护理质量管理工作制度

护理质量管理工作制度第一章总则第一条为规范本院护理质量管理工作，持续提升护理服务质量，保障医疗护理安全，改善患者就医体验，依据《护士条例》《医疗机构护理质量管理规定》《护理核心制度》等相关法律法规及行业标准，结合本院护理工作实际，制定本制度。第二条本制度适用于本院所有临床护理单元、护理管理部门及全体护理人员，涵盖护理服务全流程的质量管控工作。第三条护理质量管理遵循“以患者为中心、持续质量改进、全员参与、科学规范”的原则，坚持预防为主、过程控制与结果评价相结合，建立标准化、常态化、精细化的质量管理体系。第四条护理质量是医院医疗质量的核心组成部分，各科室、各护理单元应高度重视护理质量管理工作，将质量要求融入日常护理操作与管理全过程。第二章组织架构与职责第五条建立院、科、岗三级护理质量管理体系，明确各级管理职责，层层落实质量责任，形成全员参与、齐抓共管的质量管理格局。第六条医院护理质量管理委员会职责：贯彻落实国家及行业关于护理质量管理的法律法规、标准规范，审定本院护理质量管理规章制度、质量标准及考核方案。定期召开护理质量管理工作会议，分析全院护理质量现状，研究解决护理质量管理中的重大问题，部署质量改进工作任务。组织开展全院性护理质量监督检查、考核评价，审核质量监测数据与改进报告，推动护理质量持续提升。统筹协调护理质量管理与其他医疗质量管理工作的衔接，保障护理服务与医疗服务协同推进。第七条护理部职责：在护理质量管理委员会领导下，负责日常护理质量管理工作，组织实施护理质量标准与管理制度。建立护理质量监测指标体系，定期收集、分析质量数据，形成质量分析报告，为质量改进提供依据。组织开展全院性护理质量专项检查、常规巡查，对检查中发现的问题督促相关科室限期整改，跟踪整改落实情况。组织护理质量管理培训，提升护理管理人员与临床护理人员的质量意识和管理能力。总结推广护理质量管理先进经验，推进护理质量持续改进项目实施。第八条科室护理质量管理小组职责：由科室护士长担任组长，成员包括科室骨干护士，负责本科室日常护理质量管控工作。组织科室护理人员学习护理质量标准与管理制度，确保人人知晓、严格执行。每日开展科室护理质量自查，重点核查护理核心制度落实、护理操作规范、患者安全管理、护理文书书写等情况，及时发现并纠正不规范行为。定期召开科室护理质量分析会，梳理质量问题，分析原因，制定针对性改进措施，并跟踪落实。按时上报科室护理质量监测数据、自查结果及改进报告，配合护理部开展质量检查与考核工作。第九条护理人员岗位职责：严格遵守护理核心制度、操作规程及质量标准，规范开展护理服务，对本人护理工作质量负责。主动参与科室及医院组织的质量改进活动，积极提出质量改进建议。发现护理质量隐患或问题时，及时向科室护士长或护理部报告，并配合采取防范与整改措施。第三章护理质量管理核心内容第十条护理核心制度落实管理：严格执行分级护理、查对、交接班、无菌技术操作、医嘱执行、护理文书书写、患者身份识别、危急值报告等护理核心制度，将制度要求融入护理全流程。护理部及科室定期核查核心制度落实情况，重点关注高风险环节（如危重患者护理、侵入性操作、药品使用等）的制度执行，及时纠正违规行为。第十一条临床护理服务质量管控：基础护理：规范开展患者生活护理、体位护理、口腔护理、皮肤护理等基础护理服务，保障患者舒适与安全，预防压疮、坠床、肺部感染等并发症。专科护理：针对不同专科疾病特点，制定专科护理质量标准，规范专科护理操作（如伤口护理、管道护理、糖尿病护理、重症监护护理等），提升专科护理水平。优质护理服务：深化优质护理服务内涵，落实“以患者为中心”的服务理念，优化护理服务流程，改善患者就医体验，定期收集患者满意度反馈。第十二条患者安全管理：建立患者安全风险评估机制，对入院患者进行压疮、坠床、跌倒、深静脉血栓、导管滑脱等风险评估，根据评估结果制定针对性防范措施。规范患者身份识别流程，采用“双人核对”“姓名+住院号”等双重识别方式，避免身份识别错误。加强高风险药品、医疗器械的管理，规范使用流程，落实查对制度，预防用药错误、器械故障等安全隐患。建立护理不良事件报告与处理机制，鼓励主动上报不良事件，及时分析原因，制定改进措施，避免类似事件重复发生。第十三条护理文书质量管理：护理文书书写应遵循客观、真实、准确、完整、及时、规范的原则，涵盖体温单、医嘱单、护理记录单、出入量记录单等各类文书。护理部定期开展护理文书质量检查，重点核查文书书写的规范性、数据的准确性、记录的完整性，对不合格文书督促整改，纳入质量考核。第十四条护理人员培训与能力提升管理：建立分层分类的护理人员培训体系，针对新入职护士、在岗护士、专科护士、护理管理人员开展针对性培训，提升专业能力与质量意识。定期组织护理操作技能考核、理论知识测试、应急演练（如危重患者抢救、突发公共卫生事件处置等），考核结果与岗位聘任、绩效评价挂钩。第四章质量监测、考核与改进第十五条护理质量监测：建立科学的护理质量监测指标体系，包括过程指标（如核心制度落实率、护理操作规范率）、结果指标（如患者满意度、并发症发生率、不良事件发生率）、结构指标（如护士配备比例、专科护士数量）。采用日常巡查、定期检查、专项督查、抽查等多种方式开展质量监测，护理部每月至少开展1次全院性质量检查，科室每日开展自查，及时收集质量数据。建立护理质量数据统计分析机制，定期汇总监测数据，分析质量变化趋势，识别质量薄弱环节。第十六条质量考核评价：制定量化的护理质量考核标准，明确考核内容、评分细则及考核周期，考核结果与科室绩效、个人绩效直接挂钩。考核方式包括日常考核与定期考核相结合、定性评价与定量评价相结合，确保考核结果客观、公正、全面。定期向各科室及护理人员反馈考核结果，通报存在的问题，指导整改方向。第十七条持续质量改进：针对质量监测与考核中发现的问题，采用PDCA（计划-执行-检查-处理）循环、根因分析等方法，制定针对性改进措施，明确整改责任人与整改时限。护理部及科室定期跟踪整改落实情况，验证改进效果，对有效的改进措施纳入管理制度或操作规范，形成“发现问题-分析原因-整改落实-效果验证-持续优化”的