呼吸道合胞病毒感染合并呼吸衰竭个案护理

呼吸道合胞病毒感染合并呼吸衰竭个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，78岁，已婚，退休工人，于2025年1月15日因“咳嗽、咳痰伴气促5天，加重1天”由急诊收入我院呼吸与危重症医学科。患者否认吸烟史、饮酒史，既往有“慢性阻塞性肺疾病（COPD）”病史10年，长期规律吸入“布地奈德福莫特罗粉吸入剂（160/4.5μg，1吸/次，2次/日）”，近2年未急性加重；有“高血压病3级（很高危组）”病史8年，血压最高达180/100mmHg，长期口服“硝苯地平控释片30mgqd”，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。（二）主诉与现病史患者5天前受凉后出现咳嗽，起初为干咳，无明显咳痰，伴轻微气促，活动后加重，自行口服“感冒灵颗粒”及“氨溴索口服液”，症状无明显缓解。3天前出现咳白色黏痰，量中等，不易咳出，气促较前加重，夜间可平卧，但偶有憋醒。1天前患者气促明显加剧，静息状态下即感呼吸困难，伴烦躁、出汗，咳黄色黏痰，量增多，无发热、胸痛、咯血等症状。家属遂送至我院急诊，急诊查血常规：白细胞计数8.7×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.2%，淋巴细胞百分比15.3%；血气分析（未吸氧）：pH7.28，PaO₂45mmHg，PaCO₂68mmHg，HCO₃⁻28mmol/L，BE-2.1mmol/L；胸部CT示：双肺纹理增多、紊乱，双肺下叶可见斑片状模糊影，以右肺为著，伴轻度肺气肿改变。急诊以“呼吸道感染、Ⅱ型呼吸衰竭、COPD急性加重”收入院。（三）入院体格检查T37.3℃，P112次/分，R32次/分，BP152/95mmHg，SpO₂82%（未吸氧）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，端坐呼吸。全身皮肤黏膜无黄染、发绀，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓呈桶状胸，双侧呼吸动度减弱，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音粗，可闻及广泛哮鸣音及中量湿啰音，以双肺下叶为主。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规（入院当日）：白细胞计数9.1×10⁹/L，中性粒细胞百分比80.5%，淋巴细胞百分比13.8%，血红蛋白135g/L，血小板220×10⁹/L；C反应蛋白（CRP）65mg/L；降钙素原（PCT）0.3ng/mL；呼吸道病毒核酸检测（鼻咽拭子）：呼吸道合胞病毒（RSV）阳性，甲型流感病毒、乙型流感病毒、新型冠状病毒均阴性；肝肾功能、电解质、血糖均正常；心肌酶谱正常。2.影像学检查：胸部CT（入院当日）：双肺肺气肿改变，双肺下叶可见斑片状、片絮状密度增高影，边界模糊，部分支气管管腔扩张，纵隔内未见肿大淋巴结，双侧胸腔未见积液。3.肺功能检查：因患者呼吸困难明显，暂无法配合完成常规肺功能检查，入院后行床旁肺功能监测示：潮气量（VT）320mL，呼吸频率（RR）30次/分，分钟通气量（MV）9.6L/min，气道阻力（Raw）25cmH₂O/(L·s)（正常参考值7-15）。4.心电图：窦性心动过速，心率110次/分，大致正常心电图。（五）入院诊断1.呼吸道合胞病毒感染；2.Ⅱ型呼吸衰竭；3.慢性阻塞性肺疾病急性加重期；4.高血压病3级（很高危组）。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与呼吸道合胞病毒感染导致气道黏膜充血水肿、分泌物增多、气道狭窄，以及COPD基础疾病引起的肺通气及换气功能障碍有关。主要依据：患者静息状态下呼吸困难明显，R32次/分，SpO₂82%（未吸氧），血气分析示pH7.28，PaO₂45mmHg，PaCO₂68mmHg；双肺可闻及广泛哮鸣音及中量湿啰音。（二）清理呼吸道无效与气道分泌物黏稠、量多，患者年老体弱、咳嗽无力，以及气道痉挛导致分泌物排出不畅有关。主要依据：患者咳黄色黏痰，量中等，不易咳出；双肺可闻及中量湿啰音；床旁胸片示双肺下叶斑片状影。（三）焦虑与呼吸困难导致的濒死感、对疾病预后不确定，以及陌生的住院环境有关。主要依据：患者烦躁不安，表情紧张，频繁询问病情，夜间难以入睡。（四）营养失调：低于机体需要量的风险与呼吸困难导致进食困难、机体消耗增加（感染、呼吸做功增加）有关。主要依据：患者入院时体重55kg，身高170cm，BMI19.0kg/m²（低于正常范围18.5-23.9）；食欲差，近3天进食量较平时减少约1/2。（五）有皮肤完整性受损的风险与患者长期端坐呼吸、活动受限，局部皮肤受压时间过长，以及出汗较多导致皮肤潮湿有关。主要依据：患者被迫端坐体位，骶尾部及双侧肩胛部皮肤温度较高，轻微发红。（六）知识缺乏与患者及家属对呼吸道合胞病毒感染的病因、传播途径、治疗及预防措施不了解，以及对COPD长期管理知识掌握不足有关。主要依据：患者及家属询问“这个病毒是怎么传染的”“以后怎么预防复发”等问题。（七）有发生呼吸机相关性肺炎（VAP）的风险与患者可能需要机械通气支持、气道防御功能下降、留置胃管（若需）导致误吸等因素有关。主要依据：患者目前呼吸衰竭，存在机械通气指征，感染状态下气道黏膜屏障功能减弱。三、护理计划与目标（一）总体目标患者呼吸困难症状缓解，呼吸功能改善，血气分析指标恢复至接近基础水平；气道分泌物有效清除，肺部啰音减少或消失；焦虑情绪缓解，睡眠质量改善；营养状况得到维持或改善；皮肤保持完整，无压疮发生；患者及家属掌握疾病相关知识及自我护理技能；预防呼吸机相关性肺炎等并发症的发生。（二）具体目标1.气体交换受损：入院72小时内SpO₂维持在92%-96%（吸氧状态下），血气分析pH恢复至7.35-7.45，PaO₂≥60mmHg，PaCO₂较入院时下降10-15mmHg；1周内呼吸困难明显缓解，呼吸频率降至18-24次/分。2.清理呼吸道无效：24小时内痰液由黄色黏痰转为白色稀痰，痰液易咳出；48小时内双肺湿啰音减少；1周内肺部影像学检查示炎症病灶吸收。3.焦虑：48小时内患者烦躁情绪缓解，能主动与医护人员沟通；3天内睡眠时长达到6-7小时/晚，睡眠质量改善。4.营养失调：住院期间体重维持在54-56kg；每日进食量达到基础需要量的80%以上；血清白蛋白维持在35g/L以上。5.皮肤完整性受损风险：住院期间骶尾部、肩胛部皮肤保持完整，无红肿、破损。6.知识缺乏：出院前患者及家属能复述RSV感染的传播途径、预防措施，以及COPD长期管理的要点（如吸入药物的正确使用方法、氧疗注意事项等）。7.呼吸机相关性肺炎风险：若行机械通气，通气期间无发热加重，血常规白细胞及CRP无明显升高，胸部CT无新发病灶，气道分泌物培养无新的致病菌生长。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理1.氧疗护理：入院后立即给予经鼻高流量湿化氧疗（HFNC），设置氧浓度40%，流量50L/min，湿化温度37℃。密切监测SpO₂变化，每30分钟记录1次，根据SpO₂调整氧浓度，维持SpO₂在92%-96%。每日更换氧疗装置，保持鼻腔清洁，观察鼻腔黏膜有无干燥、破损。入院后2小时复查血气分析：pH7.32，PaO₂58mmHg，PaCO₂62mmHg，SpO₂90%；调整氧浓度至45%，2小时后再次复查血气：pH7.35，PaO₂65mmHg，PaCO₂58mmHg，SpO₂93%，氧疗效果满意。2.呼吸功能监测：持续监测呼吸频率、节律、深度及呼吸困难程度，每小时记录1次。使用床旁监护仪监测心率、血压、SpO₂，每小时记录1次。每日复查血气分析1-2次，根据结果调整治疗方案。入院第3天，患者呼吸频率降至24次/分，SpO₂维持在94%-95%（氧浓度35%），血气分析示pH7.38，PaO₂72mmHg，PaCO₂52mmHg，遂将HFNC氧浓度调整为30%，流量40L/min。3.机械通气准备与护理：评估患者呼吸衰竭程度，做好机械通气准备，备好经口气管插管、呼吸机及相关配件。向患者及家属解释机械通气的必要性及配合要点，减轻其恐惧。入院第1天夜间，患者突然出现呼吸困难加重，R38次/分，SpO₂降至85%（氧浓度45%），血气分析示pH7.22，PaO₂42mmHg，PaCO₂75mmHg，立即遵医嘱行经口气管插管，呼吸机辅助通气，模式为SIMV+PSV，参数设置：潮气量450mL，呼吸频率16次/分，吸呼比1:2，呼气末正压（PEEP）5cmH₂O，吸入氧浓度50%。插管后妥善固定气管插管，标记插管深度（距门齿23cm），每4小时测量并记录1次。使用人工鼻湿化气道，保持气道湿化温度在37℃左右，每日更换人工鼻。加强气囊管理，每4小时放气1次，每次放气5-10分钟，放气前吸净气道及口腔分泌物，维持气囊压力在25-30cmH₂O。4.体位护理：协助患者采取半坐卧位（床头抬高30°-45°），有利于肺部扩张，减少回心血量，减轻呼吸困难。每2小时协助患者更换体位1次，交替采取左侧卧位、右侧卧位及半坐卧位，促进肺部分泌物引流，预防肺不张。5.病情观察：密切观察患者意识状态、皮肤黏膜有无发绀，监测有无呼吸窘迫加重的迹象（如三凹征、呼吸浅快等）。观察呼吸机运行情况，及时发现并处理呼吸机报警（如气道压力过高、潮气量过低等）。插管后第2天，患者出现气道压力升高至35cmH₂O，查因发现气道分泌物黏稠堵塞，立即给予吸痰处理后气道压力降至25cmH₂O。（二）清理呼吸道无效的护理1.有效吸痰：严格执行无菌操作，吸痰前给予高浓度吸氧（100%）30秒，吸痰管选择外径小于气管插管内径1/2的型号，吸痰深度以超过插管尖端1-2cm为宜，每次吸痰时间不超过15秒，吸痰间隔时间根据患者痰液量及气道分泌物情况而定，一般每2-3小时吸痰1次，吸痰前后监测SpO₂变化。吸痰过程中密切观察患者生命体征，若出现心率下降、SpO₂低于90%，立即停止吸痰，给予高浓度吸氧。2.气道湿化：除呼吸机自带湿化装置外，每日给予气道内滴注生理盐水，每次2-3mL，每1-2小时1次，保持气道分泌物稀薄易咳出。根据痰液黏稠度调整湿化量，若痰液呈黄色黏稠状，增加湿化量及滴注频率；若痰液呈白色稀痰，适当减少湿化量。3.胸部物理治疗：每日给予拍背排痰4次（每6小时1次），拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患者背部，力度以患者能耐受为宜，每次拍背时间5-10分钟。拍背后协助患者咳嗽或给予吸痰，促进痰液排出。对于机械通气患者，拍背时适当提高PEEP至8cmH₂O，防止肺泡塌陷。4.药物护理：遵医嘱给予雾化吸入治疗，药物为吸入用布地奈德混悬液2mg+吸入用异丙托溴铵溶液0.5mg+生理盐水2mL，每6小时1次，雾化时间15-20分钟。雾化前清理气道分泌物，雾化后协助患者翻身、拍背、吸痰，确保药物充分到达病变部位。观察雾化过程中患者有无不良反应，如心悸、手抖等，发现异常及时报告医生。5.痰液观察与送检：密切观察痰液的颜色、性质、量及气味，做好记录。每日留取痰标本行痰培养+药敏试验，根据培养结果调整抗生素使用。入院第3天，患者痰液由黄色黏痰转为白色稀痰，量减少，双肺湿啰音明显减少；入院第5天，痰培养结果示无致病菌生长，遵医嘱停用抗生素。（三）焦虑的护理1.心理评估：每日与患者沟通，采用焦虑自评量表（SAS）评估患者焦虑程度，入院时SAS评分为65分（中度焦虑），入院第3天评分为50分（轻度焦虑），入院第5天评分为40分（无明显焦虑）。2.沟通与支持：主动向患者介绍病房环境、主管医生及护士，减轻其陌生感。耐心倾听患者的主诉，对其感受表示理解和同情，给予心理安慰。向患者解释疾病的病因、治疗方案及预后，用通俗易懂的语言解答患者及家属的疑问，增强其治疗信心。例如，向患者说明“RSV感染是常见的呼吸道病毒感染，经过积极的氧疗、抗病毒及对症治疗后，大部分患者预后良好，你目前的治疗效果不错，呼吸困难已经有所缓解了”。3.环境营造：保持病房安静、整洁、光线柔和，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%。减少不必要的人员探视，避免噪音干扰。夜间关闭不必要的灯光，为患者创造良好的睡眠环境。4.放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练，取半坐卧位，双手放在腹部，用鼻缓慢吸气，使腹部隆起，然后用口缓慢呼气，使腹部凹陷，每次训练10-15分钟，每日2次。训练过程中护士在旁指导，帮助患者掌握正确的方法，缓解焦虑情绪。（四）营养失调的护理1.营养评估：入院时采用微型营养评定法（MNA）评估患者营养状况，评分为10分（存在营养不良风险）。每日监测患者体重、进食量，每周复查血清白蛋白、血红蛋白等营养指标。2.饮食指导：根据患者的病情及口味，制定个性化的饮食计划。给予高热量、高蛋白、易消化的流质或半流质饮食，如牛奶、鸡蛋羹、瘦肉粥、鱼汤等。少食多餐，每日5-6餐，避免进食过饱导致呼吸困难加重。对于机械通气患者，在生命体征平稳、气道分泌物较少时，遵医嘱给予肠内营养支持，通过鼻胃管输注肠内营养制剂（如瑞素），初始速度为20mL/h，逐渐增加至50mL/h，每日总量根据患者体重及营养需求计算（约1500-1800kcal）。输注过程中密切观察患者有无腹胀、腹泻、呕吐等不良反应，保持床头抬高30°-45°，防止误吸。3.营养支持：入院第2天，患者血清白蛋白34g/L，遵医嘱给予静脉输注白蛋白10g，每日1次，连续输注3天。同时给予维生素、矿物质等营养补充剂，满足机体营养需求。4.进食护理：对于自主进食的患者，协助其采取半坐卧位，给予充足的进食时间，避免催促患者。进食过程中密切观察患者有无呼吸困难加重、呛咳等情况，若出现上述症状，立即停止进食，给予吸氧。入院第4天，患者拔除气管插管后，开始尝试经口进食流质饮食，无呛咳、呼吸困难等不适，逐渐过渡至半流质饮食。（五）皮肤完整性受损风险的护理1.皮肤评估：每日使用压疮风险评估量表（Braden量表）评估患者压疮风险，入院时评分为12分（中度风险）。每2小时检查患者骶尾部、肩胛部、足跟等受压部位皮肤情况，观察有无红肿、破损、硬结等。2.体位护理：每2小时协助患者更换体位1次，避免局部皮肤长期受压。在患者骶尾部、肩胛部放置气垫圈或减压垫，减轻局部压力。对于机械通气患者，使用防压疮气垫床，调节气垫压力至合适范围，保持气垫床充气良好。3.皮肤清洁与保护：保持患者皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，尤其是出汗较多的部位（如颈部、腋窝、腹股沟等），擦拭后涂抹润肤露，防止皮肤干燥。及时更换潮湿的床单、被套及衣物，避免皮肤长时间处于潮湿环境。4.营养支持：保证患者充足的营养摄入，尤其是蛋白质、维生素C、锌等营养素，促进皮肤黏膜的修复和再生。住院期间患者皮肤保持完整，无压疮发生。（六）知识缺乏的护理1.疾病知识宣教：采用口头讲解、发放宣传手册等方式，向患者及家属介绍RSV感染的病因、传播途径（主要通过飞沫传播和密切接触传播）、临床表现及治疗措施。告知患者及家属预防RSV感染的要点：注意个人卫生，勤洗手，避免用手触摸口鼻；避免去人群密集的场所，尤其是在RSV感染流行季节；保持室内通风，定期消毒；老年人、儿童等易感人群可在医生指导下采取预防措施。2.COPD管理知识宣教：向患者及家属讲解COPD的长期管理要点，包括吸入药物的正确使用方法、氧疗注意事项、戒烟的重要性、适当运动等。现场示范吸入用布地奈德福莫特罗粉吸入剂的使用方法：取下瓶盖，一手握住吸入器外壳，另一手的大拇指放在拇指柄上，向外推动拇指柄直至听到“咔哒”声，表明吸入器已准备好；呼气至不能再呼时，将吸嘴放入口中，双唇紧紧包住吸嘴，用力深吸气的同时，按下吸入器的给药按钮；吸气结束后，屏气5-10秒，然后缓慢呼气；使用后及时漱口，将漱口水吐出。让患者及家属反复练习，直至掌握正确的使用方法。3.出院指导：告知患者出院后需遵医嘱按时服药，不可自行增减药量或停药。定期复查肺功能、胸部CT等检查，监测病情变化。指导患者进行家庭氧疗，若需长期氧疗，每日吸氧时间不少于15小时，氧浓度控制在24%-28%。鼓励患者进行适当的呼吸功能锻炼，如缩唇呼吸、腹式呼吸等，改善肺功能。告知患者若出现呼吸困难加重、咳嗽咳痰增多、发热等症状，应及时就医。（七）呼吸机相关性肺炎的预防护理1.严格无菌操作：吸痰时严格执行无菌技术，戴无菌手套，使用一次性吸痰管，吸痰顺序为气道-口腔-鼻腔，避免交叉感染。呼吸机管道每周更换1次，若有污染及时更换。湿化器内使用无菌蒸馏水，每日更换。2.口腔护理：每日给予口腔护理4次（每6小时1次），使用氯己定漱口液擦拭口腔黏膜、牙齿及舌面，保持口腔清洁，减少口腔细菌定植。对于气管插管患者，口腔护理时妥善固定插管，防止脱出。3.体位管理：机械通气期间保持床头抬高30°-45°，降低胃内容物反流和误吸的风险。每2小时协助患者更换体位1次，促进肺部血液循环，减少肺部感染的发生。4.呼吸环路管理：及时清除呼吸机管道内的冷凝水，避免冷凝水反流至气道。吸气端和呼气端的过滤器定期更换，保持呼吸环路通畅。5.病情监测：密切观察患者体温、血常规、CRP等感染指标，以及气道分泌物的颜色、性质、量。若出现体温升高、白细胞及CRP升高、气道分泌物增多且呈脓性，及时报告医生，遵医嘱进行痰培养及药敏试验，调整治疗方案。患者机械通气期间未发生呼吸机相关性肺炎，于入院第4天成功拔除气管插管，改为经鼻高流量湿化氧疗。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.氧疗与机械通气管理及时有效：患者入院后迅速给予经鼻高流量湿化氧疗，根据血气分析结果及时调整参数，当病情加重时果断行气管插管机械通气，插管后加强气道管理，有效改善了患者的呼吸功能，为疾病恢复奠定了基础。2.呼吸道护理措施到位：通过有效的吸痰、气道湿化、胸部物理治疗及雾化吸入等措施，