滤泡性淋巴瘤Ⅱ级护理个案

滤泡性淋巴瘤Ⅱ级护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，58岁，退休教师，于2025年3月10日因“发现颈部淋巴结肿大1月余，加重伴乏力1周”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。否认家族性肿瘤病史。入院时神志清楚，精神状态欠佳，营养中等，自动体位，查体合作。（二）主诉与现病史患者1月前无意间发现左侧颈部一枚肿大淋巴结，约2-×1.5-大小，质地中等，活动度可，无压痛，未予重视。后肿大淋巴结逐渐增多、增大，累及右侧颈部及双侧腋窝，最大约3-×2.5-。1周前出现乏力症状，活动后明显，伴轻微盗汗，夜间睡眠时需更换内衣，无发热、体重下降、皮肤瘙痒等不适。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行颈部淋巴结超声提示：双侧颈部、腋窝多发淋巴结肿大，结构异常，考虑淋巴瘤可能。遂以“淋巴瘤待查”收入我科。（三）既往史与个人史既往无慢性疾病史，无传染病史，无输血史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无烟酒嗜好，无职业暴露史。月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-6天，50岁绝经，绝经后无异常阴道出血。婚育史：已婚，配偶体健，育有1子，身体健康。（四）身体评估T：36.8℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：125/75mmHg，身高160-，体重62kg，BMI：24.2kg/m²。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可。双侧颈部可触及多枚肿大淋巴结，左侧最大约3-×2.5-，右侧最大约2.5-×2-，质地中等，活动度可，无压痛，边界清。双侧腋窝可触及多枚肿大淋巴结，左侧最大约2-×1.5-，右侧最大约1.8-×1.2-，性质同颈部。双侧腹gu沟未触及肿大淋巴结。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-3-10）：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。血沉（2025-3-10）：25mm/h，轻度升高。乳酸脱氢酶（2025-3-10）：240U/L（参考值80-285U/L），处于正常上限。β₂-微球蛋白（2025-3-10）：2.8mg/L（参考值1-3mg/L），接近正常上限。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均未见异常。凝血功能正常。肿瘤标志物（2025-3-10）：癌胚抗原（CEA）2.1ng/mL，糖类抗原125（CA125）18U/mL，均在正常范围。2.影像学检查：颈部淋巴结超声（2025-3-8，门诊）：双侧颈部可见多发低回声结节，边界清，形态规则，皮髓质分界不清，左侧较大者约3-×2.5-，右侧较大者约2.5-×2-，CDFI示其内可见丰富血流信号。腋窝淋巴结超声（2025-3-8，门诊）：双侧腋窝可见多发低回声结节，左侧较大者约2-×1.5-，右侧较大者约1.8-×1.2-，性质同颈部。胸部CT（2025-3-11）：纵隔内未见明显肿大淋巴结，双肺野清晰，未见占位性病变，心影大小正常，胸膜无增厚，胸腔无积液。腹部+盆腔CT（2025-3-12）：肝脾未见肿大，腹膜后未见明显肿大淋巴结，盆腔未见异常。全身PET-CT（2025-3-13）：双侧颈部、腋窝多发淋巴结肿大，代谢增高（SUVmax6.8），考虑恶性病变；全身其他部位未见明显代谢增高灶，骨髓代谢未见异常。3.病理检查：左侧颈部淋巴结穿刺活检（2025-3-9，门诊）：镜下可见淋巴滤泡结构紊乱，滤泡由中心细胞和中心母细胞组成，中心母细胞数量约10-15个/高倍视野。免疫组化：CD20（+），CD10（+），Bcl-6（+），Bcl-2（+），Ki-67（约30%+），CD5（-），CD43（-），CyclinD1（-）。结合形态及免疫组化结果，符合滤泡性淋巴瘤Ⅱ级（FL，G2）。骨髓穿刺涂片+活检（2025-3-14）：骨髓增生活跃，粒系、红系、巨核系各阶段比例及形态未见明显异常，未见淋巴瘤细胞浸润。（六）护理评估1.生理功能：患者目前生命体征平稳，无发热，但存在乏力、盗汗症状，活动耐力较前下降。双侧颈部、腋窝淋巴结肿大，尚未出现压迫症状。血常规、肝肾功能等指标基本正常，身体基础状况较好。2.心理状态：患者为退休教师，文化程度较高，对疾病有一定认知，但确诊淋巴瘤后出现明显焦虑情绪，表现为夜间睡眠欠佳，反复向医护人员询问病情预后、治疗方案及不良反应等，担心疾病x及治疗对生活质量的影响。3.社会支持：患者配偶及儿子对其关心体贴，能给予充分的情感及经济支持，患者所在社区也有一定的互助资源，社会支持系统良好。4.知识水平：患者对滤泡性淋巴瘤的疾病知识、治疗过程、护理要点及自我管理方法了解不足，需要加强健康宣教。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.乏力与疾病本身消耗、机体代谢增加有关。2.焦虑与对疾病预后不确定、担心治疗效果及不良反应有关。3.知识缺乏：缺乏滤泡性淋巴瘤疾病知识、治疗方案及自我护理知识。4.有感染的风险与化疗后骨髓抑制、免疫力下降有关（预期性护理诊断）。5.有皮肤完整性受损的风险与淋巴结肿大压迫*局部皮肤、化疗药物不良反应有关。6.睡眠形态紊乱与焦虑情绪、盗汗有关。（二）护理目标1.患者乏力症状得到缓解，活动耐力逐渐恢复，能够完成日常活动。2.患者焦虑情绪减轻，能够主动表达内心感受，睡眠质量改善。3.患者及家属掌握滤泡性淋巴瘤的疾病知识、治疗方案及自我护理要点，能够积极配合治疗与护理。4.患者化疗期间无感染发生，或感染得到及时有效控制。5.患者皮肤保持完整，无*局部皮肤破损、感染等情况。6.患者盗汗症状减轻，睡眠时长及质量达到满意水平。三、护理过程与干预措施（一）乏力的护理1.评估乏力程度：采用乏力数字评分法（NRS），每日早晚各评估一次，记录患者乏力评分（0-10分），并观察患者活动后的反应。患者入院时乏力评分为5分，活动后易疲劳。2.休息与活动指导：根据患者乏力程度制定个性化的休息与活动计划。指导患者保证充足的睡眠，每日睡眠时间不少于8小时，午间休息1-2小时。活动量由小到大逐渐增加，避免过度劳累。鼓励患者在床上进行简单的肢体活动，如四肢伸展、翻身等，逐渐过渡到床边活动、室内散步，每次活动时间从10-15分钟开始，根据患者耐受情况逐渐延长至20-30分钟，每日2-3次。3.营养支持：评估患者营养状况，给予高热量、高蛋白、富含维生素的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜水果等。指导患者少食多餐，避免油腻、辛辣刺激性食物。每日监测患者体重变化，确保体重稳定。患者入院后体重无明显变化，食欲尚可。4.心理支持：鼓励患者表达乏力带来的感受，给予心理安慰，告知患者乏力是疾病常见症状，随着治疗的进行会逐渐改善，增强患者信心。经过护理干预，患者入院1周后乏力评分降至3分，能够独立完成室内散步20分钟，无明显疲劳感。（二）焦虑的护理1.心理评估：采用焦虑自评x（SAS）对患者进行评估，患者入院时SAS评分为65分，属于中度焦虑。与患者建立良好的护患关系，主动与患者沟通交流，耐心倾听其内心顾虑。2.疾病知识宣教：向患者及家属详细讲解滤泡性淋巴瘤Ⅱ级的疾病特点、治疗方案（如R-CHOP方案：利妥昔单抗+环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松）、治疗周期、预期效果及可能出现的不良反应等。发放疾病知识手册，采用通俗易懂的语言进行解释，避免使用专业术语过多，确保患者及家属能够理解。3.放松训练指导：指导患者进行深呼吸放松训练、渐进式肌肉放松训练，每日2次，每次15-20分钟。具体方法：深呼吸放松训练：患者取舒适体位，闭上眼睛，缓慢吸气，使腹部膨胀，然后缓慢呼气，重复多次；渐进式肌肉放松训练：从脚部开始，依次收缩、放松各部位肌肉，感受肌肉紧张与放松的差异。4.家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，与患者共同面对疾病。邀请家属参与护理计划的制定与实施，增强患者的安全感。5.榜样示范：邀请同病种恢复期患者与患者交流，分享治疗经验与感受，增强患者治疗信心。经过护理干预，患者入院2周后SAS评分为45分，焦虑情绪明显减轻，能够主动与医护人员沟通治疗x，夜间睡眠质量有所改善。（三）知识缺乏的护理1.制定健康宣教计划：根据患者的文化程度、接受能力及需求，制定个性化的健康宣教计划，内容包括疾病知识、治疗方案、用药指导、饮食护理、休息与活动、并发症预防等。2.分阶段宣教：入院初期，重点讲解疾病基础知识、住院环境及医护人员；治疗前，详细介绍治疗方案、用药方法、可能出现的不良反应及应对措施；治疗期间，指导患者自我观察病情变化，如体温、皮肤、饮食、睡眠等；出院前，强调出院后的注意事项、复查时间及自我护理要点。3.多样化宣教方式：采用口头讲解、发放手册、图片展示、视频教学等多种方式进行宣教。每周组织一次健康宣教讲座，邀请医生、护士共同参与，解答患者及家属的疑问。4.效果评价：通过提问、问卷等方式定期评价患者及家属对知识的掌握程度，根据评价结果调整宣教内容与方式。患者及家属能够准确回答疾病相关问题，掌握治疗期间的自我护理要点。（四）预防感染的护理1.环境管理：保持病室清洁卫生，每日开窗通风2-3次，每次30分钟，定期进行空气消毒（紫外线照射每日1次，每次60分钟）。保持室温在22-24℃，湿度在50-60%。限制探视人员，避免探视者携带感冒、传染病等病原体进入病室。2.皮肤黏膜护理：指导患者保持皮肤清洁干燥，勤洗澡、勤换衣物，选择柔软、宽松的棉质衣物。保持口腔清洁，每日早晚刷牙，饭后漱口，使用软毛牙刷，避免口腔黏膜损伤。指导患者养成良好的卫生习惯，勤洗手，尤其是饭前便后。3.体温监测：每日监测患者体温4次，如体温超过37.3℃，及时报告医生，查明原因并处理。患者化疗期间未出现发热症状。4.血常规监测：化疗前后及化疗期间定期复查血常规，观察白细胞、中性粒细胞计数变化。如白细胞计数低于3.0×10⁹/L，遵医嘱给予升白细胞药物治疗；如中性粒细胞计数低于1.0×10⁹/L，采取保护性隔离措施，如住单人病房、限制探视等。患者首次化疗后第5天血常规示白细胞计数4.2×10⁹/L，中性粒细胞比例58%，无骨髓抑制发生。5.饮食护理：给予无菌、易消化的饮食，避免食用生冷、不洁食物。水果选择易去皮的，如苹果、香蕉等，食用前用清水洗净并消毒。（五）预防皮肤完整性受损的护理1.淋巴结肿大部位护理：每日观察双侧颈部、腋窝淋巴结肿大情况，测量淋巴结大小，观察*局部皮肤颜色、温度、有无压痛及破损。指导患者避免压迫、摩擦肿大的淋巴结部位，穿着宽松、柔软的衣物，避免佩戴项链等饰品。2.化疗药物外渗预防：化疗期间，选择粗直、弹性好的血管进行穿刺，避免在关节部位、淋巴结肿大部位附近穿刺。输注化疗药物前，先用生理盐水建立静脉通路，确认穿刺成功后再输注化疗药物。输注过程中密切观察穿刺部位有无红肿、疼痛、渗液等情况，如出现异常及时停止输注，采取相应处理措施。患者首次化疗过程顺利，无化疗药物外渗发生。3.皮肤护理指导：指导患者避免搔抓皮肤，防止皮肤破损。如皮肤干燥瘙痒，可遵医嘱使用温和的润肤剂。保持床单位整洁平整，无碎屑、杂物，避免皮肤受压。（六）睡眠形态紊乱的护理1.睡眠评估：采用匹兹堡睡眠质量x（PSQI）对患者进行评估，患者入院时PSQI评分为12分，睡眠质量差。观察患者睡眠时长、入睡时间、睡眠中断情况等。2.改善睡眠环境：保持病室安静、光线柔和，避免噪音干扰。调整床单位至舒适状态，满足患者睡眠习惯。3.盗汗护理：指导患者睡前温水擦浴，更换干燥的衣物及床单被套。夜间加强巡视，及时为患者更换被汗液浸湿的衣物及被褥。遵医嘱给予中药调理盗汗症状。4.睡眠习惯指导：指导患者养成良好的睡眠习惯，规律作息，每日固定时间上床睡觉及起床。睡前避免饮用咖啡、浓茶等刺激性饮品，避免剧烈运动及情绪激动。可给予患者睡前泡脚、听轻音乐等放松措施，促进睡眠。经过护理干预，患者入院2周后PSQI评分为7分，睡眠质量明显改善，盗汗症状减轻，夜间睡眠时长可达7-8小时，无明显睡眠中断。（七）化疗期间的特殊护理患者于2025年3月20日开始首次R-CHOP方案化疗，具体用药：利妥昔单抗600mg（第1天），环磷酰胺750mg/m²（第2天），多柔比星50mg/m²（第2天），长春新碱1.4mg/m²（第2天），泼尼松100mg（第1-5天）。化疗期间给予以下护理：1.用药护理：严格按照医嘱准确配制化疗药物，注意药物的配伍禁忌及输注速度。利妥昔单抗输注前30分钟遵医嘱给予苯海拉明20mg肌注、地塞米松5mg静推，预防过敏反应。输注利妥昔单抗时，初始速度为50mg/h，观察30分钟无不良反应后，逐渐增加速度至100mg/h、200mg/h，最大速度不超过400mg/h。输注过程中密切观察患者有无发热、寒战、皮疹、呼吸困难等过敏反应，如出现异常及时停止输注并处理。患者输注利妥昔单抗过程顺利，无过敏反应发生。2.胃肠道反应护理：化疗前遵医嘱给予止吐药物，如昂丹司琼8mg静推。化疗期间观察患者有无恶心、呕吐、食欲不振等胃肠道反应。患者化疗后出现轻微恶心，无呕吐，给予清淡易消化饮食后症状缓解。3.心脏毒性观察：多柔比星具有心脏毒性，化疗前及化疗期间定期复查心电图、心肌酶谱。观察患者有无胸闷、心悸、气短等症状。患者化疗期间心电图及心肌酶谱均正常，无心脏毒性表现。4.神经毒性观察：长春新碱可引起周围神经毒性，观察患者有无手脚麻木、感觉异常等症状。指导患者注意保暖，避免接触冷水，可适当进行肢体按摩，促进血液循环。患者化疗后未出现明显神经毒性症状。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理计划：根据患者的具体病情、心理状态及需求，制定了个性化的护理计划，针对性强，护理措施得当，患者各项护理目标基本达成。如针对患者的乏力症状，制定了循序渐进的休息与活动计划，使患者活动耐力逐渐恢复；针对焦虑情绪，采用多种心理干预措施，有效减轻了患者的焦虑程度。2.多维度健康宣教：采用分阶段、多样化的健康宣教方式，结合患者的接受能力，确保患者及家属能够掌握疾病相关知识及自我护理要点，提高了患者的治疗依从性。3.预防并发症措施到位：在化疗前及化疗期间，采取了一系列预防感染、皮肤完整性受损、化疗不良反应等并发症的护理措施，患者化疗期间未出现明显并发症，保证了治疗的顺利进行。（二）护理不足1.乏力护理的深度不够：虽然患者乏力症状得到缓解，但在评估乏力对患者生活质量的影响方面不够全面，如对患者的情绪、社交活动等方面的影响关注较少。在制定活动计划时，未能充分结合患者的兴趣爱好，活动