泌尿系统介入治疗的护理个案

泌尿系统介入治疗的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，68岁，因“间断肉眼血尿伴左侧腰背部胀痛1月余，加重3天”入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制尚可；有2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖控制在6.5-7.8mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史及药物过敏史。（二）主诉与现病史患者1月前无明显诱因出现间断肉眼血尿，尿液呈洗肉水样，无血凝块，伴左侧腰背部胀痛，呈持续性隐痛，无放射痛，无畏寒、发热，无尿频、尿急、尿痛。当时未予重视，未行特殊处理。3天前上述症状加重，肉眼血尿频繁出现，腰背部胀痛明显加剧，影响睡眠，遂来我院就诊。门诊行泌尿系超声检查提示：左肾占位性病变，大小约4.5-×5.0-，考虑肾癌可能性大；左肾轻度积水。为进一步诊治，门诊以“左肾占位性病变（肾癌？）、左肾积水”收入我科。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压145/85mmHg，体重65kg，身高170-，BMI22.5kg/m²。神志清楚，精神状态欠佳，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。左侧肾区轻度隆起，叩击痛（+），右侧肾区无叩击痛，双侧输尿管走行区无压痛，膀胱区无膨隆及压痛。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。尿常规：红细胞（++++），白细胞（-），尿蛋白（+），尿糖（-），尿酮体（-）。肾功能：血肌酐115μmol/L，尿素氮7.2mmol/L，尿酸350μmol/L。血糖：空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖10.5mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/ml，甲胎蛋白（AFP）3.0ng/ml，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.2ng/ml，前列腺特异性抗原（PSA）2.0ng/ml。2.影像学检查：泌尿系超声：左肾下极可见一大小约4.5-×5.0-的低回声占位性病变，边界不清，形态不规则，内部回声不均匀，CDFI示其内可见丰富血流信号；左肾集合系统分离约1.5-，提示左肾轻度积水；右肾大小形态正常，实质回声均匀，集合系统无分离；双侧输尿管无扩张；膀胱壁光滑，内未见明显异常回声。泌尿系CT平扫+增强：左肾下极见类圆形软组织密度灶，大小约4.6-×5.1-，平扫CT值约35HU，增强扫描动脉期明显强化，CT值约90HU，静脉期及延迟期强化程度下降，呈“快进快出”表现；左肾集合系统受压移位，伴轻度积水；腹膜后未见明显肿大淋巴结；未见远处转移征象。胸部CT：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔淋巴结无肿大，心影大小形态正常。心电图：窦性心律，大致正常心电图。（五）病情评估与诊断根据患者的症状、体征及辅助检查结果，目前初步诊断为：1.左肾占位性病变（肾癌可能性大，T2aN0M0）；2.左肾轻度积水；3.高血压病2级（很高危组）；4.2型糖尿病。患者目前存在的主要问题包括：左侧腰背部疼痛、肉眼血尿、焦虑情绪（担心疾病预后）、对疾病及介入治疗知识缺乏、潜在感染风险、潜在出血风险（介入治疗后）、血糖血压控制需加强等。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与左肾占位性病变压迫周围组织及肾积水有关。2.有感染的危险：与介入治疗穿刺操作、留置导尿管等有关。3.焦虑：与担心疾病性质、治疗效果及预后有关。4.知识缺乏：缺乏关于肾癌、泌尿系统介入治疗的相关知识及术后康复知识。5.潜在并发症：出血（穿刺部位出血、肾周血肿等）、造影剂肾病、血压血糖波动等。6.排尿异常：与肉眼血尿有关。（二）护理目标1.患者疼痛程度减轻，视觉模拟评分（VAS）≤3分。2.患者住院期间无感染发生，体温正常，血常规、尿常规等感染指标正常。3.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。4.患者及家属掌握肾癌、泌尿系统介入治疗的相关知识及术后康复知识。5.患者未发生出血、造影剂肾病等并发症，或并发症发生后能得到及时有效处理。6.患者肉眼血尿逐渐消失，尿液颜色恢复正常。（三）护理措施计划1.疼痛护理：密切观察患者疼痛部位、性质、程度及持续时间，采用VAS评分法每日评估2次；遵医嘱给予镇痛药物，观察药物疗效及不良反应；指导患者采用放松疗法，如深呼吸、听轻音乐等，缓解疼痛。2.感染预防护理：监测患者体温变化，每日测量4次体温；术前做好皮肤准备，术后保持穿刺部位清洁干燥，观察穿刺部位有无红肿、渗液；遵医嘱合理使用抗生素；保持留置导尿管通畅，定期更换尿袋，做好尿道口护理，每日2次用碘伏消毒尿道口及周围皮肤。3.心理护理：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的担忧，向患者及家属详细讲解疾病的相关知识、介入治疗的必要性、方法、过程及成功案例，减轻患者的焦虑情绪；鼓励患者家属给予患者心理支持。4.健康教育：采用口头讲解、发放宣传资料、示范操作等方式，向患者及家属讲解肾癌的病因、临床表现、治疗方法及预后；讲解泌尿系统介入治疗的术前准备、术中配合、术后注意事项；指导患者合理饮食、规律作息、适当活动及血糖血压监测与控制方法。5.并发症预防与护理：术后密切观察患者生命体征变化，每小时测量血压、脉搏、呼吸1次，连续6小时，平稳后改为每2小时测量1次，连续12小时；观察穿刺部位有无出血、渗血，沙袋压迫穿刺部位6-8小时，指导患者避免剧烈活动；观察尿液颜色、性质及量，记录24小时尿量；术后鼓励患者多饮水，每日饮水量2000-3000ml，促进造影剂排泄，预防造影剂肾病；密切监测血糖、血压变化，遵医嘱调整降糖、降压药物剂量。6.排尿异常护理：密切观察患者尿液颜色、量及性状，记录排尿情况；嘱患者卧床休息，避免剧烈活动，减少出血；遵医嘱给予止血药物，观察药物疗效。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.心理护理：患者入院后因对疾病及治疗缺乏了解，表现出明显的焦虑情绪，夜间睡眠差。责任护士主动与患者沟通，每日与患者交流不少于30分钟，耐心解答患者提出的问题，向患者展示类似疾病介入治疗成功的案例图片及视频，介绍主管医生及护士的专业水平。同时与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。经过3天的心理干预，患者焦虑情绪明显缓解，VAS焦虑评分从入院时的7分降至3分，能主动与医护人员交流，积极配合各项检查与治疗。2.病情观察与对症护理：密切观察患者肉眼血尿情况，记录尿液颜色、量及性状，患者入院当日尿液呈洗肉水样，24小时尿量约1500ml。左侧腰背部胀痛VAS评分为6分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，1小时后疼痛缓解，VAS评分降至3分。监测血压、血糖变化，每日测量血压4次，血糖3次（空腹、三餐后2小时）。入院时血压145/85mmHg，遵医嘱继续服用硝苯地平缓释片20mgbid，监测血压波动在135-145/80-85mmHg之间；空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖10.5mmol/L，遵医嘱调整二甲双胍缓释片剂量为0.85gtid，监测血糖逐渐降至空腹6.5-7.0mmol/L，餐后2小时8.5-9.5mmol/L。3.术前准备：协助患者完成各项术前检查，如血常规、尿常规、肾功能、凝血功能、心电图、胸部CT等，确保检查结果及时回报并反馈给医生。术前1天进行皮肤准备，范围为双侧腹gu沟区及会阴部，剃除毛发，并用肥皂水清洗干净。术前晚给予开塞露40ml纳肛进行肠道准备，促进排便，减少术中肠道积气对操作的影响。术前6小时禁食、禁水，术前30分钟遵医嘱给予苯巴比妥钠0.1g肌内注射镇静，阿托品0.5mg肌内注射减少腺体分泌。做好药物过敏试验，如碘过敏试验，结果为阴性。准备好术中所需的物品及药品，如造影剂、生理盐水、急救药品等。4.健康教育：术前向患者及家属详细讲解介入治疗的过程，包括穿刺部位（通常为右侧gu动脉）、术中配合要点（如保持体位不动、如有不适及时告知医生等）、术后注意事项（如穿刺部位压迫、卧床休息时间、多饮水等）。指导患者进行床上排尿、排便训练，避免术后因卧床导致尿潴留、便秘。向患者讲解术后可能出现的不适及应对方法，如穿刺部位疼痛、腹胀等，减轻患者的紧张情绪。（二）术中护理配合患者于入院第4天在数字减影血管造影（DSA）室行“左肾动脉造影+肿瘤栓塞术”。术中护理配合如下：1.患者进入DSA室后，协助患者平卧于手术台上，连接心电监护仪，监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度等生命体征，术中生命体征维持稳定，血压波动在130-140/75-80mmHg，心率75-85次/分，血氧饱和度98%-99%。2.协助医生进行皮肤消毒、铺无菌巾，建立静脉通路，遵医嘱给予生理盐水静脉滴注。3.术中密切观察患者的意识状态及有无不适反应，如恶心、呕吐、头晕、心慌等，患者术中未出现明显不适。4.严格执行无菌操作，协助医生传递手术器械及药品，如造影剂、栓塞剂等，确保手术顺利进行。5.记录手术开始时间、结束时间、术中用药情况、患者生命体征变化等。手术历时约90分钟，过程顺利。（三）术后护理1.生命体征监测：患者术后返回病房，安置于监护病房，给予持续心电监护，每小时测量血压、脉搏、呼吸1次，连续6小时，平稳后改为每2小时测量1次，连续12小时，之后改为每日测量4次。术后1小时血压135/80mmHg，脉搏80次/分，呼吸18次/分；术后3小时血压130/75mmHg，脉搏78次/分；术后6小时生命体征平稳，改为每2小时测量1次。术后24小时内生命体征均维持在正常范围。2.穿刺部位护理：术后患者右侧gu动脉穿刺部位用沙袋压迫6小时，指导患者平卧，穿刺侧下肢伸直制动12小时，避免弯曲、活动。密切观察穿刺部位有无出血、渗血、肿胀，每30分钟观察1次，连续6小时，之后改为每1小时观察1次，连续12小时。术后2小时发现穿刺部位敷料有少量渗血，立即报告医生，给予重新加压包扎后渗血停止。术后12小时解除沙袋压迫，观察穿刺部位无红肿、渗液，患者无明显疼痛。术后24小时协助患者在床上进行轻微活动，如翻身、活动非穿刺侧下肢，避免剧烈活动。3.尿液观察与护理：术后密切观察患者尿液颜色、性质及量，记录24小时尿量。术后当日患者尿液仍呈洗肉水样，较术前颜色稍浅，24小时尿量约2200ml；术后第2天尿液颜色明显变浅，呈淡黄色，24小时尿量约2500ml；术后第3天尿液颜色恢复正常，为淡黄色，24小时尿量约2300ml。遵医嘱给予止血药物氨甲环酸0.5g静脉滴注，每日1次，连续3天，术后第3天停用止血药物。4.造影剂肾病预防护理：术后鼓励患者多饮水，每日饮水量2000-3000ml，分多次饮用，促进造影剂排泄。观察患者肾功能变化，术后第1天复查血肌酐120μmol/L，尿素氮7.5mmol/L，较术前略有升高，考虑与造影剂影响有关，继续鼓励患者多饮水，并遵医嘱给予生理盐水500ml静脉滴注，每日1次。术后第3天复查血肌酐110μmol/L，尿素氮6.8mmol/L，恢复至术前水平。5.疼痛护理：术后患者左侧腰背部仍有轻微胀痛，VAS评分为2-3分，未给予镇痛药物，指导患者采用深呼吸、听轻音乐等放松疗法缓解疼痛。术后第2天疼痛明显减轻，VAS评分降至1-2分；术后第3天疼痛基本消失。6.感染预防护理：术后监测患者体温变化，每日测量4次体温，术后前3天体温均在36.5-37.2℃之间，无发热。保持穿刺部位清洁干燥，术后第3天更换穿刺部位敷料，无红肿、渗液。患者术后未留置导尿管，指导患者注意会阴部清洁，多饮水，预防泌尿系统感染。术后遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日1次，连续3天预防感染，用药期间未出现药物不良反应。7.饮食与营养护理：术后6小时患者无恶心、呕吐等不适，给予流质饮食，如米汤、稀粥等；术后第1天改为半流质饮食，如面条、馄饨等；术后第2天改为普通饮食。指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，避免辛辣、刺激性食物。同时结合患者糖尿病病情，指导患者控制主食摄入量，少食多餐，避免高糖食物，监测血糖变化，术后血糖控制良好，空腹血糖6.2-6.8mmol/L，餐后2小时血糖8.0-9.0mmol/L。8.活动指导：术后12小时内患者穿刺侧下肢伸直制动，指导患者进行非穿刺侧下肢的屈伸活动及足背屈、跖屈运动，促进血液循环，预防深静脉血栓形成。术后12-24小时协助患者在床上进行翻身、坐起等活动，避免剧烈活动。术后24小时后协助患者下床进行轻微活动，如在病房内缓慢行走，逐渐增加活动量，避免长时间站立、行走及剧烈运动。9.心理护理：术后及时告知患者手术结果，向患者说明手术顺利，肿瘤血供已得到有效栓塞，减轻患者的担忧。观察患者的情绪变化，患者术后情绪稳定，对治疗效果充满信心，能积极配合术后护理。（四）出院前护理患者术后恢复良好，术后第7天达到出院标准。出院前护理如下：1.病情评估：患者生命体征平稳，体温36.7℃，血压135/80mmHg，脉搏76次/分，呼吸18次/分。穿刺部位愈合良好，无红肿、渗液。尿液颜色正常，为淡黄色，24小时尿量约2200ml。左侧腰背部疼痛消失，无其他不适症状。复查血常规、尿常规、肾功能均正常，血糖控制良好。2.健康教育：向患者及家属详细讲解出院后的注意事项，包括休息与活动（出院后1个月内避免剧烈运动、重体力劳动，逐渐增加活动量）、饮食指导（高蛋白、高维生素、易消化饮食，控制血糖，低盐低脂饮食）、用药指导（继续规律服用降压、降糖药物，不可自行停药或调整剂量，告知药物的用法、剂量及不良反应）、病情观察（注意观察尿液颜色、量，有无腰背部疼痛、发热等不适，如有异常及时就医）、复查时间（出院后1个月、3个月、6个月返院复查泌尿系超声、CT、肾功能、血糖、血压等）。3.心理支持：鼓励患者保持积极乐观的心态，正确面对疾病，告知患者定期复查的重要性，增强患者康复的信心。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化心理护理：针对患者术前的焦虑情绪，采用了沟通交流、案例分享、家属支持等多种心理干预措施，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。通过每日的情绪评估和针对性的心理疏导，患者从入院时的焦虑状态逐渐转变为积极配合治疗的状态，为手术的顺利进行和术后康复奠定了良好的心理基础。2.精细化病情观察：术后密切监测患者的生命体征、穿刺部位情况、尿液变化、肾功能等，及时发现了穿刺部位少量渗血的情况，并给予了及时有效的处理，避免了出血加重。同时通过密切观察尿液颜色和量的变化，了解患者血尿的恢复情况；通过监测肾功能，及时发现造影剂对肾功能的轻微影响，并采取多饮水、静脉补液等措施，促进了肾功能的恢复。3.全面的健康教育：从入院到出院，针对患者不同的治疗阶段，开展了个性化的健康教育，包括疾病知识、治疗过程、术前准备、术中配合、术后注意事项、出院后康复等方面。采用了口头讲解、发放资料、示范操作等多种方式，确保患者及家属能够充分理解和掌握相关知识，提高了患者的自我护理能力。（二）护理不足1.术后活动指导的细节不够完善：虽然术后给予了患者活动指导，但在指导患者术后12-24小时床上活动的具体方法和频率上不够详细，导致部分患者在活动时存在顾虑，活动量不足。例如，对于患者床上翻身的次数、每次翻身的时间间隔等没有明确的规定，患者可能因为担心穿刺部位出血而不敢翻身。2.血糖监测的频率和记录不够规范：患者有2型糖尿病病史，术后需要密切监测血糖变化，但在术后前2天，血糖监测主要集中在空腹和三餐后2小时，对于夜间血糖的监测不够，无法全面了解患者24小时血糖波动情况。同时，血糖记录不够详细，没有记录患者饮食、运动等因素对血糖的影响。3.对患者家属的健康教育深度不够：虽然对患者进行了全面的健康教育，但对患者家属的健康教育主要侧重于配合患者治疗和护理，对于家属在患者