次/日，每次1滴；复方托吡卡胺滴眼液双眼滴眼，每晚1次，每次1滴（散瞳，预防虹膜粘连）。用药前向患者及配偶演示正确滴眼方法：洗净双手，取坐位或卧位，头后仰，眼睛向上看，用食指拉开下眼睑，将药液滴入下穹窿结膜囊内（避免滴在角膜上，防止刺激），滴药后闭眼5-10分钟，同时用食指按压泪囊区（内眼角），减少药液经鼻泪管吸收（降低全身副作用风险）。每日检查患者滴眼操作，纠正错误动作（如初期患者存在“药液滴在角膜上”“未按压泪囊区”问题，经指导后操作正确率达100%）。告知患者观察眼部有无刺痛、烧灼感，若出现不适及时告知，入院期间患者无局部刺激症状。全身用药护理：（1）糖皮质激素：患者口服泼尼松片，初始剂量40mg/日，晨起顿服（减少对肾上腺皮质功能的抑制），医嘱计划每周减5mg，减至20mg/日后每2周减5mg，直至10mg/日维持。用药前向患者讲解激素作用（抗炎、抑制免疫）及可能副作用（胃肠道不适、血压升高、血糖升高、骨质疏松、向心性肥胖），指导患者饭后服药（减少胃黏膜刺激），若出现胃痛、反酸及时告知。遵医嘱给予奥美拉唑肠溶胶囊20mg/日口服（保护胃黏膜），与泼尼松同服。每周监测血常规、血糖、肝肾功能，入院第7天复查结果均正常；指导患者观察有无水肿、体重增加，入院期间患者体重无明显变化，无水肿。（2）降压药：继续口服硝苯地平缓释片20mgbid，指导患者固定服药时间（早晚7：00），不可自行调整剂量，监测血压变化，入院期间血压控制良好。用药依从性管理：制作“用药时间表”贴于患者床头，标明药物名称、剂量、时间（如“泼尼松40mg，每日晨起7：00”“妥布霉素地塞米松滴眼液，每日8：00、12：00、16：00、20：00”）；每日早晚提醒患者服药，滴眼药时协助检查；向患者强调“激素需逐渐减量，不可自行停药”，避免病情复发或肾上腺皮质功能不全，入院期间患者用药依从性良好，无漏服、错服。（三）疼痛护理干预药物止痛：遵医嘱给予双氯芬酸钠缓释片50mg/日口服（非甾体抗炎药，辅助缓解眼痛），指导患者饭后服用（避免空腹刺激胃黏膜），观察有无胃肠道不适。入院第1-3天服用，第4天因眼痛减轻（VAS4分），医嘱停药，停药后无疼痛反弹。非药物止痛：（1）冷敷护理：指导患者用干净毛巾包裹冰袋（温度0-4℃），敷于双眼，每次15-20分钟，每日2次（10：00、16：00），告知患者避免冰袋直接接触皮肤（防止冻伤），观察皮肤颜色（若出现苍白、麻木立即停止）。冷敷可收缩眼部血管，减轻炎症反应，缓解胀痛，患者反馈“冷敷后眼痛明显减轻”。（2）放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练，取舒适卧位，闭眼，缓慢吸气4秒（腹部膨胀），缓慢呼气6秒，重复10-15次，每日2次（早晚各1次）；播放舒缓音乐（如古典音乐、自然音效），每次20-30分钟，每日1次，帮助患者放松身心，减轻疼痛感知。（3）环境调整：保持病室安静（噪音≤40分贝），光线柔和（避免强光刺激，采用暖光灯，亮度调至300lux），温度18-22℃，湿度50-60%，减少环境对眼部的刺激，缓解畏光、眼痛。（四）视力障碍护理干预环境安全管理：评估病室环境，清除地面障碍物（如电线、杂物），保持地面干燥（拖后及时放置“小心地滑”警示牌）；在床头、卫生间、走廊安装扶手，方便患者行走；病室物品（水杯、毛巾、手机）固定摆放，告知患者位置（如“水杯在床头柜左侧”）；夜间开启地灯（亮度100lux），避免患者起夜时跌倒。生活协助：根据患者视力情况，协助完成日常生活活动，如进食时将食物摆放整齐，告知食物种类（如“左侧是米饭，右侧是青菜”）；协助洗漱、穿衣，将衣物按穿着顺序摆放；指导患者使用放大镜阅读（字体放大至5号），每次用眼不超过30分钟，休息5-10分钟（远眺或闭目），防止视力疲劳。入院期间患者未发生跌倒、碰撞等意外，日常生活基本能自理（需少量协助）。视力保护：告知患者避免揉眼（防止角膜损伤、加重炎症），避免剧烈运动（如跑步、跳跃）（防止眼压升高）；外出时佩戴墨镜（防强光、风沙）；避免长时间看电脑、电视，减少眼部疲劳；睡前用温热毛巾（温度40-45℃）敷眼10分钟，促进眼部血液循环，缓解不适。（五）心理护理干预心理评估与沟通：入院当天用HAMA量表评估焦虑程度（18分，中度焦虑），与患者沟通了解焦虑原因：担心视力无法恢复影响务农（家庭主要收入来源）、担心激素副作用（如“会不会变胖”“伤肝伤肾”）、对疾病预后不了解。每日与患者沟通30分钟（上午10：00-10：30，下午15：00-15：30），用通俗语言解释疾病（“后葡萄膜炎是眼睛里面的炎症，就像感冒发炎一样，规范治疗能控制，视力会慢慢恢复”）、治疗方案（“吃药加滴眼药水，激素要慢慢减，不会一直吃”）及预后（“很多患者治疗后能正常生活，你现在视力已经比入院时好，继续坚持会更好”），避免专业术语，用“你目前的检查结果显示黄斑水肿减轻了”“视力比昨天好一点了”等具体结果增强信心。情感支持与家庭参与：倾听患者感受，给予共情（“我理解你担心不能务农，家里要花钱，很多患者刚开始都这样想，但治疗好后就能慢慢恢复干活了”）；鼓励配偶多陪伴、关心患者，告知配偶“多和她聊聊家里的事，让她放心”，家属反馈“她现在愿意和我说说心里的想法了”。放松与情绪调节：除深呼吸训练外，指导患者进行渐进式肌肉放松训练（从脚部开始，逐部位紧张、放松，每次15分钟），每日1次；提供书籍（大字版）、收音机，丰富患者住院生活，转移注意力，减轻焦虑。入院第7天复查HAMA评分9分（轻度焦虑），患者表示“现在知道怎么治了，视力也在好，不那么担心了”。（六）健康教育干预疾病知识教育：采用“口头讲解+图文手册”（图文并茂，文字简洁，字体放大）方式，向患者及配偶讲解后葡萄膜炎症状（视物模糊、眼痛、畏光、眼前黑影）、诱发因素（劳累、感冒、情绪波动）、复发征象（视力突然下降、眼痛加重、眼前黑影增多），告知“出现复发征象要24小时内就诊，不能拖”。用药教育：制作“用药卡片”（写明药物名称、剂量、用法、不良反应），交给患者随身携带。详细讲解出院后药物：泼尼松片（出院时35mg/日，1周后减至30mg/日，再1周减至25mg/日，以此类推，减至10mg/日时联系医生）、奥美拉唑（20mg/日，与泼尼松同服）、硝苯地平（20mgbid），告知“激素不能自己停，停了会复发”；指导患者记录用药情况（服药时间、剂量、有无不适），便于复查时医生了解。生活方式教育：指导患者规律作息（每晚睡7-8小时，避免熬夜）；出院后1个月内避免重体力劳动（如搬运、耕地），可进行轻体力活动（散步，每次30分钟，每日1-2次）；饮食清淡，多吃富含维生素A（胡萝卜、菠菜）、钙（牛奶、豆制品）的食物，避免辛辣（辣椒、花椒）、烟酒；注意眼部卫生，勤洗手，避免揉眼；预防感冒（勤通风、避免去人群密集场所、加强锻炼），感冒会诱发炎症复发。复查教育：告知复查时间（出院后1周、2周、1个月、3个月）及项目（视力、眼压、眼底、OCT、血常规、血糖），强调“复查能及时调整药剂量，观察恢复情况”；留下科室联系电话，告知“有问题随时打电话咨询”；出院前让患者复述复查时间及复发征象，确保掌握。五、护理反思与改进（一）护理成效病情与症状改善：入院1周内，患者眼痛从VAS6分降至2分，畏光消失；视力逐步改善（右眼矫正视力从0.1升至0.15，左眼从0.08升至0.1）；眼压降至正常范围（右眼17mmHg，左眼19mmHg）；OCT示黄斑水肿减轻（右眼从452μm降至360μm，左眼从386μm降至325μm）；无感染及药物不良反应，病情得到有效控制。心理与认知提升：焦虑从中度（HAMA18分）降至轻度（9分），患者能主动沟通，对治疗有信心；掌握疾病知识（能复述症状、诱发因素）、用药方法（正确滴眼，知晓激素减量原则）及自我护理技能（视力保护、复发识别），用药依从性良好。患者满意度：出院时满意度调查（满分100分），患者及家属评98分，表示“护理人员态度好，讲得清楚，我们知道怎么照顾眼睛了”。（二）护理不足心理评估深度不足：虽评估了焦虑程度，但未深入了解患者家庭经济细节（如治疗费用占家庭收入比例）、子女支持情况（子女务工是否能提供经济或照顾支持），导致心理护理针对性不足。患者曾提及“担心药费贵”，未进一步协助查询医保报销政策，仅简单安慰，未能完全缓解经济顾虑。健康教育个性化欠缺：健康教育内容多为通用模板，未结合患者“农民”职业特点细化指导，如“出院后多久能恢复务农”“可从事哪些农活（如除草、播种）”“农活中如何保护眼睛（如避免田间强光、灰尘）”，患者出院时仍疑问“回家后能不能去地里看看”，说明指导不够具体。出院随访计划不完善：仅告知复查时间和电话，未制定系统随访方案（如电话随访频率、随访内容），无法及时了解患者出院后用药、视力变化及心理状态，可能影响长期治疗效果（如患者若漏服药物，未能及时发现）。骨质疏松预防不足：患者为52岁围绝经期女性，长期口服激素有骨质疏松风险，但仅告知“多吃含钙食物”，未评估骨密度，未给予具体补钙建议（如是否需补充钙剂、维生素D），预防措施不够全面。（三）改进措施强化全面心理评估与干预：入院时增加“家庭经济与