美洲锥虫病心肌病的护理个案

美洲锥虫病心肌病的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，58岁，因“反复胸闷、气促3年，加重伴双下肢水肿1周”入院。患者自述3年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，未予重视。1周前上述症状加重，日常活动即感明显气促，夜间不能平卧，伴双下肢对称性凹陷性水肿，无胸痛、咯血，无发热、咳嗽。为求进一步诊治，就诊于我院急诊科，急诊以“扩张型心肌病？心功能不全”收入心内科病房。患者既往有“美洲锥虫病”病史10年，曾于南美洲务工8年，回国后确诊，予驱虫药物治疗（具体药物及疗程不详），此后未规律随访。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。（二）现病史详细评估患者入院时神志清楚，精神萎靡，急性病容。主诉胸闷、气促明显，呼吸频率24次/分，血氧饱和度92%（未吸氧状态）。夜间需高枕卧位，偶有夜间阵发性呼吸困难。双下肢水肿达膝关节以下，按压凹陷恢复时间约3秒。近1周食欲减退，体重较前增加3kg。大小便正常。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏110次/分，呼吸24次/分，血压105/65mmHg。身高170-，体重78kg，BMI26.8kg/m²。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。胸廓对称，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外2-，搏动弥散。心界向左下扩大，心率110次/分，律齐，心音低钝，P₂＞A₂，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋下3-，质软，轻压痛，移动性浊音阴性。双下肢对称性凹陷性水肿（+++）。神经系统检查未见异常。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10⁹/L。生化检查：谷丙转氨酶58U/L，谷草转氨酶45U/L，总胆红素18μmol/L，白蛋白32g/L，肌酐85μmol/L，尿素氮7.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠132mmol/L。心肌酶谱：肌酸激酶（CK）120U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.08ng/mL。BNP（脑钠肽）1250pg/mL。美洲锥虫病血清学检查：IgG抗体阳性，IgM抗体阴性。2.心电图：窦性心动过速，心率112次/分，左心室肥厚伴劳损，可见病理性Q波（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联），ST-T段压低0.1-0.2mV。3.心脏超声：左心房内径45mm，左心室舒张末期内径68mm，左心室收缩末期内径55mm，室间隔厚度9mm，左心室后壁厚度8mm，左心室射血分数（LVEF）28%。左心室壁运动普遍减弱，左心室心尖部可见附壁血栓（大小约1.5-×1.0-）。右心房、右心室轻度扩大，肺动脉收缩压45mmHg。二尖瓣、三尖瓣少量反流。4.胸部CT：双肺纹理增多、紊乱，双肺下叶可见片絮状模糊影，提示肺淤血、肺水肿。心影增大，以左心室为主。5.动态心电图：窦性心律，平均心率105次/分，偶发室性早搏（24小时共35次），未见室速及房颤。（五）诊断与病情分析诊断：1.美洲锥虫病心肌病扩张型心肌病改变心功能Ⅳ级（NYHA分级）；2.左心室附壁血栓；3.肺淤血；4.低蛋白血症；5.电解质紊乱（低钠血症）。病情分析：患者有南美洲旅居史，美洲锥虫病血清学检查IgG抗体阳性，结合心脏超声提示扩张型心肌病改变，左心室射血分数显著降低，心功能Ⅳ级，符合美洲锥虫病心肌病诊断。左心室附壁血栓形成与左心室扩大、室壁运动减弱导致血流缓慢有关，存在血栓脱落引发栓塞的风险。BNP显著升高，提示心功能严重受损。双肺下叶片絮状影提示肺淤血、肺水肿，与左心衰竭有关。低蛋白血症可能与长期心功能不全导致胃肠道淤血、营养摄入不足及蛋白丢失有关。低钠血症考虑为稀释性低钠，与心功能不全时水钠潴留有关。二、护理计划与目标（一）护理问题1.心输出量减少：与左心室扩大、室壁运动减弱、射血分数降低有关。2.活动无耐力：与心功能不全、组织供氧不足有关。3.气体交换受损：与肺淤血、肺水肿有关。4.体液过多：与心功能不全导致水钠潴留有关。5.有血栓栓塞的风险：与左心室附壁血栓形成有关。6.营养失调：低于机体需要量，与胃肠道淤血、食欲减退有关。7.焦虑：与疾病反复发作、担心预后有关。8.知识缺乏：缺乏美洲锥虫病心肌病的疾病知识、治疗及自我护理知识。（二）护理目标1.患者心功能改善，心输出量增加，生命体征平稳，BNP水平下降。2.患者活动耐力逐渐提高，能耐受日常活动，无胸闷、气促发作。3.患者气体交换功能改善，呼吸平稳，血氧饱和度维持在95%以上，双肺湿性啰音减少或消失。4.患者体液平衡恢复，双下肢水肿减轻或消退，体重稳定或下降。5.患者无血栓栓塞并发症发生，如脑梗死、肺栓塞等。6.患者营养状况改善，白蛋白水平升高，食欲增加。7.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。8.患者及家属掌握美洲锥虫病心肌病的疾病知识、治疗方法及自我护理要点。（三）护理措施计划针对上述护理问题，制定相应的护理措施，包括病情观察、用药护理、体位护理、活动与休息指导、饮食护理、心理护理、健康教育等方面，确保各项护理措施落实到位，以达到护理目标。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与生命体征监测1.密切监测患者生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压，每2小时测量1次，病情稳定后改为每4小时1次。记录心率、心律变化，观察有无心律失常发作，发现异常及时报告医生。患者入院时心率110次/分，血压105/65mmHg，呼吸24次/分，血氧饱和度92%，予持续心电监护，密切观察心电图波形变化，尤其是ST-T段及病理性Q波的变化，警惕心肌缺血加重。2.观察患者胸闷、气促症状的变化，记录发作频率、持续时间及缓解情况。评估患者呼吸困难的程度，采用呼吸困难评分x进行评分，及时调整护理措施。患者入院初期夜间不能平卧，予抬高床头30°-45°，患者自觉胸闷、气促症状有所缓解。3.监测患者意识状态、精神状况，观察有无头晕、乏力等组织灌注不足的表现。定期复查血常规、生化指标、心肌酶谱、BNP等，了解患者肝肾功能、电解质、心肌损伤及心功能变化情况。入院第3天复查BNP降至850pg/mL，提示心功能有所改善；血钠升至135mmol/L，低钠血症纠正。4.观察患者双下肢水肿情况，每日测量下肢周径，记录水肿的程度、范围及消退情况。每日监测体重变化，晨起空腹、穿同一体重衣测量，记录体重变化，作为评估体液平衡的重要指标。患者入院时体重78kg，双下肢水肿（+++），经过治疗和护理，入院第5天体重降至75kg，双下肢水肿减轻至（++）。5.观察患者肺部啰音变化，每日听诊双肺呼吸音，记录啰音的部位、性质及范围。入院时双肺底可闻及湿性啰音，经过利尿、强心等治疗后，入院第4天双肺底湿性啰音明显减少。（二）用药护理1.利尿剂：患者予呋塞米20mg静脉注射，每日2次，螺内酯20mg口服，每日1次。用药期间密切监测患者尿量变化，记录24小时出入量，确保出入量平衡。观察有无电解质紊乱，尤其是低钾血症、低钠血症的发生，定期复查血钾、血钠。患者用药后尿量明显增加，24小时尿量约1500-2000mL，未出现低钾血症，血钠逐渐恢复正常。告知患者利尿剂应在白天服用，避免夜间排尿频繁影响睡眠。2.强心剂：予地高辛0.125mg口服，每日1次。用药前监测心率，若心率＜60次/分，暂停用药并报告医生。观察患者有无地高辛中毒的症状，如恶心、呕吐、食欲不振、视物模糊、心律失常等。患者用药期间心率维持在70-80次/分，未出现地高辛中毒症状。3.血管扩张剂：予硝酸甘油5mg加入5%葡萄糖注射液250mL中静脉滴注，起始剂量10μg/min，根据患者血压情况调整滴速，维持收缩压在90-100mmHg。用药期间密切监测血压变化，避免血压过低导致组织灌注不足。患者用药后胸闷症状有所缓解，血压维持在95-105/60-65mmHg。4.抗血小板药物：予阿司匹林肠溶片100mg口服，每日1次。观察患者有无出血倾向，如牙龈出血、皮肤瘀斑、消化道出血等。患者用药期间未出现出血不良反应。5.抗凝药物：因患者存在左心室附壁血栓，予华法林钠片2.5mg口服，每日1次。用药期间定期监测凝血功能，使国际标准化比值（INR）维持在2.0-3.0。观察患者有无出血症状，如鼻出血、黑便、血尿等。入院第7天复查INR为2.3，达到目标范围。告知患者避免服用影响华法林疗效的药物及食物，如维生素K含量高的食物（菠菜、西兰花等）应适量摄入，避免突然大量食用。6.营养支持药物：予白蛋白10g静脉滴注，每周2次，改善低蛋白血症。用药过程中密切观察患者有无过敏反应，如皮疹、寒战、发热等。患者用药后无过敏反应，入院第10天复查白蛋白升至35g/L。（三）体位与活动护理1.体位护理：患者心功能Ⅳ级，急性期予绝对卧床休息，抬高床头30°-45°，采取半坐卧位或端坐位，以减轻肺部淤血，改善呼吸困难。告知患者卧床期间避免剧烈翻身，动作轻柔，防止附壁血栓脱落。2.活动计划：根据患者心功能恢复情况，制定循序渐进的活动计划。心功能Ⅳ级时绝对卧床休息，协助患者进行床上翻身、四肢被动活动，每日2-3次，每次15-20分钟，预防下肢深静脉血栓形成。心功能改善至Ⅲ级时，允许患者在床边坐起，每次10-15分钟，每日2-3次。心功能恢复至Ⅱ级时，可协助患者在室内缓慢行走，每次5-10分钟，每日2次，逐渐增加活动量。活动过程中密切观察患者有无胸闷、气促、头晕等不适，如有异常立即停止活动，卧床休息。患者入院第10天心功能改善至Ⅲ级，可在床边坐起，无明显不适。（四）呼吸功能护理1.氧疗护理：患者入院时血氧饱和度92%，予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，维持血氧饱和度在95%以上。密切观察氧疗效果，定期监测血氧饱和度，根据血氧情况调整氧流量。患者吸氧后血氧饱和度维持在96%-98%，胸闷、气促症状有所缓解。2.呼吸功能训练：指导患者进行有效咳嗽、咳痰，协助患者翻身、拍背，促进痰液排出，预防肺部感染。指导患者进行腹式呼吸训练，每日2次，每次10-15分钟，以改善肺通气功能。患者能掌握有效咳嗽、咳痰方法及腹式呼吸训练。（五）饮食护理1.饮食原则：给予低盐、低脂、高蛋白、易消化的饮食，限制钠盐摄入，每日食盐摄入量控制在2g以内。避免食用腌制食品、罐头食品、咸菜等高盐食物。增加优质蛋白质的摄入，如瘦肉、鱼类、蛋类、奶制品、豆制品等，以改善低蛋白血症。多吃新鲜蔬菜水果，补充维生素和矿物质，保持大便通畅。2.饮食指导：告知患者少食多餐，避免暴饮暴食，减轻心脏负担。进食时采取半坐卧位，防止食物反流。鼓励患者多饮水，但需根据尿量及心功能情况调整饮水量。患者入院初期食欲减退，予清淡易消化的食物，如小米粥、鸡蛋羹等，逐渐增加食物种类和量。入院1周后患者食欲明显改善，能正常进食。（六）心理护理1.心理评估：患者因疾病反复发作，心功能严重受损，担心预后，出现焦虑情绪。采用焦虑自评x（SAS）对患者进行评估，SAS评分65分，提示中度焦虑。2.心理干预：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因。向患者讲解美洲锥虫病心肌病的疾病知识、治疗方法及预后，让患者对疾病有正确的认识，增强治疗信心。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。指导患者采用放松训练的方法，如深呼吸、听轻音乐等，缓解焦虑情绪。经过心理护理，患者焦虑情绪明显缓解，入院第10天复查SAS评分降至45分，提示轻度焦虑。（七）健康教育1.疾病知识教育：向患者及家属讲解美洲锥虫病心肌病的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及并发症的预防。告知患者美洲锥虫病是由克氏锥虫引起的寄生虫病，主要通过锥蝽叮咬传播，急性期及时治疗可有效控制病情，慢性期主要表现为心脏损害，需长期治疗和随访。2.用药指导：告知患者各种药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，强调遵医嘱服药的重要性，不可自行增减剂量或停药。指导患者正确服用华法林，定期监测INR，告知患者出血的signs和symptoms，如出现异常及时就医。告知患者地高辛的服用方法及中毒症状，出现不适及时报告医生。3.生活方式指导：指导患者养成良好的生活习惯，戒烟限酒，避免劳累和情绪激动。保持充足的睡眠，每日睡眠时间不少于8小时。根据心功能情况进行适当的活动，避免剧烈运动。注意个人卫生，预防感染。4.饮食指导：再次强调低盐、低脂、高蛋白饮食的重要性，指导患者合理安排膳食，避免食用高盐、高脂、高糖食物。告知患者如何计算每日食盐摄入量，学会选择低盐食物。5.随访指导：告知患者出院后定期复查的重要性，复查项目包括心电图、心脏超声、BNP、凝血功能、肝肾功能等，一般每3-6个月复查1次。如出现胸闷、气促、呼吸困难加重、下肢水肿明显、鼻出血、黑便等症状，应及时就医。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：在护理过程中，密切监测患者生命体征、心功能指标、电解质及凝血功能等，及时发现病情变化，为医生调整治疗方案提供了依据。例如，患者入院时BNP显著升高，经过治疗后定期复查，及时发现BNP下降，提示心功能改善；监测INR使华法林剂量得到及时调整，避免了出血或血栓风险。2.用药护理规范：严格按照医嘱执行各项用药，尤其是抗凝药物和强心药物的护理，密切观察药物不良反应，确保用药安全。例如，在使用华法林期间，详细告知患者出血风险及注意事项，定期监测INR，患者未出现出血并发症；使用地高辛时，严格监测心率，未出现中毒症状。3.心理护理有效：针对患者的焦虑情绪，及时进行心理评估和干预，通过沟通交流、知识讲解、情感支持等方式，缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。4.健康教育全面：从疾病知识、用药指导、生活方式、饮食指导及随访等方面对患者及家属进行了全面的健康教育，提高了患者及家属的疾病认知水平和自我护理能力，为患者出院后的长期治疗和管理奠定了基础。（二）护理不足1.对美洲锥虫病心肌病的认识不足：由于该病在我国发病率较低，临床护理经验相对缺乏，在护理初期对疾病的特异性表现和护理要点掌握不够全面，对患者的病情评估不够深入。例如，对美洲锥虫病心肌病患者左心室附壁血栓的形成机制及护理要点了解不够，在体位护理和活动指导方面初期不够精准。2.康复护理介入较晚：在患者心功能改善后，康复护理介入相对较晚，未能及时制定个性化的康复训练计划，影响了患者活动耐力的恢复速度。例如，患者心功能改善至Ⅲ级时，才开始进行床边坐起等活动，错过了早期康复训练的时机。3.与患者家属的沟通不够充分：在护理过程中，虽然与患者沟通较多，但与家属的沟通不够充分，对家属的健康教育和心理支持不足，未能充分发挥家属在患者治疗和康复过程中的作用。例如