慢性胃炎急性发作的护理个案

慢性胃炎急性发作的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者王某，女性，45岁，个体经营者，因“上腹部持续性胀痛3小时，伴恶心、呕吐2次”于2025年10月15日14:00急诊入院。患者既往有慢性胃炎病史5年，未规律服药治疗，平时饮食不规律，常因生意繁忙错过正餐，喜食辛辣刺激性食物及浓茶。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，无手术、外伤史。（二）现病史患者于入院当日11:00进食辛辣火锅后出现上腹部胀痛，呈持续性，疼痛评分6分（NRS评分法），伴嗳气、反酸，无放射痛。12:30出现恶心，先后呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约300ml，不含咖啡色液体及胆汁。呕吐后腹痛症状未缓解，遂来我院急诊。急诊查血常规：白细胞计数11.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.2%，淋巴细胞百分比18.5%；血淀粉酶55U/L；腹部彩超示：胆囊壁毛糙，胰腺未见明显异常，肝脾未见占位性病变。急诊以“慢性胃炎急性发作”收入消化内科病房。（三）身体评估入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高160-，体重55kg，BMI21.5kg/m²。神志清楚，精神萎靡，急性病容，自动体位。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性良好。浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇无发绀，口腔黏膜湿润，无溃疡及出血。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，4-5次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-10-15急诊）：白细胞计数11.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比78.2%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比18.5%（参考值20-40%），红细胞计数4.5×10¹²/L（参考值3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白130g/L（参考值115-150g/L），血小板计数230×10⁹/L（参考值125-350×10⁹/L）。血生化（2025-10-15急诊）：谷丙转氨酶25U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶22U/L（参考值13-35U/L），总胆红素18μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素5μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），白蛋白40g/L（参考值35-50g/L），血糖5.2mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），血淀粉酶55U/L（参考值25-125U/L），电解质：钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），钠1xmmol/L（参考值137-147mmol/L），氯99mmol/L（参考值99-110mmol/L）。2.影像学检查：腹部彩超（2025-10-15急诊）：肝脏大小形态正常，包膜光滑，实质回声均匀，肝内胆管无扩张，门静脉内径1.0-。胆囊大小约6.5×2.5-，壁毛糙，腔内未见明显结石及息肉。胰腺大小形态正常，实质回声均匀，主胰管无扩张。脾脏厚度3.0-，肋下未探及。双肾大小形态正常，实质回声均匀，集合系统无分离。3.胃镜检查（2025-10-17）：食管黏膜光滑，齿状线清晰，位置正常。胃底黏膜充血水肿，散在点状糜烂；胃体黏膜弥漫性充血，皱襞规整；胃角形态正常，黏膜充血；胃窦黏膜红白相间，以红为主，散在片状糜烂及出血点；幽门圆，开闭好。十二指肠球部及降部未见明显异常。诊断：慢性非萎缩性胃炎伴急性糜烂。4.幽门螺杆菌检测（2025-10-17，¹³C尿素呼气试验）：DOB值8.5（参考值<4.0），提示幽门螺杆菌感染阳性。（五）护理评估1.疼痛评估：患者主诉上腹部持续性胀痛，NRS评分6分，疼痛与进食辛辣食物相关，呕吐后无缓解，影响休息。2.营养评估：患者既往饮食不规律，近3小时因腹痛未进食，目前无明显脱水及营养不良表现，但长期慢性胃炎可能影响营养吸收。3.心理评估：患者因突发腹痛伴呕吐，担心病情严重，出现焦虑情绪，焦虑评分（SAS）55分，属于轻度焦虑。4.知识缺乏评估：患者对慢性胃炎的病因、诱发因素、治疗及护理知识了解不足，平时未规律服药，饮食习惯不良。5.排泄评估：患者目前无便秘、腹泻，肠鸣音活跃，4-5次/分。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与胃黏膜炎症、糜烂刺激有关。2.恶心、呕吐：与胃黏膜受刺激引起的胃肠蠕动紊乱有关。3.焦虑：与突发疾病、担心病情预后有关。4.知识缺乏：缺乏慢性胃炎急性发作的病因、治疗、护理及预防知识。5.潜在并发症：上消化道出血、水电解质紊乱。（二）护理目标1.患者疼痛症状缓解，NRS评分降至3分以下。2.患者恶心、呕吐症状消失，能够正常进食。3.患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下。4.患者能够复述慢性胃炎急性发作的病因、治疗、护理及预防知识。5.患者未发生上消化道出血、水电解质紊乱等并发症。（三）护理措施计划1.急性疼痛护理：①卧床休息，协助患者采取舒适体位，如屈膝卧位，减轻腹部张力；②遵医嘱给予抑酸药物（奥美拉唑40mgivq12h）、胃黏膜保护剂（硫糖铝混悬液10mlpotid）；③密切观察疼痛的部位、性质、程度及持续时间，每2小时评估疼痛评分；④避免进食辛辣、生冷、刺激性食物，暂时禁食4-6小时，缓解后给予流质饮食。2.恶心、呕吐护理：①患者呕吐时协助取坐位或侧卧位，防止呕吐物误吸；②呕吐后及时清理呕吐物，漱口，保持口腔清洁；③遵医嘱给予止吐药物（甲氧氯普胺10mgimst）；④观察呕吐物的颜色、性质、量，做好记录；⑤监测生命体征及水电解质变化，及时补充液体。3.焦虑护理：①主动与患者沟通，耐心倾听其主诉，给予心理支持；②向患者解释疾病的病因、治疗方案及预后，减轻其顾虑；③创造安静、舒适的住院环境，保证患者休息；④鼓励患者家属陪伴，给予情感支持。4.知识缺乏护理：①制定个性化的健康宣教计划，采用口头讲解、图文资料等方式；②向患者讲解慢性胃炎的病因（如幽门螺杆菌感染、饮食不规律、刺激性食物等）、诱发因素；③指导患者正确服药的方法、剂量、时间及注意事项；④讲解饮食护理的重要性及具体要求；⑤评估患者的掌握情况，及时调整宣教内容。5.潜在并发症预防护理：①密切观察患者有无黑便、呕血、头晕、心慌等上消化道出血表现；②监测血常规、大便潜血试验；③观察患者有无口渴、尿少、乏力等脱水及电解质紊乱症状；④遵医嘱及时补充液体和电解质，维持水盐平衡。三、护理过程与干预措施（一）入院当日（2025-10-15）14:00患者入院，责任护士热情接待，协助办理入院手续，安置床位，测量生命体征：T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP125/80mmHg。向患者及家属介绍病房环境、主管医生、责任护士及住院须知。评估患者病情，主诉上腹部胀痛明显，NRS评分6分，伴恶心。立即协助患者取屈膝卧位，卧床休息，给予氧气吸入（2L/min）。遵医嘱建立静脉通路，给予0.9%氯化钠注射液500mlivdr-st，奥美拉唑40mg加入0.9%氯化钠注射液100mlivdr-q12h。14:30患者再次出现恶心，遵医嘱给予甲氧氯普胺10mgimst，15:00患者恶心症状缓解，未再呕吐。16:00评估疼痛评分降至4分，患者主诉胀痛感减轻。期间密切观察患者呕吐物情况，为胃内容物，无咖啡色液体。指导患者暂时禁食，告知禁食的目的是减轻胃黏膜负担，促进炎症恢复。向患者家属解释病情，缓解其焦虑情绪，鼓励家属陪伴患者。18:00测量生命体征：T36.7℃，P82次/分，R18次/分，BP120/78mmHg。疼痛评分3分，患者精神状态较前好转。遵医嘱给予硫糖铝混悬液10mlpotid，指导患者缓慢口服，使药物均匀覆盖胃黏膜。20:00患者主诉无恶心、呕吐，上腹部胀痛进一步减轻，NRS评分2分。协助患者漱口，保持口腔清洁。夜间每4小时巡视患者一次，患者睡眠良好，无不适主诉。（二）入院第2天（2025-10-16）08:00测量生命体征：T36.6℃，P78次/分，R18次/分，BP118/75mmHg。患者主诉上腹部无明显胀痛，NRS评分1分。遵医嘱停止禁食，给予流质饮食，如米汤，指导患者少量多次饮用，每次50-100ml，观察进食后有无不适。09:00协助患者完成血常规、血生化复查，结果示：白细胞计数9.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比70.5%，电解质正常。10:00主管医生查房，告知患者目前病情稳定，计划明日行胃镜检查及幽门螺杆菌检测，向患者及家属讲解检查的目的、方法、注意事项，如检查前需禁食8小时、禁水4小时，检查后2小时内禁食禁水，2小时后可进食流质饮食。患者表示理解并配合。12:00患者进食米汤后无恶心、呕吐及腹痛，指导患者下午可尝试藕粉等流质饮食。14:00责任护士对患者进行健康宣教，讲解慢性胃炎的病因，重点强调幽门螺杆菌感染、饮食不规律、辛辣刺激性食物等因素的危害，患者认真倾听，不时提问，护士耐心解答。16:00患者主诉无不适，进食藕粉后耐受良好。18:00给予半流质饮食，如小米粥，指导患者细嚼慢咽，避免过饱。20:00患者睡眠良好，夜间巡视无异常。（三）入院第3天（2025-10-17）06:00提醒患者禁食禁水，为胃镜检查做准备。08:30协助患者前往内镜中心行胃镜检查及¹³C尿素呼气试验。10:00患者返回病房，告知检查过程顺利，无不适。指导患者2小时内禁食禁水，2小时后进食流质饮食。12:00患者进食米汤后无异常。14:00胃镜检查结果回报：慢性非萎缩性胃炎伴急性糜烂；幽门螺杆菌检测结果：DOB值8.5，阳性。主管医生根据检查结果调整治疗方案，加用阿莫西林胶囊1.0gpobid、克拉霉素缓释片0.5gpobid，联合奥美拉唑行幽门螺杆菌根除治疗，疗程14天。责任护士向患者讲解根除幽门螺杆菌的重要性，指导患者正确服药，告知阿莫西林可能引起过敏反应，如出现皮疹、瘙痒等需及时告知医护人员；克拉霉素可能引起胃肠道不适，如恶心、腹泻等，一般较轻微。患者表示会严格遵医嘱服药。16:00患者进食小米粥后无不适，指导患者逐渐过渡到软食，如软面条、蒸蛋羹等。18:00患者主诉无腹痛、恶心等不适，精神状态良好。责任护士再次对患者进行饮食指导，强调避免进食辛辣、油腻、生冷、过甜、过咸的食物，避免饮用浓茶、咖啡、酒精等刺激性饮品，规律进食，少食多餐，每餐七八分饱。（四）入院第4天（2025-10-18）08:00测量生命体征正常，患者主诉无任何不适，已进食软食2餐，耐受良好。责任护士评估患者对疾病知识的掌握情况，患者能够复述慢性胃炎的病因、诱发因素、治疗药物及饮食要求，知识掌握良好。09:00协助患者完成大便潜血试验，结果阴性，排除上消化道出血。10:00与患者沟通，了解其焦虑情绪缓解情况，患者表示对病情有了清晰的认识，不再担心，SAS评分降至45分。12:00患者进食软面条后无不适，指导患者可逐渐增加食物种类，但仍以清淡、易消化为主。14:00责任护士向患者讲解出院后的注意事项，如继续规律服药完成幽门螺杆菌根除疗程，不可自行停药或减量；出院后1个月复查幽门螺杆菌；保持良好的生活习惯，规律作息，避免熬夜，适当运动，增强体质；定期复查胃镜，建议每年一次。16:00主管医生查房，评估患者病情稳定，准予明日出院。患者及家属对治疗和护理效果满意，感谢医护人员的精心照顾。（五）入院第5天（2025-10-19）08:00测量生命体征正常，患者无不适主诉。责任护士协助患者办理出院手续，整理出院带药，再次核对药物名称、剂量、用法及注意事项，确保患者清楚。向患者留下科室咨询电hua，告知如有不适可随时联系。患者及家属顺利出院。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛护理及时有效：患者入院时疼痛评分较高，护士立即采取卧床休息、舒适体位、遵医嘱用药等措施，密切观察疼痛变化，每2小时评估疼痛评分，使患者疼痛在短时间内得到缓解，提高了患者的舒适度。2.饮食护理循序渐进：根据患者病情恢复情况，逐步从禁食过渡到流质、半流质、软食，严格遵循饮食原则，指导患者少量多次进食，观察进食后反应，确保患者饮食安全，促进胃黏膜修复。3.健康宣教个性化：针对患者知识缺乏的情况，制定了个性化的健康宣教计划，采用口头讲解、图文资料等多种方式，分阶段进行宣教，从病因、治疗、护理到出院指导，内容全面且通俗易懂，患者掌握情况良好。4.心理护理到位：患者因突发疾病出现焦虑情绪，护士主动沟通，耐心解释病情，鼓励家属陪伴，给予情感支持，使患者焦虑情绪得到有效缓解，积极配合治疗和护理。（二）护理不足1.对幽门螺杆菌相关知识宣教深度不足：虽然向患者讲解了幽门螺杆菌感染的治疗方法，但对幽门螺杆菌的传播途径、家庭预防措施等方面讲解不够详细，患者可能对如何预防再次感染了解不足。2.疼痛评估工具单一：本次护理中仅使用了NRS评分法评估疼痛，未结合面部表情疼痛评分法等其他评估工