呼吸肌疲劳无创通气个案护理

呼吸肌疲劳无创通气个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者姓名：张某，性别：男，年龄：72岁，婚姻状况：已婚，职业：退休工人，住院号：20250815006，入院时间：2025年8月15日，入院科室：呼吸与危重症医学科。（二）主诉与现病史主诉：反复咳嗽、咳痰10余年，加重伴呼吸困难3天，活动后明显气促1天。现病史：患者10余年前确诊“慢性阻塞性肺疾病（COPD）”，长期规律吸入“布地奈德福莫特罗粉吸入剂（160μg/4.5μg，1吸/次，2次/日）”，症状控制尚可，日常可缓慢行走500米。3天前因受凉后出现咳嗽加重，咳黄白色黏痰，量约80ml/日，不易咳出，伴胸闷、呼吸困难，夜间不能平卧，自行增加吸入药物频次（2吸/次，3次/日），症状无缓解。1天前上述症状进一步加重，轻微活动（如穿衣、翻身）即出现明显气促，伴头晕、乏力，无发热、胸痛、咯血，家属遂送至我院急诊。急诊查血气分析（未吸氧）：pH7.28，PaCO₂68mmHg，PaO₂52mmHg，HCO₃⁻28mmol/L，乳酸2.1mmol/L；血常规：白细胞12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比85.6%，淋巴细胞百分比12.3%；胸片提示“双肺纹理增多、紊乱，双下肺可见斑片状模糊影，肺透亮度增高”。急诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、Ⅱ型呼吸衰竭”收入院，入院时患者呈浅快呼吸，精神烦躁，自述“喘不上气，胸口发紧”。（三）既往史与个人史既往史：高血压病史8年，最高血压165/95mmHg，长期口服“硝苯地平控释片（30mg/日）”，血压控制在130-145/80-90mmHg；2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍缓释片（1.0g/日）”，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L，无糖尿病并发症。无冠心病、脑血管疾病病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。个人史：吸烟40年，20支/日，已戒烟5年；无饮酒史，无粉尘、化学物质接触史。家族史：父亲因“慢性支气管炎”去世，母亲体健，子女无呼吸系统疾病史。（四）入院查体生命体征：体温37.8℃，脉搏112次/分，呼吸32次/分，血压156/92mmHg，血氧饱和度（未吸氧）88%，体重65kg，身高170cm，BMI22.5kg/m²。一般情况：神志清楚，精神烦躁，急性病容，端坐位，查体合作；全身皮肤黏膜无黄染、发绀，无皮疹及出血点；浅表淋巴结未触及肿大。颈部：颈静脉无充盈，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓呈桶状胸，肋间隙增宽；双侧呼吸运动对称，呼吸浅快，胸锁乳突肌、肋间肌收缩明显（提示辅助呼吸肌参与）；双肺叩诊呈过清音，肺下界下移，肝浊音界上移；双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音（以双下肺为主）及哮鸣音，呼气相延长；心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间外0.5cm，未触及震颤；心音有力，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分），未闻及血管杂音。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出，四肢肌力、肌张力正常。（五）辅助检查实验室检查：血常规（入院当日）：白细胞12.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞10.7×10⁹/L（参考值2-7.5×10⁹/L），中性粒细胞百分比85.6%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比12.3%（参考值20-40%），血红蛋白135g/L（参考值120-160g/L），血小板230×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。血气分析（入院当日，未吸氧）：pH7.28（参考值7.35-7.45），PaCO₂68mmHg（参考值35-45mmHg），PaO₂52mmHg（参考值80-100mmHg），HCO₃⁻28mmol/L（参考值22-27mmol/L），BE-1.2mmol/L（参考值-3至+3mmol/L），乳酸2.1mmol/L（参考值0.5-2.2mmol/L）。生化检查（入院当日）：谷丙转氨酶35U/L（参考值5-40U/L），谷草转氨酶32U/L（参考值8-40U/L），血肌酐88μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮6.2mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），空腹血糖8.3mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（参考值135-145mmol/L）。心肌酶谱（入院当日）：肌酸激酶120U/L（参考值40-200U/L），肌酸激酶同工酶15U/L（参考值0-25U/L），肌钙蛋白I0.03ng/mL（参考值<0.04ng/mL），排除心肌损伤。影像学检查：胸片（入院当日）：双肺纹理增多、紊乱，呈“条索状”改变，双下肺可见斑片状模糊影，肺透亮度增高，肋间隙增宽，膈肌低平，心影狭长，符合“COPD急性加重期、双下肺感染”表现。胸部CT（入院第2天）：双肺肺气肿改变（以上肺为主），双下肺支气管扩张伴感染，无胸腔积液及气胸征象。心脏超声（入院第3天）：左心室舒张功能减退，左室射血分数62%（参考值50-70%），右心室轻度增大（前后径26mm，参考值<25mm），肺动脉收缩压38mmHg（参考值<30mmHg），提示早期肺心病改变。肺功能与呼吸肌功能检查：肺功能（入院第5天，病情稳定后）：FEV₁1.2L，FEV₁/FVC52%（参考值>70%），FEV₁占预计值48%（参考值≥80%），提示中度阻塞性通气功能障碍。呼吸肌功能（入院当日）：最大吸气压（MIP）-35cmH₂O（参考值男性≥-75cmH₂O），最大呼气压（MEP）60cmH₂O（参考值男性≥100cmH₂O），潮气量（VT）300ml（参考值5-8ml/kg，该患者预计潮气量325-520ml），呼吸频率（RR）32次/分，提示呼吸肌肌力下降、呼吸肌疲劳。二、护理问题与诊断（一）低效性呼吸型态与呼吸肌疲劳（MIP-35cmH₂O、MEP60cmH₂O）、气道阻塞（FEV₁/FVC52%）、通气不足（潮气量300ml、PaCO₂68mmHg）有关。证据支持：患者呼吸频率32次/分，呈浅快呼吸，辅助呼吸肌（胸锁乳突肌、肋间肌）明显收缩，血气分析示Ⅱ型呼吸衰竭，呼吸肌功能检查提示肌力下降。（二）气体交换受损与肺通气/血流比例失调（双下肺感染致肺泡通气不足）、肺泡通气量降低（潮气量减少）有关。证据支持：未吸氧状态下血氧饱和度88%、PaO₂52mmHg，PaCO₂68mmHg，胸片示双下肺斑片状模糊影，患者自述“胸闷、喘不上气”。（三）清理呼吸道无效与气道分泌物黏稠（黄白色黏痰）、咳嗽无力（呼吸肌疲劳致咳嗽反射减弱）有关。证据支持：患者每日咳出黄白色黏痰约80ml，痰液黏稠不易咳出，双肺可闻及湿啰音，咳嗽时胸廓起伏幅度小，自述“咳不动痰”。（四）焦虑与呼吸困难持续存在、担心疾病预后（害怕需气管插管）、对无创通气治疗不了解有关。证据支持：患者入院时烦躁不安，反复询问“我会不会一直喘不上气”“要不要开刀插管子”，夜间入睡困难（入睡时间>2小时），焦虑自评量表（SAS）评分65分（中度焦虑）。（五）知识缺乏与对无创通气治疗目的、配合方法及疾病自我管理（用药、康复锻炼）知识不足有关。证据支持：患者首次使用无创通气，入院初期频繁自行摘下面罩，询问“这个机器要戴到什么时候”，对吸入药物使用方法表述错误（“吸完不用漱口”），不清楚日常活动强度限制。（六）潜在并发症：压力性损伤、腹胀压力性损伤：与无创通气面罩压迫面部皮肤（鼻梁、面颊）、患者活动受限（端坐位为主）有关。证据支持：入院时面罩压迫部位（鼻梁）皮肤发红，Braden压疮风险评分18分（轻度风险）。腹胀：与无创通气时吞入过多气体、胃肠蠕动减慢（卧床活动减少）有关。证据支持：患者入院时腹平软，但无创通气初期易出现气体吞入，且患者有糖尿病史，胃肠功能相对较弱。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-3天）患者呼吸型态改善：呼吸频率降至18-24次/分，MIP提升至-45cmH₂O以上，潮气量增至400ml以上，辅助呼吸肌参与减少。气体交换改善：吸氧浓度≤35%时，血氧饱和度维持在92%-95%，PaCO₂降至55mmHg以下，PaO₂升至60mmHg以上。呼吸道通畅：患者能有效咳出痰液，痰量降至20-30ml/日，痰液变稀薄，双肺湿啰音减少。焦虑缓解：患者烦躁不安减轻，SAS评分降至50分以下，夜间入睡时间≥6小时。知识掌握：患者能正确配合无创通气（自行摘下面罩≤1次/日），说出无创通气治疗目的，初步掌握吸入药物使用方法。并发症预防：面部压迫部位皮肤发红消退，无压力性损伤；腹围维持在基线（85cm）±2cm内，无明显腹胀。（二）中期目标（入院4-7天）呼吸肌功能恢复：MIP≥-50cmH₂O，MEP≥70cmH₂O，可脱离无创通气进行短时间自主呼吸（每次30分钟以上），无呼吸困难加重。气体交换正常：吸氧浓度降至25%-30%，PaCO₂45-50mmHg，PaO₂≥65mmHg，pH7.35-7.45。呼吸道清理：无明显咳痰或偶有白色稀痰（<10ml/日），双肺湿啰音、哮鸣音消失。情绪稳定：SAS评分降至35分以下（轻度焦虑），能主动与医护人员沟通治疗方案，对预后有信心。知识巩固：患者能独立操作吸入药物（包括吸后漱口），说出疾病诱因及日常活动限制，掌握缩唇呼吸、腹式呼吸方法。无并发症：面部皮肤完整，腹围正常，无腹胀、压力性损伤等并发症。（三）长期目标（出院时及出院后1个月）呼吸功能稳定：可完全脱离无创通气，自主呼吸频率16-20次/分，MIP≥-55cmH₂O，日常活动（如缓慢行走500米）无呼吸困难。气体交换维持正常：未吸氧状态下血氧饱和度≥93%，血气分析指标在正常范围，无呼吸衰竭复发。自我护理能力：能自主有效清理呼吸道，无肺部感染复发，掌握疾病急性加重的早期识别方法（如咳嗽咳痰加重、气促）。心理状态良好：SAS评分≤30分（无焦虑），能正常生活，回归家庭。自我管理：患者及家属熟练掌握用药、饮食、康复锻炼方案，定期随访，遵医嘱调整治疗计划。生活质量提高：无远期并发症（如肺心病进展、糖尿病相关并发症），生活质量评分（SF-36）较入院时提高20%以上。四、护理过程与干预措施（一）低效性呼吸型态的护理干预无创通气护理（1）呼吸机选择与参数调整：选用BiPAP无创呼吸机（型号：飞利浦V60），初始参数设置：吸气压（IPAP）8cmH₂O，呼气压（EPAP）4cmH₂O，吸氧浓度30%，呼吸频率16次/分，触发灵敏度“中”，加温湿化器温度37℃。入院第1天每2小时监测血气分析，14:00血气示pH7.29、PaCO₂65mmHg、PaO₂54mmHg，患者仍有气促，将IPAP上调至10cmH₂O；16:00复查血气pH7.31、PaCO₂61mmHg、PaO₂58mmHg，气促减轻；入院第2天8:00血气示PaCO₂56mmHg，将IPAP上调至12cmH₂O，吸氧浓度降至28%；入院第3天血气示PaCO₂51mmHg，IPAP调整为14cmH₂O，呼吸频率降至14次/分，患者呼吸频率降至22次/分，辅助呼吸肌收缩减弱。（2）面罩选择与固定：根据患者面部轮廓（鼻梁高度、面颊宽度）选用硅胶鼻面罩（型号M），调整头带松紧度至“能伸入1指”，避免过紧压迫皮肤、过松导致漏气（漏气量控制在<20L/min）。每日更换面罩，清洁面部皮肤后涂抹医用凡士林保护鼻梁、面颊皮肤，减少压迫损伤。（3）人机同步性管理：持续监测呼吸频率、心率、血氧饱和度及呼吸机报警（如“气流不匹配”“漏气过高”），若出现人机对抗（患者呼吸急促、烦躁，呼吸机报警），先安抚患者情绪，调整触发灵敏度至“高”，仍无效时遵医嘱静脉泵入右美托咪定（0.2μg/kg・h），缓解焦虑并改善同步性。入院第1天19:00患者出现人机对抗，调整触发灵敏度后15分钟缓解，未再出现明显对抗。（4）呼吸肌休息与锻炼：入院1-2天以呼吸肌休息为主，减少患者活动（如协助翻身、喂食），避免呼吸肌过度消耗；入院第3天开始指导缩唇呼吸（用鼻吸气3秒，口缩唇缓慢呼气6秒，吸气：呼气=1:2），每次10分钟，每日3次；入院第5天增加腹式呼吸（一手放腹部、一手放胸部，吸气时腹部隆起，呼气时腹部凹陷），每次15分钟，每日3次；入院第7天使用呼吸训练器（目标潮气量450ml），患者尽力吸气达到目标，每次5分钟，每日2次，逐步提升呼吸肌肌力。体位护理：协助患者取半坐卧位（床头抬高30-45°），减轻腹腔脏器对膈肌的压迫，增加胸腔容积；每2小时翻身1次（从半坐卧位→左侧卧位→右侧卧位→半坐卧位），翻身时动作轻柔，避免牵拉呼吸机管路，同时促进肺部血液循环，减少肺淤血。（二）气体交换受损的护理干预氧疗护理：根据血氧饱和度调整吸氧浓度，维持血氧饱和度92%-95%（避免高浓度氧抑制呼吸中枢，加重CO₂潴留）。入院第1天吸氧浓度30%，血氧饱和度89%，上调至32%后血氧饱和度升至93%；入院第2天无创通气参数调整后，吸氧浓度降至28%，血氧饱和度维持在92%-94%；入院第5天病情稳定，吸氧浓度降至25%，血氧饱和度仍≥93%。血气分析监测：入院当日每2小时复查血气，观察PaCO₂、PaO₂、pH变化；入院第3天病情稳定后每日复查1次，直至指标正常。记录血气结果并与医生沟通，及时调整呼吸机参数。如入院第1天20:00血气示pH7.32、PaCO₂59mmHg、PaO₂60mmHg，医生评估后维持当前IPAP，次日血气指标进一步改善。肺部物理治疗：每日3次胸部叩击（手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻叩背部，每次10-15分钟），促进痰液排出，改善肺泡通气；叩击后指导有效咳嗽（深呼吸3次，第3次吸气后屏气3-5秒，用力咳嗽2-3次），每次5分钟，帮助痰液咳出，减少肺部感染对气体交换的影响。（三）清理呼吸道无效的护理干预气道湿化：无创呼吸机连接加温湿化器，保持湿化器水位在“MIN-MAX”刻度间，每日更换无菌蒸馏水，避免气道干燥导致分泌物黏稠。湿化温度设定37℃，使气道内气体湿度达到100%，入院期间患者未出现气道干燥不适。痰液稀释：遵医嘱给予雾化吸入治疗（布地奈德混悬液2mg+异丙托溴铵溶液0.5mg+沙丁胺醇溶液5mg，加入生理盐水2ml），每日3次，每次15分钟，雾化后协助患者咳嗽排痰；入院第1天患者痰液黏稠，加用静脉输注氨溴索注射液（30mg+生理盐水100ml），每日2次，稀释痰液，入院第3天痰液变稀薄，咳出顺利，痰量降至30ml/日。吸痰护理：若患者咳嗽无力、痰液潴留（双肺湿啰音增多、血氧饱和度下降），采用负压吸痰（负压-120至-150mmHg），吸痰管选择12号，插入深度为鼻尖至耳垂距离的2/3，每次吸痰时间≤15秒，吸痰前后给予高浓度氧（35%）2分钟，避免缺氧。入院期间共吸痰3次（均在雾化后），吸痰后双肺湿啰音减少，血氧饱和度回升至93%以上。（四）焦虑的护理干预心理沟通：每日与患者沟通2-3次，每次15-20分钟，倾听其感受并解答疑问。如向患者解释无创通气的作用（“帮助呼吸肌休息，不用插管子，病情好转后就能摘掉”），告知治疗进展（“今天血气结果比昨天好，PaCO₂降了7mmHg”），减轻其对疾病和治疗的恐惧。入院第1天患者烦躁，沟通后情绪稍缓解；入院第3天患者能主动诉说“今天感觉没那么喘了”。环境营造：保持病室安静（噪音≤50dB），温度22-24℃，湿度50%-60%，光线柔和；夜间开启地灯，减少操作打扰（如避免夜间不必要的查体、输液调节）；呼吸机报警声音调至最低，报警后及时处理，避免噪音加重焦虑。放松训练：指导患者进行深呼吸放松（平卧位，闭眼，缓慢吸气4秒→屏气2秒→缓慢呼气6秒，重复10次），每日2次（早晚各1次）。入院第2天开始训练，患者反馈“练完后胸口没那么紧了”，夜间入睡时间延长至5小时；入院第4天入睡时间达到6.5小时，SAS评分降至42分。家庭支持：鼓励家属每日探视（每次1小时），家属陪伴时协助患者进行呼吸肌锻炼、聊天转移注意力，给予情感支持。入院第3天家属探视后，患者主动要求“明天再练会儿腹式呼吸”，治疗依从性提高。（五）知识缺乏的护理干预分阶段健康宣教：（1）入院1-2天（急性期）：重点讲解无创通气配合要点（“面罩要戴好，不要自行摘掉，有不适按呼叫器”）、疾病急性加重的诱因（“受凉、感染会加重病情，要注意保暖”），采用口头讲解+图文手册（《AECOPD无创通气护理指南》）结合，避免信息过载。（2）入院3-7天（稳定期）：讲解吸入药物使用（“布地奈德福莫特罗粉吸入剂，深吸气后屏气10秒，吸完漱口，防止口腔感染”）、康复锻炼方法（缩唇呼吸、腹式呼吸具体操作）、饮食要求（“多吃鸡蛋、牛奶补充营养，少吃红薯、豆类，避免腹胀”），采用“示范-回示教”模式，护士示范后让患者操作，及时纠正错误（如患者初期吸药后未屏气，指导后掌握正确方法）。（3）出院前1天：强化自我管理知识（“出现咳嗽加重、气促要及时就医”“定期复查肺功能，每月来院随访”），发放健康手册，留下科室联系电话，方便患者咨询。多样化宣教形式：制作短视频（《无创通气面罩佩戴教程》《呼吸肌锻炼演示》），在病房电视循环播放；建立患者微信群，上传宣教资料，出院后推送随访提醒，提高知识掌握度。（六）潜在并发症的护理干预压力性损伤预防：（1）皮肤评估：每日早晚检查面部皮肤（鼻梁、面颊、下颌），观察有无发红、破损，使用Braden量表评分（入院时18分，入院第3天20分）；每次取下面罩时用温水清洁面部，涂抹皮肤保护剂，保持皮肤干燥。（2）减压措施：每4小时取下面罩1次，每次15-20分钟，期间给予鼻导管吸氧（浓度25%）；在面罩压迫部位（鼻梁）粘贴泡沫减压贴（型号3cm×5cm），减少局部压力；调整头带松紧度，避免过紧。入院期间患者面部皮肤始终完整，无压力性损伤。腹胀预防与护理：（1）饮食指导：告知患者少食多餐（每日5-6次），避免进食过快、过饱，减少产气食物（红薯、豆类、碳酸饮料）摄入；进食后取半坐卧位30分钟，促进胃肠蠕动。（2）腹胀监测与处理：每日测量腹围（晨起空腹、排尿后，以脐为中心水平测量），入院基线腹围85cm；若出现轻微腹胀（腹围87cm），顺时针按摩腹部（每次10分钟，每日3次），促进排气；若腹胀明显（腹围>88cm），遵医嘱口服西甲硅油乳剂（10ml/次，3次/日）。入院期间患者出现1次轻微腹胀（入院第4天，腹围86.5cm），经腹部按摩后缓解，无明显腹胀。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者入院10天后康复出院，出院时各项指标及状态如下：呼吸型态：呼吸频率18次/分，MIP-52cmH₂O，MEP75cmH₂O，潮气量480ml，辅助呼吸肌无参与，可自主呼吸，缓慢行走500米无气促。气体交换：未吸氧状态下血氧饱和度95%，血气分析pH7.38、PaCO₂48mmHg、PaO₂68mmHg、乳酸1.2mmol/L，指标正常。呼吸道情况：无咳嗽咳痰，双肺呼吸音清，未闻及湿啰音、哮鸣音。心理状态：SAS评分30分（无焦虑），夜间入睡时间7-8小时，能主动规划出院后生活（“回家后每天练会儿呼吸操”）。知识掌握：患者能独立佩戴无创通气面罩（若需家庭使用）、正确操作吸入药物（吸后漱口），说出疾病诱因、自我管理要点，回示教缩唇呼吸、腹式呼吸正确。并发症：面部皮肤完整，腹围85cm，无腹胀、压力性损伤等并发症。（二）护理亮点个性化无创通气管理：根据患者血气分析、耐受情况动态调整IPAP、EPAP等参数，避免参数过高导致不适（如腹胀）、过低影响通气效果，逐步改善呼吸肌疲劳，为脱离无创通气奠