【《门静脉高压症的影像学诊断研究国内外文献综述》2900字】

PAGE5门静脉高压症的影像学诊断研究国内外文献综述目前诊断PH最可靠的方法是测定HPVG，由于其是侵入性检查，会给患者带来创伤，所以在临床实践中应用受限。近年来随着影像技术的发展，影像学检查越来越多地应用于临床预测及诊断肝硬化PH及其并发症，包括超声、CT、CTA、MRI、MRA及弹性成像技术等检查方法。1）多普勒超声DU是一种广泛应用、快速且廉价的检查方法，常规DU检查可以评估肝硬化患者PH程度及对GOV预测有一定价值。DU可以显示腹水、肝脏、脾脏密度及质地异常、门静脉扩张、血管开放情况，也可以测定血流量，但对肠系膜上静脉及脾静脉检查准确性稍差，门脉高压症时PV内径≥13mm。近年来随着超声技术的发展，通过超声弹性成像技术测量肝脏及脾脏硬度评估及预测肝硬化PH患者并发症GOV程度的研究越来越多。Wong等[35]在一项前瞻性队列研究中对548例PH患者进行长达41.3±12.6个月随访，发现测量肝脾硬度组和常规上消化道内镜组分别有12/274例(4.4%)和11/274例(4.0%)发生静脉曲张破裂出血(对数秩检验，P=0.724)，约50%肝脾硬度筛查静脉曲张的患者可避免行上消化道内镜检查。Mauro等[36]利用点剪切波超声技术对210例肝硬化患者测量脾脏硬度，发现门脉高压症患者GOV组相比于无曲张组，脾脏硬度值明显增高。此外超声检查还能测定脾脏大小，门静脉高压及其并发症食管胃底静脉曲张出现时脾脏长径>13cm。其他与门静脉高压有关的超声多普勒测量指标包括：PV主干增粗(直径＞1.3cm)、SV及SMV直径呼吸变异度缺乏或减少、PV血流逆转、PV血液流速减慢(PV最大血液流速<20cm/s或PV平均血液流速<10-12cm/s)、PV充血指数增加、门体侧支循环存在、肝静脉多普勒模式改变、肾脏实质内动脉阻抗增加及肠系膜动脉阻抗降低。此外，超声多普勒对评价门静脉通畅性有重要价值[37]。虽然超声检查在临床实践中应用广泛，由于其检查图像为二维平面呈现、患者个体差异及超声医师操作水平的不统一，其准确度会受到影响。2）CT检查CT在肝硬化PH患者临床影像学检查中应用较普遍，《肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识》（2019版）[38]推荐CT检查报告中存在门-体侧支循环即可诊断临床显著的门静脉高压。上腹部普通CT平扫对食管胃底静脉曲张显示较差，但可以清楚显示肝脏及脾脏形态，其对门静脉系统血管显示也欠佳。上腹部增强CT及门静脉系统CTA可以清楚地显示肝脏、脾脏和门静脉系统血管的二维结构信息。除此之外也可以显示侧支循环血管的结构信息，同时临床医生可以利用CTA分析GOV分型、分级，显示曲张静脉的起源、走形等，CTA可以为临床医生提供准确的肝脏、脾脏、门静脉系统血管信息（图1-5）。增强CT血管成像扫描已可以较为准确地定量测量门静脉及奇静脉的血流速度及造影剂通过时间，有研究表明肝脏灌注的门静脉分数和造影剂平均通过时间与HVPG相关[39]。Tseng等[40]利用CT对食GOV预测性评价研究结果表明其检测食管静脉曲张的敏感度和特异度较高，分别为0.896(95%CI，0.841~0.934)、0.723(95%CI，0.644~0.791)，AUROC为0.86。诊断胃底静脉曲张的敏感度和特异度也较好，分别为0.955(95%CI，0.903-0.980)、0.658(95%CI，0.433-0.829)，AUROC为0.95。CT用于肝硬化GOV患者生存分析的研究也越来越多。Lee等[33]研究表明CT上存在静脉曲张是门静脉高压的重要标志，预示着代偿性肝硬化患者总体生存结果较差。吴哲等[41]通过CT门静脉成像探讨侧支循环在PH中的临床价值研究，发现门静脉CT三维成像可以显示PH造成的侧支循环的产生部位，分型，范围等信息，进而可为临床医师提供异常血流途径的特征，这对于临床评估PH并发症GOV及出血风险、选择适合的治疗方案有重要的指导意义。虽然上腹部增强CT及门静脉CTA检查需要注入造影剂使门静脉系统血管显影，增加患者肾脏负担，但由于其具有扫描速度快、分辨率高等优点，其在临床应用广泛，尤其在评估PH患者病情、制定个体化治疗方案、判断预后、初步预测及诊断其并发症等方面具有良好的应用价值。图1-5门脉高压症的增强CT表现注：门脉高压症的增强CT表现,可见肝脏缩小，脾脏明显增大A食管静脉曲张的增强CT图像；B胃底静脉曲张的增强CT图像；C门静脉主干及脾静脉增粗；D肠系膜上静脉增粗3）MRI检查MRI和MRA可作为肝硬化PH患者的辅助诊断，MRI除了可显示肝硬化PH患者肝脏、脾脏形态及门静脉系统血管走形等，还可诊断海绵状血管瘤，其表现为锯齿状结构，而PV主干和其主要分支常在图像中显示欠佳。MRA是一种不对病人造成损伤的检查，在检查过程中无需给病人注射造影剂，也不会带来放射损害，但整个检查耗费的时间明显增长，而且比CT等检查贵，会给病人带来经济负担，一般在其他检查方法无法诊断或患者对造影剂过敏时采用。对比增强MRA检查时间短、所造成的图像噪音低，显示的图像质量较高，特别是近年来有研究表明其三维成像能够更加准确的帮助医生判断PVS血管情况、血液流速流量、侧支循环形成情况等，然而整个检查过程较为复杂，需要检查医生合理安排其扫描及注射过程的衔接[42]。4）弹性成像技术近年来随着弹性成像技术的发展，目前在临床实践中有瞬时弹性成像(transientelastrography，TE)、实时组织弹性成像和声辐射力脉冲成像等技术测量肝脏、脾脏硬度来评价肝硬化门静脉高压程度。TE是一种基于超声的测量肝脏、脾脏硬度的工具。有研究通过TE技术测量慢性丙型肝炎肝硬化患者的肝脏硬度值，研究结果表明肝脏硬度与门静脉压力具有较强的相关性(r＝0.81；P<0.0001)[43]，在检测肝硬化PH患者HVPG＞10mmHg，肝脏硬度的受试者工作特征曲线下面积为0.99，其截断值为13.6kPa，阴性预测值为92%，灵敏度为97%。对于PH患者HVPG＞12mmHg，其截断值为17.6kPa，曲线下面积为为0.92，阴性预测值为91%，灵敏度为94%。由于患者不能配合呼吸、体型肥胖、胆汁淤积、饮酒史及检查操作者水平等可影响弹性成像技术检测的准确性，因此其在临床实际应用中受到一定限制。MR弹性成像是一种评价肝脏硬度的新方法。该检查是通过将运动敏感成像序列与组织介质中的声波的应用同步来获得的。有研究结果表明其在预测慢性肝病患者门静脉压力程度方面有一定的实用性[44]。由于其不需要弹性成像声学窗口和自由视野、不受患者肥胖体型影响，MR弹性成像比MRI有技术上的优势，但它更昂贵且更耗时。参考文献WangFS,FanJG,ZhangZ,etal.Theglobalburdenofliverdisease:themajorimpactofChina[J].Hepatology,2014,60(6):2099-2108.BloomS,KempW,LubelJ.Portalhypertension:pathophysiology,diagnosisandmanagement[J].InternMedJ.2015,45(1):16-26.KehlO,BuhlerH,StammB,etal.Endoscopicremovalofalarge,obstructingandbleedingduodenalBrunner'sglandadenoma[J].Endoscopy,1985,17(6):231-232.张莉娟,王小众.液递物质与门静脉高压症[J].世界华人消化杂志,2000,8(11):1280-1281.TurcoL,Garcia-TsaoG.PortalHypertension:PathogenesisandDiagnosis[J].ClinLiverDis.2019,23(4):573-587.WangX,LinSX,TaoJ,etal.StudyoflivercirrhosisovertenconsecutiveyearsinSouthernChina[J].WorldJGastroenterol,2014,20(37):13546-13555.[J]D’AmicoG,Garcia-TsaoG,PagliaroL.NaturalHistoryandPrognosticIndicatorsofSurvivalinCirrhosis:ASystematicReviewof118Studies[J].J.Hepatol.2006,44:217-231.CarbonellN,PauwelsA,SerfatyL,etal.ImprovedSurvivalafterVaricealBleedinginPatientswithCirrhosisoverthePastTwoDecades[J].Hepatology2004,40,:652-659.中华医学会肝病学分会,中华医学会消化病学分会,中华医学会内镜学分会.肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南（2016年版）[J].中国肝脏病杂志,2016,8(1):1-18.GuturuP,SagiSV,AhnD,etal.CapsuleendoscopywithPILLCAMESOfordetectingesophagealvarices:ametaanalysis[J].MinervaGastroenterolDietol,2011,57:1-11.ColliA,GanaJC,TurnerD,etal,Capsuleendoscopyforthediagnosisofoesophagealvaricesinpeoplewithchronicliverdiseaseorportalveinthrombosis[J].CochraneDatabaseSystRev,2014,10:CD008760.HammoudGM,IbdahJA.Utilityofendoscopicultrasoundinpatientswithportalhypertension[J].WorldJGastroenterol,2014,20:14230-14236.BoschJ,BerzigottiA,Garcia-PaganJC,etal,Themanagementofportalhypertension:rationalbasis,availabletreatmentsandfutureoptions[J].JHepatol2008,48:68-92.DeFranchisR.Expandingconsensusinportalhypertension:ReportoftheBavenoVIConsensusWorkshop:Stratifyingriskandindividualizingcareforportalhypertension[J].JHepatol2015,63:743-752.SinagraE,PerriconeG,D’AmicoM,etal.Systematicreviewwithmeta-analysis:thehaemodynamiceffectsofcarvedilolcomparedwithpropranololforportalhypertensionincirrhosis[J].AlimentPharmacolTher2014,39:557-568.BañaresR,MoitinhoE,MatillaA,etal.Randomizedcomparisonoflong-termcarvedilolandpropranololadministrationinthetreatmentofportalhypertensionincirrhosis[J].Hepatology2002,36:1367-1373.ReibergerT,UlbrichG,FerlitschA,etal.Carvedilolforpr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