慢性肝病合并肝癌的护理个案

慢性肝病合并肝癌的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，58岁，因“右上腹隐痛不适2月余，加重伴乏力、食欲减退1周”于2025年3月10日入院。患者既往有慢性乙型病毒性肝炎病史20年，乙肝肝硬化失代偿期3年，期间规律服用恩替ka韦片（0.5mgqd）抗病毒治疗，定期复查肝功能及乙肝病毒载量。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。吸烟史30年，平均20支/天，已戒烟5年；饮酒史25年，平均每日饮白酒约150ml，已戒酒3年。（二）入院时病情评估1.主诉与现病史患者2月前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈间歇性，疼痛程度较轻，VAS评分3分，未予重视。1周前上述疼痛加重，呈持续性胀痛，VAS评分升至6分，伴全身乏力、食欲减退，每日进食量较前减少约1/3，偶有恶心，无呕吐，无发热、黄疸、腹胀、腹泻等症状。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行腹部超声检查提示：肝硬化声像图改变，肝右叶可见一大小约5.2-×4.8-低回声占位，考虑肝癌可能性大。遂以“慢性乙型病毒性肝炎肝硬化失代偿期、肝恶性肿瘤”收入我科。2.身体评估体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/75mmHg，身高172-，体重62kg，体重x20.9kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，面色晦暗，皮肤黏膜无黄染、蜘蛛痣，肝掌阳性。全身浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，睑结膜略苍白。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右上腹压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，肝肋下未触及，脾肋下约2-，质中，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿。3.辅助检查（1）实验室检查：血常规：白细胞计数3.8×10⁹/L，红细胞计数3.5×10¹²/L，血红蛋白105g/L，血小板计数85×10⁹/L；肝功能：谷丙转氨酶（ALT）68U/L，谷草转氨酶（AST）75U/L，总胆红素（TBIL）23.5μmol/L，直接胆红素（DBIL）8.2μmol/L，白蛋白（ALB）32g/L，球蛋白（GLB）35g/L，白球比（A/G）0.91；凝血功能：凝血酶原时间（PT）14.5秒，国际标准化比值（INR）1.2；肿瘤标志物：甲胎蛋白（AFP）890ng/ml，癌胚抗原（CEA）2.5ng/ml，糖类抗原19-9（CA19-9）35U/ml；乙肝病毒载量（HBV-DNA）：2.3×10³IU/ml。（2）影像学检查：腹部增强CT：肝硬化改变，肝右叶见一大小约5.3-×4.9-的强化病灶，动脉期明显强化，门脉期及延迟期强化减退，符合肝癌典型表现；脾大，未见腹水；胆囊、胰腺未见明显异常；双肾及肾上腺未见明显异常。胸部CT：双肺未见明显转移灶，纵隔淋巴结无肿大。（3）其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。胃镜检查：食管下段静脉曲张（轻度），胃底静脉曲张（轻度），慢性非萎缩性胃炎。4.心理社会评估患者得知自己患有肝癌后，情绪低落，焦虑不安，对疾病预后感到担忧，夜间睡眠质量差，入睡困难，易醒。家属对患者病情较为关心，但对肝癌的治疗及护理知识了解较少，存在一定的心理压力。患者家庭经济状况尚可，能够承担治疗费用。患者平时与家人关系和睦，社交活动较少。二、护理计划与目标（一）护理问题1.疼痛：与肝癌病灶压迫周围组织及肝包膜牵拉有关。2.营养失调：低于机体需要量与肝功能减退导致消化吸收障碍、食欲减退有关。3.焦虑：与担心疾病预后、治疗效果及经济负担有关。4.有感染的风险：与机体免疫力下降、白细胞计数减少有关。5.有出血的风险：与肝硬化导致食管胃底静脉曲张、血小板减少有关。6.知识缺乏：与对肝癌的治疗方案、护理措施及自我管理知识不了解有关。7.潜在并发症：肝性脑病、肝肾综合征、电解质紊乱等。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效控制，VAS评分降至3分以下。2.患者营养状况得到改善，白蛋白水平升至35g/L以上，体重稳定或略有增加。3.患者焦虑情绪得到缓解，睡眠质量改善，能够积极配合治疗护理。4.患者住院期间无感染发生，体温、血常规等指标正常。5.患者住院期间无出血事件发生，血小板计数稳定。6.患者及家属掌握肝癌相关治疗、护理及自我管理知识。7.患者住院期间无严重并发症发生，或并发症得到及时发现和处理。（三）护理措施计划针对上述护理问题，制定以下护理措施计划，涵盖疼痛护理、营养支持、心理护理、感染预防、出血预防、健康指导及并发症观察等方面，确保护理工作有序、全面开展。三、护理过程与干预措施（一）疼痛护理1.疼痛评估：采用数字评分法（VAS）每日定时评估患者疼痛程度，分别在晨起、午餐后、睡前各评估1次，并记录疼痛的性质、部位、持续时间及诱发因素。入院时患者VAS评分6分，呈持续性胀痛。2.非药物镇痛：指导患者采取舒适的体位，如半卧位或左侧卧位，以减轻肝脏牵拉。鼓励患者通过听轻音乐、与家属聊天、看报纸等方式转移注意力，缓解疼痛。避免剧烈活动、情绪激动等诱发疼痛的因素。3.药物镇痛：根据疼痛评估结果，遵医嘱给予镇痛药物。入院第1天，给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次，用药后2小时评估VAS评分降至4分。入院第3天，患者疼痛仍有波动，VAS评分在4-5分之间，遵医嘱调整为盐酸曲马多缓释片100mg口服，每12小时1次，用药后VAS评分降至2-3分。用药期间密切观察药物不良反应，如恶心、呕吐、头晕等，患者未出现明显不良反应。（二）营养支持护理1.营养评估：采用主观全面评定法（SGA）对患者营养状况进行评估，患者属于中度营养不良。结合实验室检查结果，白蛋白32g/L，血红蛋白105g/L，均提示营养不足。2.饮食指导：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，避免辛辣、刺激性、粗糙坚硬的食物。每日热量摄入目标为25-30kcal/kg，蛋白质摄入目标为1.0-1.2g/kg。指导患者少食多餐，每日5-6餐，每餐定量。具体饮食方案如下：早餐：小米粥、鸡蛋、馒头；上午加餐：牛奶、饼干；午餐：米饭、清蒸鱼、炒青菜；下午加餐：水果（苹果、香蕉等）；晚餐：面条、鸡肉末、豆腐；睡前加餐：酸奶。3.营养制剂补充：由于患者食欲减退，经口进食难以满足营养需求，遵医嘱给予肠内营养制剂（如能全力）500ml，分次口服或鼻饲。同时，静脉输注白蛋白10g，每周2次，以提高血浆胶体渗透压，改善营养状况。4.营养监测：每周监测血常规、肝功能、电解质等指标，观察白蛋白、血红蛋白水平的变化。每周测量体重1次，评估营养状况改善情况。经过2周的营养支持，患者白蛋白升至34g/L，血红蛋白升至115g/L，体重增加1.5kg。（三）心理护理1.建立良好的护患关系：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其内心的担忧和需求，给予情感上的支持和安慰。尊重患者的隐私，对患者的病情和治疗方案做好解释工作，增强患者的信任感。2.心理干预：采用认知行为疗法，帮助患者正确认识肝癌疾病，纠正其对疾病的错误认知，减轻焦虑情绪。向患者介绍成功的治疗案例，增强其治疗信心。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予家庭支持。3.睡眠护理：创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度适宜、光线柔和。指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮浓茶、咖啡，可温水泡脚或听舒缓的音乐。对于入睡困难的患者，遵医嘱给予地西泮片2.5mg口服，每晚1次，用药后患者睡眠质量明显改善，每晚睡眠时间可达6-7小时。4.情绪监测：每日观察患者的情绪变化，通过与患者交流、家属反馈等方式了解其心理状态。经过1周的心理护理，患者焦虑情绪明显缓解，能够主动与医护人员沟通病情，积极配合治疗护理。（四）感染预防护理1.环境管理：保持病房清洁卫生，每日开窗通风2次，每次30分钟，定期进行空气消毒。保持床单位整洁、干燥，及时更换污染的床单、被套。2.皮肤黏膜护理：指导患者注意个人卫生，勤洗澡、勤换衣，保持皮肤清洁干燥。加强口腔护理，每日早晚刷牙，饭后漱口，使用软毛牙刷，避免口腔黏膜损伤。定期检查口腔黏膜有无溃疡、感染等情况。3.侵入性操作护理：严格执行无菌操作技术，对于静脉输液、导尿等侵入性操作，严格消毒皮肤，选择合适的穿刺部位，避免反复穿刺。输液完毕后，正确按压穿刺部位，防止*局部感染。4.病情监测：每日监测患者体温变化，4次/日，观察有无发热、咳嗽、咳痰等感染症状。定期复查血常规，观察白细胞计数变化。患者住院期间体温一直维持在36.5-37.2℃之间，血常规指标正常，未发生感染。（五）出血预防护理1.饮食护理：避免食用粗糙、坚硬、带刺的食物，如坚果、鱼刺、骨头等，防止损伤食管胃底静脉曲张。进食时细嚼慢咽，避免暴饮暴食。2.活动指导：指导患者卧床休息，避免剧烈活动、用力咳嗽、打喷嚏、便秘等增加腹压的动作，防止食管胃底静脉曲张破裂出血。对于便秘患者，遵医嘱给予乳果糖口服液15ml口服，每日3次，保持大便通畅。3.病情监测：密切观察患者有无呕血、黑便、头晕、心慌、出冷汗等出血症状。定期复查血常规、凝血功能，观察血小板计数、凝血酶原时间等指标变化。患者住院期间未出现出血症状，血小板计数稳定在80-90×10⁹/L之间。4.急救准备：备好止血药物、三腔二囊管、输血制品等急救物品，做好应对出血的急救准备工作，确保一旦发生出血能够及时抢救。（六）健康指导1.疾病知识指导：向患者及家属讲解慢性肝病合并肝癌的病因、临床表现、治疗方案及预后，提高其对疾病的认识。告知患者规律服用恩替ka韦片的重要性，不可自行停药或调整剂量，定期复查乙肝病毒载量。2.治疗护理指导：向患者介绍即将进行的治疗方案（如介入治疗、手术治疗等）的目的、方法、注意事项及可能的不良反应，让患者做好心理准备。指导患者配合各项检查和治疗，如介入治疗前的皮肤准备、禁食禁水等。3.自我管理指导：指导患者学会自我监测病情，如观察皮肤黏膜有无黄染、腹胀、腹痛等症状，定期测量体重、血压等。告知患者避免使用肝毒性药物，如某些中药、保健品等，用药前咨询医生。4.出院指导：告知患者出院后的饮食、休息、活动注意事项，强调定期复查的重要性。复查项目包括血常规、肝功能、肿瘤标志物、腹部超声、CT等，复查时间为出院后1个月、3个月、6个月，以后每6个月复查1次。指导患者保持良好的心态，避免情绪波动，适当参加轻体力活动，如散步、太极拳等，增强体质。（七）并发症观察与护理1.肝性脑病观察与护理：密切观察患者意识状态、行为举止、睡眠习惯等变化，有无烦躁不安、嗜睡、扑翼样震颤等肝性脑病前期症状。严格控制蛋白质的摄入量，避免便秘、感染等诱发肝性脑病的因素。定期监测血氨水平，患者住院期间血氨水平正常，未出现肝性脑病症状。2.肝肾综合征观察与护理：观察患者尿量变化，每日记录24小时出入量，监测肾功能指标（血肌酐、尿素氮）及电解质变化。避免使用肾毒性药物，维持有效循环血量，防止血容量不足。患者住院期间尿量正常，肾功能指标正常，未发生肝肾综合征。3.电解质紊乱观察与护理：定期复查电解质，观察有无低钾血症、低钠血症等电解质紊乱的症状，如乏力、心律失常、恶心、呕吐等。根据电解质检查结果，及时调整饮食或遵医嘱给予电解质补充。患者住院期间电解质水平基本正常，未出现明显电解质紊乱。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个体化：根据患者疼痛评分及时调整镇痛药物，采用药物与非药物相结合的镇痛方法，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。同时，密切观察药物不良反应，确保了用药安全。2.营养支持精细化：通过全面的营养评估，制定了个性化的饮食方案和营养支持计划，结合肠内营养制剂和静脉输注白蛋白，有效改善了患者的营养状况。定期监测营养指标和体重，及时调整营养支持方案，保证了营养支持的有效性。3.心理护理针对性强：针对患者的焦虑情绪，采用认知行为疗法和家庭支持相结合的心理干预措施，帮助患者正确认识疾病，缓解了焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。（二）护理不足1.健康指导的深度和广度不够：虽然对患者及家属进行了健康指导，但在指导内容的深度和广度上还存在不足。例如，对于肝癌患者的康复锻炼方法、如何应对治疗后的不良反应等方面的指导不够详细，患者及家属对部分知识的掌握程度还不够理想。2.并发症观察的敏感性有待提高：虽然在护理过程中密切观察了患者的病情变化，但对于一些不典型的并发症前期症状，观察的敏感性还不够高。例如，对于早期肝性脑病的一些细微精神行为改变，未能及时发现和识别。3.护患沟通的技巧有待加强：在与患者沟通交流时，有时未能充分考虑患者的心理状态和接受能力，沟通方式较为单一，未能完全调动患者的积极性和主动性，影响了沟通效果。（三）改进措施1.完善健康指导内容：制定更加详细、全面的健康指导手册，内容包括疾病知识、治疗护理、康复锻炼、饮食营养、心理调适、并发症预防等方面。采用多种教学方法，如口头讲解、图片展示、视频教学、模拟操作等，提高患者及家属对健康知识的掌握程度。定期进行健康知识考核，及时了解患者及家属的掌握情况，对于掌握不佳的内容进行反复指导。2.提高并发症观察的敏感性：加强护士对慢性肝病合并肝癌常见并发症的学习和培训，熟悉各种并发症的典型和不典型症状，提高护士对并发症的识别能力。建立并发症观察记录表，详细记录患者的病情变化，特别是精神状态、意识、行为、尿