呼吸困难患者氧疗个案护理

呼吸困难患者氧疗个案护理一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者男性，68岁，已婚，退休工人，籍贯山东省济南市，于2025年X月X日因“反复咳嗽、咳痰10年，加重伴呼吸困难3天”入院。患者身高172cm，体重65kg，BMI21.8kg/m²，既往有“慢性阻塞性肺疾病（COPD）”病史8年，长期规律吸入“布地奈德福莫特罗粉吸入剂（160μg/4.5μg，1吸/次，2次/日）”，未规律监测肺功能；有“高血压”病史5年，口服“缬沙坦胶囊（80mg/次，1次/日）”，血压控制在130-145/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，吸烟40年（20支/日），已戒烟5年，偶有饮酒（白酒50ml/周），家族中无呼吸系统疾病遗传史。（二）主诉与现病史患者主诉“咳嗽、咳痰加重3天，伴呼吸困难、胸闷，夜间不能平卧”。现病史显示，患者10年来每遇季节交替或受凉后反复出现咳嗽、咳痰，痰液多为白色黏液状，量约5-10ml/日，未系统治疗；8年前因“呼吸困难加重”于当地医院确诊“COPD”，此后规律使用吸入药物，但日常活动耐力逐渐下降，平地行走200米即感气短。3天前患者因受凉后出现咳嗽、咳痰加重，痰液转为黄白色黏痰，量增至20-30ml/日，不易咳出，同时伴呼吸困难明显加重，静息状态下即感胸闷、气促，夜间需端坐呼吸，无法平卧，无发热、胸痛、咯血等症状。自行增加吸入剂使用频率（1吸/次，3次/日）后症状无缓解，为进一步治疗就诊于我院，急诊以“COPD急性加重期”收入呼吸内科病房。（三）身体评估入院时体格检查：体温37.8℃，脉搏116次/分，呼吸30次/分，血压148/92mmHg，血氧饱和度（SpO₂）82%（未吸氧状态）。神志清楚，精神萎靡，端坐体位，口唇及甲床发绀；全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大；颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性；胸廓呈桶状胸，肋间隙增宽，双侧呼吸运动对称，语颤减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺下界下移，肺下界活动度减小；双肺呼吸音粗，可闻及广泛哮鸣音及中量湿性啰音，以双肺下叶明显；心率116次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）；双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查血常规（入院当日）：白细胞计数13.8×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比89.2%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比8.5%（参考值20-40%），血红蛋白145g/L（参考值120-160g/L），血小板计数256×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L），提示细菌感染。动脉血气分析（入院当日，未吸氧）：pH7.29（参考值7.35-7.45），动脉血氧分压（PaO₂）51mmHg（参考值80-100mmHg），动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）79mmHg（参考值35-45mmHg），碳酸氢根（HCO₃⁻）29.5mmol/L（参考值22-27mmol/L），标准碱剩余（BE）+3.2mmol/L（参考值-3至+3mmol/L），提示Ⅱ型呼吸衰竭、呼吸性酸中毒伴代偿性代谢性碱中毒。胸部CT（入院当日）：双肺纹理增粗、紊乱，呈“网格状”改变，双肺下叶可见斑片状模糊影，提示支气管炎症伴感染；胸廓前后径增大，肺组织过度充气，肺野透亮度增加，膈肌位置下移，符合COPD影像学表现，无胸腔积液、气胸征象。肺功能检查（入院后第3天，病情稳定后）：第一秒用力呼气容积（FEV₁）1.2L，用力肺活量（FVC）2.3L，FEV₁/FVC52.2%（参考值＞70%），FEV₁占预计值43.6%（参考值＞80%），提示重度阻塞性通气功能障碍。生化检查（入院当日）：谷丙转氨酶35U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶32U/L（参考值0-40U/L），血肌酐88μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮6.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（参考值135-145mmol/L），血糖5.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），肝肾功能、电解质及血糖均在正常范围。痰培养+药敏试验（入院当日）：培养结果示“流感嗜血杆菌”生长，对阿莫西林克拉维酸钾、左氧氟沙星敏感，对青霉素耐药。二、护理问题与诊断依据患者病史、身体评估及辅助检查结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）气体交换受损与COPD急性加重导致肺泡通气不足、通气/血流比例失调、肺组织弹性减退有关。证据支持：患者静息状态下呼吸困难，SpO₂82%（未吸氧），动脉血气分析示PaO₂51mmHg、PaCO₂79mmHg，口唇及甲床发绀，双肺闻及哮鸣音及湿性啰音。（二）低效性呼吸型态与气道阻塞、呼吸肌疲劳、呼吸频率过快（30次/分）、呼吸深度变浅有关。证据支持：患者呈端坐呼吸，呼吸急促，胸廓运动幅度减小，语颤减弱，动脉血气分析提示呼吸性酸中毒，日常活动耐力显著下降（静息即气短）。（三）清理呼吸道无效与气道分泌物增多（黄白色黏痰，量20-30ml/日）、痰液黏稠不易咳出、呼吸肌疲劳导致咳嗽无力有关。证据支持：患者频繁咳嗽但痰液难以排出，双肺可闻及中量湿性啰音，血常规提示细菌感染。（四）焦虑与呼吸困难导致的濒死感、对疾病预后不确定、住院环境陌生有关。证据支持：患者入院时精神紧张，反复询问“会不会喘不上气死掉”，夜间入睡困难，需家属持续陪伴，情绪易烦躁。（五）知识缺乏与对COPD疾病进展、氧疗注意事项、长期用药及康复训练的认知不足有关。证据支持：患者既往未规律监测肺功能，本次急性加重前自行增加吸入剂使用频率，不知晓长期氧疗的指征及氧浓度调节方法，否认日常进行呼吸功能训练。（六）有皮肤完整性受损的风险与患者长期端坐体位、活动耐力差导致局部皮肤受压（如骶尾部、足跟部）、出汗增多刺激皮肤有关。证据支持：患者因呼吸困难需持续端坐，无法自主变换体位，入院时骶尾部皮肤轻度发红（压之褪色）。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院后72小时内）患者氧合状态改善：SpO₂维持在90%-93%（吸氧状态下），动脉血气分析示PaO₂升至55-65mmHg，PaCO₂降至70mmHg以下，pH恢复至7.32以上，口唇及甲床发绀缓解。呼吸型态改善：呼吸频率降至18-24次/分，呼吸深度增加，端坐呼吸缓解，可短暂半卧位休息（每次30分钟），无明显胸闷、气促。呼吸道通畅：痰液排出量减少至10ml/日以下，痰液由黏痰转为稀痰，易咳出，双肺湿性啰音及哮鸣音明显减少或消失。焦虑情绪缓解：患者能主动表达感受，知晓疾病治疗方案，夜间入睡时间延长至5小时以上，无需家属持续陪伴。皮肤风险控制：骶尾部及足跟部皮肤发红消退，无皮肤破损、压疮发生。（二）长期护理目标（入院后1-2周，出院前）氧疗方案稳定：患者掌握鼻导管吸氧的正确方法，能根据SpO₂自行调节氧流量（在医护指导范围内），出院时动脉血气分析指标维持在稳定范围（PaO₂≥60mmHg，PaCO₂≤65mmHg，pH7.35-7.45）。呼吸功能提升：能独立完成缩唇呼吸、腹式呼吸训练（每次15-20分钟，每日3次），平地行走100米无明显呼吸困难，FEV₁/FVC较入院时提升5%以上。自我管理能力提升：知晓COPD急性加重的诱因及预防措施，能正确使用吸入装置（布地奈德福莫特罗粉吸入剂），掌握有效咳嗽、排痰方法，了解长期氧疗的注意事项（如防火、氧流量调节）。心理状态稳定：焦虑评分（SAS）降至50分以下，能积极配合治疗及康复训练，对疾病预后有合理认知，无明显情绪波动。四、护理过程与干预措施（一）氧疗专项护理氧疗方式与浓度选择：根据患者Ⅱ型呼吸衰竭特点（PaO₂低、PaCO₂高），初始采用鼻导管低浓度吸氧，氧流量设定为1.5L/min（氧浓度约28%），避免高浓度吸氧抑制呼吸中枢导致CO₂潴留加重。入院后每1小时监测SpO₂，每4小时复查动脉血气分析：入院后1小时SpO₂升至86%，4小时后血气分析示pH7.31，PaO₂56mmHg，PaCO₂76mmHg，调整氧流量至2L/min（氧浓度约30%）；入院后12小时SpO₂维持在89%，血气分析pH7.33，PaO₂60mmHg，PaCO₂72mmHg；入院后24小时SpO₂稳定在91%，血气分析pH7.35，PaO₂63mmHg，PaCO₂68mmHg，此后维持2L/min氧流量至出院。氧疗装置护理：每日更换鼻导管1次，更换时观察鼻腔黏膜有无红肿、破损（患者入院后第3天出现左侧鼻腔黏膜轻度红肿，遵医嘱涂抹红霉素软膏后2天缓解）；湿化瓶内加入无菌蒸馏水，每日更换1次，保持湿化温度在32-37℃，避免湿化不足导致气道干燥、痰液黏稠（患者入院初期痰液黏稠，湿化后第2天痰液明显变稀，易咳出）；告知患者及家属氧疗期间禁止吸烟、远离明火（如打火机、蚊香），氧气管路避免打折、受压，确保氧气输送通畅。氧疗效果监测：除常规监测SpO₂、血气分析外，密切观察患者呼吸困难症状变化（如呼吸频率、节律、胸廓运动幅度）及意识状态（避免CO₂潴留导致肺性脑病）。入院后第2天患者出现轻微嗜睡，立即复查血气分析（PaCO₂70mmHg，较前无明显升高），考虑为疾病消耗导致疲劳，调整休息时间后嗜睡缓解；出院前1天指导患者使用指脉氧仪自测SpO₂，确保出院后能自行监测氧合状态。（二）呼吸功能护理呼吸训练指导：入院后第2天开始指导患者进行缩唇呼吸和腹式呼吸训练：缩唇呼吸时指导患者用鼻缓慢吸气（吸气时间2-3秒），嘴唇缩成“口哨状”缓慢呼气（呼气时间4-6秒，呼气时间是吸气时间的2倍），每次训练10分钟，每日3次；腹式呼吸时协助患者取半卧位，双手分别置于胸前、腹部，吸气时腹部隆起（双手感知腹部运动），呼气时腹部凹陷，每次训练15分钟，每日3次。患者初期训练时呼吸节奏紊乱，护士在旁示范、计数，逐渐帮助患者掌握技巧，入院后1周患者能独立完成训练，呼吸频率降至20次/分。呼吸肌功能锻炼：入院后第4天开始指导患者使用呼吸训练器（容量型）进行锻炼，初始设定目标容量为500ml，患者每次吸气后尽量维持3秒，每日训练3次，每次10分钟；根据患者耐受情况逐渐增加目标容量（每周增加100-200ml），出院前患者可达到800ml容量，呼吸肌耐力明显提升，能半卧位休息1小时无不适。（三）呼吸道清理护理有效咳嗽指导：指导患者取坐位，双脚着地，身体前倾，双手环抱胸部（或放置于腹部），先进行3-5次腹式呼吸，深吸气后屏气3-5秒，然后张口用力咳嗽2-3次（咳嗽时腹部用力），将痰液从深部咳出。患者初期咳嗽无力，护士协助按压腹部增加腹压，帮助痰液排出，每日指导练习3次，每次10分钟，入院后第3天患者能独立完成有效咳嗽，痰液排出量从25ml/日降至12ml/日。雾化吸入护理：遵医嘱给予“沙丁胺醇2.5mg+异丙托溴铵0.5mg+生理盐水2ml”雾化吸入，每日3次，每次15分钟，雾化时协助患者取半卧位，雾化器口含嘴每日更换1次，雾化后指导患者漱口（避免药物残留导致口腔念珠菌感染）。雾化后30分钟协助患者进行有效咳嗽，促进痰液排出，入院后第4天双肺哮鸣音明显减少，湿性啰音仅双肺下叶可闻及少量。体位引流与拍背：根据患者胸部CT提示的双肺下叶感染，每日协助患者取头低足高位（床尾抬高15-20°），配合侧卧位（左侧卧位、右侧卧位交替），进行体位引流，每次15分钟，每日2次；引流期间护士手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻拍患者背部（力度以患者不感到疼痛为宜），促进痰液松动。患者初期对体位引流存在顾虑（担心加重呼吸困难），护士先进行解释并示范，首次引流时陪伴在旁，观察患者反应，确认无不适后逐渐增加引流时间。（四）病情监测与对症护理生命体征监测：入院后前3天每1小时监测体温、脉搏、呼吸、血压、SpO₂，病情稳定后改为每4小时监测1次；体温超过38.5℃时遵医嘱给予物理降温（温水擦浴）或药物降温（布洛芬混悬液10ml口服），患者入院后第1天体温升至38.6℃，给予温水擦浴（擦拭额头、腋窝、腹股沟等大血管处）30分钟后体温降至37.9℃，第2天体温恢复正常（36.8℃）。意识状态监测：每日评估患者意识状态（清醒、嗜睡、烦躁、昏迷），观察有无肺性脑病早期表现（如头痛、烦躁、记忆力下降、精神异常），入院后第2天患者出现轻微烦躁，立即复查血气分析（PaCO₂71mmHg，较前无明显升高），考虑为缺氧导致，调整氧流量至2.5L/min（氧浓度32%），30分钟后烦躁缓解，SpO₂升至92%。用药护理：遵医嘱给予“阿莫西林克拉维酸钾注射液1.2g静脉滴注，每8小时1次”（根据痰培养药敏结果），输液时控制滴速（40滴/分），避免速度过快导致心悸；给予“氨茶碱注射液0.25g+生理盐水250ml静脉滴注，每日1次”，滴注期间监测心率（避免超过120次/分），患者用药期间心率维持在90-110次/分，无明显不适；指导患者正确使用吸入剂（布地奈德福莫特罗粉吸入剂）：吸气前将吸入剂摇匀，双唇含紧吸嘴，深吸气的同时按压吸入剂，吸气后屏气5-10秒，然后缓慢呼气，每日早晚各1次，每次1吸，护士示范后让患者回示教，确保操作正确（患者初期存在“吸气与按压不同步”问题，经过3次指导后掌握正确方法）。（五）心理护理与健康教育心理护理：入院当日与患者进行一对一沟通，倾听其感受，告知“COPD急性加重期经过规范治疗（氧疗、抗感染、平喘）后症状可明显缓解，目前的呼吸困难是暂时的”，减轻其濒死感；向患者介绍主管医生、护士及同病房患者，减少环境陌生感；每日安排15-20分钟与患者交流，了解其情绪变化，鼓励家属参与护理（如陪伴患者进行呼吸训练、协助拍背），给予情感支持；患者入院后第5天焦虑情绪明显缓解，夜间能自主入睡（6小时/晚），无需家属持续陪伴。健康教育：分阶段进行健康指导：（1）疾病知识指导：用通俗易懂的语言讲解COPD的病因（吸烟、感染、空气污染）、进展（急性加重期与稳定期）及预防措施（避免受凉、戒烟、接种流感疫苗），发放图文手册，结合患者自身病情（如本次因受凉诱发加重）进行针对性讲解，患者表示“以后会注意保暖，避免感冒”。（2）氧疗知识指导：告知患者长期氧疗的指征（PaO₂≤55mmHg或SpO₂≤88%）、氧流量（1-2L/min）、每日吸氧时间（15小时以上），强调“低浓度吸氧”的重要性（避免高浓度导致CO₂潴留），指导患者及家属使用指脉氧仪自测SpO₂（每日早晚各1次），记录氧疗日记（包括吸氧时间、SpO₂、呼吸困难情况）。（3）康复训练指导：出院前1周制定个性化康复计划，包括呼吸训练（缩唇呼吸、腹式呼吸，每日3次，每次20分钟）、肢体训练（平地行走，从50米开始，逐渐增加至200米，每日2次），指导患者根据自身耐受情况调整训练强度，避免过度劳累。（4）用药指导：制作用药卡片（药物名称、剂量、用法、注意事项），告知患者吸入剂需长期规律使用（不可自行停药或增减剂量），出现呼吸困难加重、痰液增多变黄时及时就医，避免延误病情。（六）皮肤护理与安全护理皮肤护理：每2小时协助患者变换体位（端坐位→半卧位→侧卧位交替），变换体位时动作轻柔，避免拖拽导致皮肤摩擦受损；使用软枕垫于骶尾部、足跟部，减轻局部受压；每日用温水擦拭皮肤（尤其是出汗较多的颈部、腋窝、腹股沟），保持皮肤清洁干燥，更换宽松、柔软的棉质衣物；入院后第3天骶尾部皮肤发红消退，出院前无皮肤破损、压疮发生。安全护理：患者因呼吸困难活动不便，病房内保持地面干燥，避免放置障碍物；呼叫器置于患者随手可及处，告知患者有需求时及时按铃；夜间开启床头灯，减少跌倒风险；入院期间患者未发生跌倒、坠床等安全事件。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院14天后达到出院标准，出院时评估：氧合状态：鼻导管吸氧2L/min时SpO₂维持在92%-93%，动脉血气分析示pH7.36，PaO₂65mmHg，PaCO₂64mmHg，口唇及甲床发绀完全消退，静息状态下无呼吸困难，平地行走150米无明显气促。呼吸功能：呼吸频率19次/分，能独立完成缩唇呼吸、腹式呼吸训练（每次20分钟，每日3次），FEV₁/FVC升至57.5%，FEV₁占预计值48.2%，较入院时明显提升。呼吸道情况：咳嗽、咳痰症状消失，痰液量＜5ml/日（白色黏液痰），双肺呼吸音清，未闻及哮鸣音及湿性啰音。心理与认知：焦虑评分（SAS）从入院时的65分降至42分，能正确描述COPD的诱因、氧疗注意事项及吸入剂使用方法，掌握有效咳嗽、呼吸训练技巧，对疾病预后有合理认知。皮肤与安全：皮肤完整无破损，无压疮、跌倒等不良事件发生。（二）护理亮点氧疗管理精细化：根据患者血气分析结果动态调整氧流量，避免了Ⅱ型呼吸衰竭患者高浓度吸氧导致的CO₂潴留加重，同时通过湿化护理、鼻腔黏膜保护，提升了患者氧疗耐受性，确保氧疗效果。呼吸训练个性化：针对患者初期呼吸训练依从性差、技巧掌握困难的问题，护士通过“示范-回示教-陪伴指导”的方式，结合患者耐受情况调整训练强度，帮助患者逐步掌握技巧，有效改善了呼吸型态。多维度心理干预：不仅关注患者的生理症状，还通过倾听、解释、家属参与等方式缓解焦虑情绪，提升了患者治疗依从性，为康复奠定了心理基础。（三）护理不足与改进