卵黄状黄斑营养不良的护理个案

luan黄状黄斑营养不良的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张女士，45岁，汉族，已婚，育有一子，职业为办公室文员。因“双眼视物模糊伴视物变形3个月，加重1周”于2025年6月15日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。家族中其母亲58岁时因“黄斑病变”导致视力下降，具体诊断不详，父亲及儿子视力均正常。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现双眼视物模糊，起初以为是“视疲劳”，自行购买人工泪液滴眼后症状无缓解。2个月前发现看手机文字时出现变形、扭曲，尤其在阅读小字体内容时明显，同时伴随暗适应能力下降，夜间视物清晰度较白天差。1周前上述症状加重，右眼尤为明显，看直线出现弯曲，无法准确判断物体距离，影响日常生活及工作，遂来我院眼科就诊。门诊行视力检查：右眼裸眼视力0.2，矫正视力0.3；左眼裸眼视力0.3，矫正视力0.4。眼底检查提示“双眼黄斑区可见luan黄样圆形病灶，右眼病灶直径约450μm，左眼约380μm，病灶周围可见少量黄白色渗出”。为进一步诊治，门诊以“luan黄状黄斑营养不良（双眼，Ⅱ期）”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。（三）体格检查体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。全身检查未见明显异常。眼科专科检查：双眼眼睑无水肿，结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房水清，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏。晶状体透明，玻璃体轻度混浊。眼底检查：右眼视盘边界清，色淡红，C/D=0.3，黄斑区可见一圆形luan黄样病灶，呈橘黄色，边界清晰，直径约450μm，病灶中央未见明显破口，周围视网膜血管走行正常，无出血及渗出；左眼黄斑区luan黄样病灶直径约380μm，形态与右眼相似，周围可见少量黄白色点状渗出，余眼底未见明显异常。（四）辅助检查1.光学相干断层扫描（OCT）：右眼黄斑区视网膜神经上皮层内可见高反射团块，呈“luan黄样”改变，厚度约320μm，视网膜色素上皮层（RPE）连续性尚完整，*局部可见轻微隆起；左眼黄斑区神经上皮层内高反射团块厚度约280μm，RPE层*局部可见小范围缺损，直径约50μm。2.眼底荧光血管造影（FFA）：动脉期双眼黄斑区病灶呈低荧光，静脉期病灶边缘逐渐出现荧光渗漏，晚期病灶呈不均匀强荧光，右眼渗漏范围较左眼明显，未见新生血管形成。3.视野检查：右眼中心视野出现10°范围的相对性暗点，左眼中心视野5°范围相对性暗点，周边视野正常。4.视觉电生理检查：视网膜电图（ERG）：双眼a波、b波振幅正常，潜伏期无延长；眼电图（EOG）：双眼Arden比降低，右眼0.9，左眼1.1（正常参考值≥1.5）。5.实验室检查：血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、血脂等均在正常范围，排除全身性疾病导致的黄斑病变。（五）护理评估1.生理功能评估：患者双眼视力下降，右眼矫正视力0.3，左眼0.4，存在视物变形及中心暗点，影响日常生活活动，如阅读、书写、烹饪、行走等。双眼EOGArden比降低，提示RPE功能受损。2.心理状态评估：患者因视力突然下降且伴随视物变形，担心病情x导致失明，出现焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分65分（中度焦虑）。同时，因疾病影响工作，担心经济负担，存在一定的心理压力。3.社会支持评估：患者已婚，丈夫及儿子对其关心体贴，家庭支持系统良好。单位同事给予一定的工作帮助，但患者担心长期视力问题影响职业发展，对未来工作存在担忧。4.疾病认知评估：患者及家属对luan黄状黄斑营养不良的病因、临床表现、治疗方案及预后了解甚少，存在知识缺乏，需加强健康宣教。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.感知觉紊乱：视力下降、视物变形与黄斑区luan黄样病灶形成及RPE功能受损有关。2.焦虑与担心病情x、影响日常生活及工作有关。3.知识缺乏：缺乏luan黄状黄斑营养不良的疾病知识、治疗方法及自我护理要点。4.有受伤的风险与视力下降、视物变形导致空间感知能力下降有关。5.潜在并发症：黄斑裂孔、视网膜脱离、继发青光眼等。（二）护理目标1.短期目标（住院期间）：患者视力稳定，无进一步下降，视物变形症状有所缓解。患者焦虑情绪减轻，SAS评分降至50分以下。患者及家属掌握luan黄状黄斑营养不良的基本疾病知识、治疗方案及自我护理要点。患者住院期间无跌倒、碰撞等意外受伤事件发生。患者未出现黄斑裂孔、视网膜脱离等并发症。2.长期目标（出院后3-6个月）：患者视力维持稳定，日常生活活动能力恢复至发病前80%以上。患者心理状态良好，无明显焦虑、抑郁情绪。患者能自觉遵守自我护理要点，定期复查，及时发现并处理病情变化。患者未发生与疾病相关的严重并发症。三、护理过程与干预措施（一）感知觉紊乱的护理干预1.视力监测与病情观察：每日定时为患者测量双眼裸眼视力及矫正视力，记录视力变化情况。观察患者视物变形的程度及范围，通过让患者识别直线、阅读标准视力表中的文字等方式评估症状变化。每周协助医生进行眼底检查、OCT检查各1次，密切关注黄斑区病灶大小、形态及RPE层变化，及时发现病情x。2.安全护理：为患者提供安全的住院环境，保持病房地面干燥、整洁，无障碍物。病房物品摆放整齐，常用物品放置在患者伸手可及的位置。床头安装呼叫铃，并教会患者使用。夜间开启病房地脚灯，避免患者因光线不足导致跌倒。协助患者进行日常活动，如洗漱、进食、如厕等，必要时提供助行器。告知患者避免剧烈运动、低头弯腰动作及眼部碰撞，防止黄斑裂孔、视网膜脱离等并发症发生。3.饮食指导：给予患者富含维生素A、维生素C、维生素E及叶黄素的食物，如胡萝卜、菠菜、蓝莓、蛋黄、坚果等，以营养视网膜，保护黄斑功能。告知患者避免食用辛辣刺激性食物，戒烟戒酒，减少对眼部的刺激。鼓励患者多饮水，保持大便通畅，避免因便秘时用力排便导致眼压升高，影响眼部病情。4.用药护理：遵医嘱给予患者双眼玻璃体内注射雷珠单抗0.5mg，告知患者注射前需进行眼部清洁消毒，注射后可能出现眼部轻微疼痛、异物感等不适，属于正常反应，无需过度紧张。注射后密切观察患者眼部情况，如出现眼痛加剧、视力突然下降、结膜充血水肿等症状，及时报告医生处理。同时，给予患者维生素B1片10mg口服，每日3次；维生素B12片0.5mg口服，每日3次，以营养视神经。指导患者正确用药，告知药物的作用、用法、用量及注意事项，确保患者按时按量服药。5.视觉训练：在医生指导下，为患者制定个性化的视觉训练方案。指导患者进行眼球运动训练，如左右转动、上下移动、顺时针及逆时针旋转眼球，每次10-15分钟，每日2次，以改善眼部血液循环，缓解视疲劳。同时，指导患者进行中心视野训练，如注视眼前固定目标，逐渐缩小目标范围，提高中心视野的敏感度。训练过程中密切观察患者反应，避免过度训练导致眼部疲劳。（二）焦虑的护理干预1.心理评估与沟通：每日与患者进行沟通交流，了解其心理状态变化。运用倾听、共情等技巧，鼓励患者表达内心的担忧与恐惧，对患者的感受给予理解和支持。定期为患者进行SAS评分，评估焦虑情绪改善情况。针对患者的担忧，如病情预后、工作影响等，给予耐心解答，提供相关的疾病知识及康复案例，增强患者战胜疾病的信心。2.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸训练、渐进式肌肉放松训练等。深呼吸训练：患者取舒适体位，闭上眼睛，缓慢吸气，使腹部膨胀，然后缓慢呼气，重复10-15次，每日2-3次，以缓解紧张情绪。渐进式肌肉放松训练：从脚部开始，依次收缩、放松身体各部位肌肉，每个部位保持收缩5-10秒，放松10-15秒，直至头部，每日1次，每次20-30分钟，帮助患者放松身心，减轻焦虑。3.家庭支持：与患者家属进行沟通，告知其患者的心理状态，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予患者情感支持。指导家属与患者共同参与康复过程，如陪同患者进行视觉训练、散步等，增强患者的归属感和安全感。4.社会支持：联系患者单位，了解其工作情况，与单位协商为患者提供适当的工作调整，如减少用眼强度、调整工作岗位等，减轻患者的工作压力。鼓励患者参加病友互助小组，与其他患者交流经验、分享感受，获得情感支持和心理安慰。（三）知识缺乏的护理干预1.疾病知识宣教：采用口头讲解、发放健康宣教手册、播放视频等多种方式，向患者及家属介绍luan黄状黄斑营养不良的病因、临床表现、疾病分期、治疗方案及预后。重点讲解疾病的遗传特性，告知患者其子女患病的风险，建议子女定期进行眼科检查，做到早发现、早诊断、早治疗。讲解各项检查的目的、方法及注意事项，如OCT检查前需散瞳，检查过程中保持头部固定等，消除患者及家属的疑虑。2.治疗方法宣教：详细介绍玻璃体内注射雷珠单抗的作用机制、治疗效果、疗程及可能的不良反应，让患者及家属了解治疗的必要性和安全性。告知患者药物治疗只能延缓病情x，无法彻底治愈疾病，需长期坚持治疗和随访。讲解视觉训练的目的、方法及重要性，鼓励患者积极配合训练，提高训练效果。3.自我护理要点宣教：指导患者出院后的自我护理要点，包括：①眼部护理：保持眼部清洁，避免用手揉眼，防止眼部感染；避免长时间用眼，每用眼40分钟休息5-10分钟，远眺放松眼睛；避免强光刺激，外出时佩戴太阳镜。②生活护理：保持规律作息，避免熬夜；合理饮食，均衡营养；适当运动，如散步、太极拳等，避免剧烈运动。③病情监测：学会自我监测视力变化，如发现视力突然下降、视物变形加剧、眼痛等症状，及时就医。④定期复查：告知患者出院后1个月、3个月、6个月需到医院复查，复查项目包括视力、眼底检查、OCT检查等，以便医生及时调整治疗方案。4.提问与反馈：在健康宣教过程中，适时向患者及家属提问，了解其掌握情况，针对薄弱环节进行重点讲解。鼓励患者及家属提出疑问，耐心解答，确保其完全理解疾病相关知识和自我护理要点。（四）潜在并发症的预防与护理1.黄斑裂孔、视网膜脱离的预防与护理：密切观察患者是否出现视力突然下降、眼前黑影飘动、闪光感、视物遮挡感等症状，如出现上述症状，及时报告医生进行检查和处理。告知患者避免剧烈运动、重体力劳动、低头弯腰动作及眼部碰撞，防止眼部压力突然升高导致黄斑裂孔或视网膜脱离。遵医嘱给予患者眼部冷敷或热敷，促进眼部血液循环，减轻眼部不适，但需注意温度适宜，避免烫伤或冻伤。2.继发青光眼的预防与护理：定期为患者测量眼压，正常眼压范围为10-21mmHg，如发现眼压升高，及时报告医生。观察患者是否出现眼痛、头痛、恶心、呕吐、视力模糊等青光眼症状，一旦出现，立即协助医生进行处理。告知患者避免长时间低头、弯腰，避免在暗室环境中停留过久，防止眼压升高。四、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院14天后出院，出院时双眼裸眼视力：右眼0.25，矫正视力0.35；左眼0.35，矫正视力0.45。视物变形症状较入院时有所缓解，右眼中心视野暗点缩小至8°，左眼缩小至4°。OCT检查提示双眼黄斑区病灶大小无明显变化，RPE层*局部隆起减轻。患者SAS评分降至45分，焦虑情绪明显减轻。患者及家属能够准确说出luan黄状黄斑营养不良的基本疾病知识、治疗方案及自我护理要点，住院期间无跌倒、碰撞等意外受伤事件发生，未出现黄斑裂孔、视网膜脱离等并发症。出院后3个月随访，患者双眼矫正视力稳定在右眼0.4，左眼0.5，视物变形症状进一步缓解，日常生活活动能力恢复至发病前85%。SAS评分38分，心理状态良好。患者能够按时复查，自觉遵守自我护理要点，未发生并发症。（二）护理过程中的亮点1.个性化护理方案：根据患者的病情、心理状态及社会支持情况，制定了个性化的护理方案，如针对患者的焦虑情绪，采用了心理沟通、放松训练、家庭支持等多种干预措施，取得了良好的效果。2.多维度健康宣教：采用口头讲解、发放手册、播放视频等多种方式进行健康宣教，并通过提问与反馈了解患者及家属的掌握情况，确保宣教内容的有效传递。同时，注重疾病遗传特性的宣教，提高患者及家属对疾病的重视程度。3.密切病情监测：每日监测患者视力变化，定期协助医生进行眼底检查、OCT检查等，及时发现病情x，为医生调整治疗方案提供了依据。同时，加强对潜在并发症的观察，做到早预防、早发现、早处理。（三）护理过程中存在的问题1.视觉训练的依从性有待提高：患者在住院期间能够配合视觉训练，但出院后随访发现，患者因工作繁忙等原因，训练频率和时间有所减少，影响了训练效果。2.对疾病长期管理的认识不足：部分患者及家属存在“出院后病情稳定即可放松管理”的思想，对定期复查的重要性认识不足，存在延迟复查的情况。3.心理干预的持续性不够：住院期间对患者的心理干预较为频繁，但出院后仅通过随访时进行心理评估和沟通，无法及时了解患者的心理状态变化，心理干预的持续性有待加强。（四）护理改进措施1.加强视觉训练的随访与督导：建立患者视觉训练当案，记录患者的训练情况。出院后通过电hua、微xin等方式定期随访患者，了解其训练情况，给予指导和鼓励。根据患者的工作和生活情况，调整训练方案，如制定简短、易操作的训练方法，提高患者的依从性。2.强化疾病长期管理的宣教：在出院前及随访时，反复强调疾病长期管理的重要性，告知患者定期复查是及时发现病情变化、调整治疗方案的关键。通过发送复查提醒短信、电hua通知等方式，督促患者按时复查。3.建立持续性心理干预机制：建立患者心理当