慢性肾脏病5期护理个案

慢性肾脏病5期护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，68岁，已婚，退休工人，因“反复双下肢水肿5年，加重伴乏力、纳差1周”于2025年10月15日入院。患者5年前无明显诱因出现双下肢对称性凹陷性水肿，伴夜尿增多（每晚3-4次），当时于当地医院就诊，查尿常规示尿蛋白（++），血肌酐189μmol/L，诊断为“慢性肾小球肾炎，慢性肾脏病2期”，予“缬沙坦”降压、减少尿蛋白及“呋塞米”利尿消肿治疗，症状缓解后出院。此后患者未规律复诊，自行调整药物剂量。1年前患者水肿加重，伴活动后气促，查血肌酐560μmol/L，肾小球滤过率（eGFR）12ml/（min·1.73㎡），诊断为“慢性肾脏病5期”，开始规律血液透析治疗，每周3次，每次4小时，血管通路为右颈内静脉临时导管（计划1月后行自体动静脉内瘘术）。1周前患者因受凉后出现水肿进一步加重，蔓延至腰骶部，伴乏力、食欲减退，进食量较前减少约1/2，偶有恶心，无呕吐，为求进一步治疗收入我院。（二）身体评估入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压165/95mmHg，体重65kg，身高168-，体重x（BMI）23.0kg/㎡。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，贫血貌（睑结膜苍白）。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，双下肢及腰骶部可见凹陷性水肿，按压3秒后恢复。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，右颈内静脉临时导管固定良好，敷料清洁干燥，无渗血渗液，导管各腔回血通畅，无血栓形成迹象。胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双肾区无叩击痛。生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查评估1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数2.8×10¹²/L，血红蛋白75g/L，血小板计数180×10⁹/L；肾功能：血肌酐890μmol/L，尿素氮25.6mmol/L，尿酸580μmol/L，胱抑素C3.2mg/L；电解质：血钾5.8mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L，血钙2.0mmol/L，血磷1.8mmol/L；肝功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶40U/L，总蛋白55g/L，白蛋白30g/L；血脂：总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L；尿常规：尿蛋白（+++），尿潜血（+），尿比重1.010；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L；空腹血糖5.6mmol/L；甲状旁腺激素（PTH）800pg/ml。2.影像学检查：腹部超声示双肾体积缩小，左肾大小约8.0-×3.5-，右肾大小约7.8-×3.3-，皮质变薄，皮髓质分界不清，肾盂肾盏无扩张；心脏超声示左心室肥厚，室间隔厚度13mm，左心室后壁厚度12mm，射血分数（EF）60%；胸部X线片示双肺纹理增多、增粗，心影增大（心胸比0.55），无胸腔积液。3.其他检查：心电图示窦性心律，ST-T段改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波低平）；血管超声示右颈内静脉临时导管血流通畅，未见血栓形成，双侧gu动脉、静脉未见明显异常。（四）心理社会评估患者初中文化程度，家庭经济状况一般，配偶身体健康，子女均在外地工作，能定期回家探望。患者对慢性肾脏病5期的疾病认知程度较低，仅知道需要透析治疗，但对透析的长期预后、饮食控制等相关知识了解甚少。入院后因病情加重、担心治疗效果及后续内瘘手术，出现焦虑情绪，表现为夜间入睡困难、易醒，情绪低落，不愿与人交流。患者家属对其关心程度较高，但同样缺乏疾病相关护理知识，存在过度保护现象，对患者的饮食、活动等方面干预不当。（五）护理问题评估根据上述评估，患者目前存在的主要护理问题包括：①体液过多：与肾功能衰竭导致水钠潴留有关；②营养失调：低于机体需要量，与肾功能不全导致蛋白质丢失、食欲减退、透析丢失有关；③有受伤的风险：与贫血导致乏力、电解质紊乱（高钾血症）有关；④焦虑：与疾病预后不确定、担心手术有关；⑤知识缺乏：缺乏慢性肾脏病5期饮食、透析护理、并发症预防等相关知识；⑥潜在并发症：高钾血症、心力衰竭、感染、导管相关并发症（血栓、感染）等。二、护理计划与目标（一）护理诊断与对应目标1.体液过多：与肾功能衰竭导致水钠潴留有关护理目标：患者入院1周内双下肢及腰骶部水肿明显减轻，每日体重下降0.5-1.0kg，尿量维持在800-1000ml/d，血压控制在140/90mmHg以下，血钾水平降至正常范围（3.5-5.5mmol/L）。2.营养失调：低于机体需要量，与肾功能不全导致蛋白质丢失、食欲减退、透析丢失有关护理目标：患者住院期间食欲逐渐改善，进食量恢复至病前2/3以上，血清白蛋白水平较入院时升高1-2g/L，血红蛋白水平稳定在70-80g/L，体重维持在60-62kg。3.有受伤的风险：与贫血导致乏力、电解质紊乱（高钾血症）有关护理目标：患者住院期间无跌倒、坠床等意外事件发生，乏力症状有所缓解，活动耐力较入院时提高，可自行完成床边活动。4.焦虑：与疾病预后不确定、担心手术有关护理目标：患者住院2周内焦虑情绪明显缓解，夜间睡眠质量改善，能主动与医护人员交流病情，积极配合治疗和护理。5.知识缺乏：缺乏慢性肾脏病5期饮食、透析护理、并发症预防等相关知识护理目标：患者及家属出院前能掌握慢性肾脏病5期的饮食原则、透析前后的护理要点、内瘘术前术后护理及常见并发症的预防措施，能正确回答相关问题。6.潜在并发症：高钾血症、心力衰竭、感染、导管相关并发症（血栓、感染）等护理目标：患者住院期间无高钾血症、心力衰竭、感染、导管相关并发症等发生，或发生时能及时发现并得到有效处理。（二）护理措施计划针对上述护理诊断和目标，制定以下护理措施计划：1.体液过多护理：①严格控制液体入量，每日入量=前1日尿量+500ml（基础补液量），记录24小时出入量；②限制钠盐摄入，每日食盐摄入量＜3g，避免食用腌制食品、加工肉类等含钠高的食物；③遵医嘱使用利尿剂（如呋塞米20mgivq12h），观察利尿效果及不良反应；④定期监测体重、血压、电解质（尤其是血钾）变化，每日测量体重1次（晨起空腹、穿同一件衣服、用同一体重秤），每周监测电解质2-3次；⑤抬高双下肢，促进静脉回流，减轻水肿。2.营养失调护理：①给予低盐、低脂、适量优质蛋白饮食（0.8-1.0g/kg/d，以鸡蛋、牛奶、瘦肉等为主），根据患者食欲情况调整饮食种类和量，少量多餐；②遵医嘱给予营养支持治疗，如静脉输注白蛋白（10givqod）、复方氨基酸注射液；③监测血清白蛋白、血红蛋白、体重等营养指标变化，每周监测1-2次；④评估患者食欲情况，鼓励患者进食，必要时请营养师会诊，制定个体化饮食方案。3.有受伤风险护理：①保持病房环境安全，地面干燥，无障碍物，床头呼叫器放在患者随手可及的地方；②协助患者完成日常生活活动，如洗漱、进食、如厕等，避免患者单独活动；③监测患者贫血及电解质情况，遵医嘱给予促红细胞生成素（EPO3000Uihtiw）、铁剂（蔗糖铁100mgivqw）纠正贫血，给予葡萄糖酸钙10mlivst纠正低钙血症，密切观察患者乏力症状变化；④向患者及家属强调预防跌倒的重要性，告知患者起床时动作缓慢，先坐起片刻再站立。4.焦虑护理：①主动与患者沟通，耐心倾听患者的感受和担忧，给予心理支持和安慰；②向患者讲解慢性肾脏病5期的疾病知识、透析治疗的必要性和效果、内瘘手术的过程和预后，减轻患者的认知负担；③鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持，共同参与患者的护理过程；④指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进式肌肉放松等，帮助患者缓解焦虑情绪；⑤必要时遵医嘱给予镇静催眠药物（如艾司唑仑1mgpoqn）改善睡眠。5.知识缺乏护理：①采用口头讲解、图文资料、视频演示等多种方式向患者及家属进行健康宣教，内容包括饮食原则、透析护理、内瘘护理、并发症预防等；②每周组织1次慢性肾脏病患者健康教育讲座，邀请患者及家属参加；③发放健康宣教手册，方便患者及家属随时查阅；④定期评估患者及家属的知识掌握情况，及时调整宣教内容和方式。6.潜在并发症护理：①高钾血症预防：密切监测血钾变化，避免食用高钾食物（如香蕉、橙子、土豆、蘑菇等），遵医嘱使用降钾药物（如聚苯乙烯磺酸钠散15gpotid）；②心力衰竭预防：监测患者心率、呼吸、血压、肺部啰音等情况，避免液体入量过多，控制血压，遵医嘱使用改善心肌重构的药物（如缬沙坦80mgpoqd）；③感染预防：保持病房清洁通风，每日开窗通风2次，每次30分钟；严格执行无菌操作，尤其是导管护理时；监测患者体温、血常规等感染指标变化；④导管相关并发症预防：妥善固定临时导管，避免牵拉、扭曲；每日更换导管敷料，观察敷料有无渗血渗液；每次透析前后严格消毒导管口，透析结束后正确封管（使用肝素盐水封管）；监测导管血流通畅情况，如有异常及时报告医生。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理干预（10月15日-10月20日）患者入院当日，责任护士立即为其进行全面评估，建立护理病历，制定个体化护理计划。首先处理患者的紧急问题：血钾5.8mmol/L，存在高钾血症风险，立即遵医嘱给予5%葡萄糖注射液250ml+胰岛素10Uivgtt，10%葡萄糖酸钙10mlivst，聚苯乙烯磺酸钠散15gpotid，并密切监测血钾变化。同时，严格控制液体入量，向患者及家属讲解液体控制的重要性，协助患者记录24小时出入量。患者双下肢水肿明显，指导其抬高双下肢，促进静脉回流。入院第2天，患者血钾降至5.2mmol/L，水肿无明显变化，血压155/90mmHg。责任护士为患者进行饮食指导，告知其避免食用高钾、高钠食物，给予低盐、低脂、适量优质蛋白饮食，并为患者提供具体的食物举例。同时，遵医嘱给予呋塞米20mgivq12h，观察利尿效果，患者当日尿量约900ml，体重较入院时下降0.5kg。患者仍有乏力、食欲减退，责任护士协助其进食，给予少量多餐，食物选择患者喜欢的清淡易消化食物，如小米粥、蒸蛋羹等。入院第3天，患者水肿略有减轻，血压145/85mmHg，血钾4.8mmol/L。责任护士发现患者存在焦虑情绪，夜间入睡困难，主动与患者沟通，了解到患者担心透析效果和内瘘手术风险。护士向患者详细讲解了血液透析的原理、长期透析患者的生活质量以及内瘘手术的安全性和必要性，并分享了其他患者的成功案例，减轻了患者的担忧。同时，指导患者进行深呼吸放松训练，夜间遵医嘱给予艾司唑仑1mgpoqn，患者睡眠质量得到改善。入院第4天，患者进行每周常规血液透析治疗，责任护士在透析前仔细检查右颈内静脉临时导管，确保敷料清洁干燥，无渗血渗液，导管各腔回血通畅。透析过程中密切监测患者的生命体征（每30分钟测量1次血压、脉搏、呼吸），观察有无透析反应（如恶心、呕吐、头痛、低血压等）。患者透析过程顺利，无不良反应，透析后体重较透析前下降2.0kg，水肿明显减轻。透析后正确为患者封管，更换敷料，告知患者透析后注意事项，如避免剧烈活动、保持导管部位清洁干燥等。入院第5天，患者水肿明显减轻，双下肢仅轻度凹陷性水肿，腰骶部水肿消失，血压140/85mmHg，尿量约1000ml/d。责任护士为患者及家属进行第一次健康宣教，内容包括慢性肾脏病5期的饮食原则和液体控制要点，发放了饮食宣教手册，并通过提问的方式评估患者及家属的掌握情况，患者及家属基本能回答相关问题。同时，监测患者的营养指标，血清白蛋白31g/L，较入院时升高1g/L，食欲有所改善，进食量较前增加。（二）住院中期护理干预（10月21日-10月28日）入院第7天，患者再次进行血液透析治疗，透析前血钾5.0mmol/L，血压135/80mmHg。透析过程中患者出现轻微低血压（血压105/70mmHg），伴头晕、乏力，责任护士立即减慢血流量，抬高患者下肢，给予0.9%氯化钠注射液100mlivgtt，患者症状逐渐缓解，血压恢复至120/75mmHg。透析后患者体重62kg，较入院时下降3kg，水肿基本消退。透析后与医生沟通，调整了患者的透析方案，适当降低脱水量。入院第8天，患者乏力症状有所缓解，可自行完成床边活动。责任护士评估患者的活动耐力，指导患者进行适当的活动，如床边散步，每次10-15分钟，每日2次，避免过度劳累。同时，继续监测患者的贫血指标，血红蛋白78g/L，较入院时升高3g/L，遵医嘱继续给予促红细胞生成素和铁剂治疗。入院第10天，患者行自体动静脉内瘘术（左前臂桡动脉-头静脉吻合术），术前责任护士为患者进行术前宣教，告知手术过程、术前术后注意事项，缓解患者的紧张情绪。术前协助患者完善相关检查，如凝血功能、传染病筛查等，备皮（左前臂），禁食禁水6小时。手术过程顺利，术后返回病房，责任护士密切观察患者生命体征变化，观察手术部位有无渗血、肿胀，触摸内瘘震颤，听诊杂音，确认内瘘通畅。指导患者抬高左前臂，避免受压，禁止在左前臂测量血压、抽血、输液等。入院第12天，患者内瘘手术部位无渗血、肿胀，震颤明显，杂音清晰。责任护士为患者及家属进行内瘘护理知识宣教，内容包括内瘘的自我护理方法（如每日触摸震颤、听诊杂音，保持内瘘部位清洁干燥，避免受压、提重物等）、内瘘成熟的时间（一般4-8周）以及内瘘异常情况的处理等。同时，继续进行饮食和透析护理知识宣教，患者及家属对疾病相关知识的掌握程度明显提高。入院第14天，患者病情稳定，水肿完全消退，血压130/80mmHg，血钾4.5mmol/L，血清白蛋白33g/L，血红蛋白80g/L，体重61kg。患者焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员交流，积极配合治疗和护理。责任护士对患者进行护理评估，各项护理目标基本达成。（三）出院前护理干预（10月29日-10月30日）入院第15天，患者准备出院，责任护士为患者进行出院指导，内容包括：①饮食指导：继续坚持低盐、低脂、适量优质蛋白饮食，严格控制液体入量，避免高钾、高磷食物；②透析护理：每周规律血液透析3次，每次4小时，透析前后注意观察自身情况，如有不适及时就医；③内瘘护理：每日自我监测内瘘震颤和杂音，保持内瘘部位清洁干燥，避免受压、提重物，术后4-8周内瘘成熟后可使用；④用药指导：遵医嘱按时服药，不可自行增减药物剂量，告知各类药物的作用、用法及不良反应；⑤复查指导：出院后每周复查血常规、电解质，每月复查肾功能、甲状旁腺激素，定期复查心脏超声、胸部X线片等；⑥活动与休息：适当进行活动，避免过度劳累，保证充足的睡眠；⑦心理调适：保持积极乐观的心态，避免情绪波动。出院当日，责任护士为患者整理出院病历资料，包括检查报告、用药清单、护理记录等，交给患者及家属。再次强调出院注意事项，为患者留下科室联系电化，方便患者及家属随时咨询。患者及家属对护理工作表示满意，感谢医护人员的精心治疗和护理。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个体化护理计划的制定与实施：针对患者的具体病情和护理问题，制定了详细的个体化护理计划，护理措施具有针对性和可操作性。在护理过程中，根据患者的病情变化及时调整护理计划，如患者透析过程中出现低血压，及时调整透析方案，确保了护理效果。2.多维度的健康宣教：采用口头讲解、图文资料、视频演示、健康教育讲座等多种方式向患者及家属进行健康宣教，内容涵盖饮食、透析、内瘘护理、并发症预防等多个方面。同时，定期评估患者及家属的知识掌握情况，及时调整宣教内容和方式，提高了患者及家属的疾病认知水平和自我护理能力。3.密切的病情观察与并发症预防：在护理过程中，密切监测患者的生命体征、实验室检查指标、症状体征等变化，及时发现潜在的并发症风险，并采取有效的预防和处理措施。如患者入院时血钾升高，立即给予降钾治疗，避免了高钾血症导致的严重后果；内瘘术后密切观察内瘘情况，确保了内瘘的通畅。4.心理护理的有效实施：关注患者的心理状态，及时发现患者的焦虑情绪，通过沟通交流、心理支持、放松训练等方式缓解患者的焦虑，帮助患者建立积极乐观的心态，积极配合治疗和护理。（二）护理不足1.饮食护理的精细化程度有待提高：虽然对患者进行了饮食指导，但在具体食物的选择和量化方面还不够精细，如对于一些含钾量中等的食物，没有为患者提供更具体的食用量建议，导致患者在实际饮食中可能存在把握不准确的情况。2.患者活动指导的个性化不足：在患者活动指导方面，仅给予了一般性的活动建议，如床边散步的时间和频率，没有根据患者的具体活动耐力和身体状况制定更个性化的活动方案，对于患者活动过程中的具体注意事项指导不够详细。3.与家属的沟通协作不够充分：虽然鼓励家属参与患者的护理过程，但在护理计划的制定、护理措施的实施以及患者病情变化的告知等方面，与家属的沟通协作还不够充分，导致家属在某些护理环