免疫缺陷病继发性护理个案

免疫缺陷病继发性护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，58岁，因“反复发热伴咳嗽、咳痰1月余，加重3天”于2025年3月10日入院。患者神志清楚，精神萎靡，营养中等，自主体位，查体合作。入院时T38.9℃，P98次/分，R22次/分，BP120/75mmHg，体重55kg，身高160-，BMI21.5kg/m²。（二）主诉与现病史患者1月前无明显诱因出现发热，体温波动于37.8-38.5℃，伴阵发性干咳，无咳痰、胸痛、气促等不适，自行口服“阿莫西林胶囊”3天，症状无明显缓解。后至当地社区卫生x就诊，予“头孢呋辛钠”静脉滴注5天，体温降至正常，咳嗽症状减轻后停药。停药3天后患者再次出现发热，体温最高达39.2℃，咳嗽加重，咳少量白色黏痰，伴乏力、食欲减退，夜间可平卧，无呼吸困难。3天前上述症状进一步加重，咳黄色脓痰，量约50ml/日，伴胸闷、活动后气促，遂来我院急诊就诊。急诊查血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比85.2%，淋巴细胞百分比8.3%；胸部CT示：双肺下叶多发斑片状高密度影，考虑肺部感染。为进一步诊治收入我科。（三）既往史与用药史患者既往有“类风湿关节炎”病史10年，长期规律口服“甲氨蝶呤片15mg/周”“泼尼松片10mg/日”治疗，病情控制尚可。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划执行，近5年未接种流感疫苗及肺炎疫苗。（四）体格检查全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，双肺下叶可闻及湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.血常规（2025-03-10急诊）：白细胞计数12.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比85.2%（参考值40-75%），淋巴细胞百分比8.3%（参考值20-50%），淋巴细胞计数1.04×10⁹/L（参考值0.8-4×10⁹/L），血红蛋白125g/L（参考值115-150g/L），血小板计数230×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。2.生化检查（2025-03-10急诊）：谷丙转氨酶35U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶28U/L（参考值13-35U/L），总胆红素15.2μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），白蛋白32g/L（参考值35-50g/L），肌酐65μmol/L（参考值44-97μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），血糖5.3mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），C反应蛋白85mg/L（参考值0-10mg/L），降钙素原1.2ng/ml（参考值0-0.5ng/ml）。3.免疫功能检查（2025-03-11入院后）：CD3⁺T淋巴细胞百分比55%（参考值60-80%），CD4⁺T淋巴细胞百分比28%（参考值35-50%），CD8⁺T淋巴细胞百分比22%（参考值20-30%），CD4⁺/CD8⁺比值1.27（参考值1.4-2.5），B淋巴细胞百分比10%（参考值10-20%），NK细胞百分比12%（参考值8-20%），免疫球蛋白G8.5g/L（参考值7-16g/L），免疫球蛋白A1.2g/L（参考值0.7-4g/L），免疫球蛋白M0.8g/L（参考值0.5-2.2g/L）。4.病原学检查（2025-03-11入院后）：痰培养+药敏：铜绿假单胞菌（+++），对哌拉西林他唑巴坦、头孢他啶敏感，对头孢曲松耐药；痰涂片找抗酸杆菌（-）；肺炎支原体IgM抗体（-）；流感病毒抗原检测（-）。5.胸部CT（2025-03-10急诊）：双肺下叶见多发斑片状、片絮状高密度影，边界模糊，部分病灶内可见支气管充气征，双肺门影不大，纵隔内未见明显肿大淋巴结，双侧胸腔未见积液。6.心电图（2025-03-10急诊）：窦性心律，大致正常心电图。（六）护理评估1.生理功能评估：患者体温高热，存在肺部感染，双肺下叶可闻及湿性啰音，活动后气促；白蛋白偏低，提示营养状况稍差；免疫功能检查示CD3⁺、CD4⁺T淋巴细胞百分比及CD4⁺/CD8⁺比值降低，存在细胞免疫功能缺陷。2.心理状态评估：患者因反复发热、咳嗽症状持续1月余，担心病情严重程度及预后，出现焦虑情绪，夜间睡眠质量差，入睡困难，易醒。3.社会支持评估：患者配偶及1名子女健在，均在本地工作，能够定期来院探视及陪护，家庭经济状况良好，医保类型为职工医保，医疗费用负担较轻。患者对疾病相关知识了解较少，缺乏自我护理能力。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体温过高与肺部感染有关。2.清理呼吸道无效与气道分泌物增多、黏稠有关。3.气体交换受损与肺部感染导致肺通气及换气功能障碍有关。4.营养失调：低于机体需要量与发热、食欲减退导致能量消耗增加、摄入不足有关。5.焦虑与病情反复、担心预后有关。6.知识缺乏与对继发性免疫缺陷病的病因、治疗及自我护理知识不了解有关。7.有感染加重的风险与细胞免疫功能缺陷有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1周内）：患者体温降至37.5℃以下，发热症状得到控制。患者能够有效咳嗽、咳痰，气道分泌物减少，双肺湿性啰音减少。患者气促症状缓解，呼吸平稳，血氧饱和度维持在95%以上。患者食欲改善，每日进食量较入院时增加20%，白蛋白水平有所提升。患者焦虑情绪减轻，能够主动与医护人员沟通病情，睡眠质量改善。患者及家属能够了解继发性免疫缺陷病的相关知识及目前治疗方案。2.长期目标（入院2-4周）：患者肺部感染治愈，体温维持在正常范围，血常规、C反应蛋白、降钙素原等炎症指标恢复正常。患者呼吸道通畅，无咳嗽、咳痰症状，双肺呼吸音清晰。患者营养状况改善，白蛋白水平恢复至正常范围，体重稳定。患者掌握继发性免疫缺陷病的自我护理知识及技能，能够正确执行医嘱用药，预防感染。患者心理状态平稳，积极配合治疗及护理，顺利出院。三、护理过程与干预措施（一）体温过高的护理1.体温监测：遵医嘱每4小时测量体温1次，密切观察体温变化趋势，记录体温波动情况。当体温超过38.5℃时，及时报告医生，并协助采取降温措施。2.降温护理：采用物理降温和药物降温相结合的方式。物理降温包括温水擦浴（水温32-34℃），擦拭部位为前额、颈部、腋窝、腹gu沟、四肢等大血管丰富处，每次擦拭时间15-20分钟，避免擦拭心前区、腹部及足底；使用冰袋冷敷前额、颈部，注意用毛巾包裹冰袋，防止冻伤皮肤，每30分钟更换一次部位。药物降温遵医嘱予布洛芬混悬液10ml口服，必要时4-6小时重复用药一次，用药后密切观察体温下降情况及有无出汗过多、虚脱等不良反应。3.补液护理：发热时患者水分丢失较多，遵医嘱予0.9%氯化钠注射液500ml+维生素C注射液2g静脉滴注，每日1次，保证液体入量，每日饮水量不少于1500ml，促进毒素排出。4.环境护理：保持病室环境安静、整洁，温度控制在22-24℃，湿度50-60%，定时开窗通风，每日通风2次，每次30分钟，避免患者直接吹风。5.病情观察：密切观察患者有无寒战、头痛、全身肌肉酸痛等伴随症状，观察意识状态、生命体征变化，及时发现病情变化并报告医生。经过上述护理措施，患者入院第3天体温降至37.3℃，第5天体温维持在36.5-37.2℃之间，发热症状得到有效控制。（二）清理呼吸道无效的护理1.体位引流：根据胸部CT显示的病灶部位（双肺下叶），协助患者采取头低足高位，床头抬高-15°，每日2次，每次15-20分钟，引流期间配合拍背，促进痰液排出。拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患者背部，力度适中，避开脊柱、肾区及肩胛骨。2.有效咳嗽指导：指导患者进行有效咳嗽训练，先进行5-6次深呼吸，在深呼吸末屏气3-5秒，然后张口用力咳嗽2-3次，利用肺部的冲击力将痰液咳出。每日训练3-4次，每次训练10-15分钟。3.雾化吸入：遵医嘱予生理盐水20ml+氨溴索注射液30mg雾化吸入，每日2次，每次15-20分钟，稀释气道分泌物，便于咳出。雾化吸入时指导患者用口深吸气、鼻呼气，保证药物充分到达肺部。雾化后及时协助患者漱口、洗脸，防止药物残留。4.气道湿化：保持室内湿度在50-60%，鼓励患者多饮水，必要时遵医嘱予气道湿化液持续气道湿化，防止气道干燥导致痰液黏稠。5.痰液观察与处理：密切观察痰液的颜色、性质、量及气味，做好记录。每次患者咳痰后及时清理痰液，保持床单位清洁。遵医嘱留取痰标本进行培养及药敏试验，为抗生素的选择提供依据。经过护理，患者入院第4天痰液由黄色脓痰变为白色黏痰，量减少至约20ml/日，第7天咳嗽、咳痰症状明显减轻，双肺湿性啰音较前减少。（三）气体交换受损的护理1.氧疗护理：患者入院时存在活动后气促，遵医嘱予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，密切监测血氧饱和度，维持在95%以上。观察患者吸氧后的气促症状是否缓解，若血氧饱和度持续低于93%或气促加重，及时报告医生调整氧疗方案。2.休息与活动指导：嘱患者卧床休息，减少体力消耗，避免劳累。根据患者病情恢复情况，逐渐增加活动量，从床上活动（如翻身、四肢活动）开始，过渡到床边坐起、站立、缓慢行走，活动过程中密切观察患者有无气促、胸闷等不适，如有不适立即停止活动，卧床休息。3.呼吸功能训练：指导患者进行腹式呼吸训练，患者取平卧位或半坐卧位，双手分别放在腹部和胸部，用鼻缓慢吸气，使腹部隆起，胸部保持不动，然后用口缓慢呼气，腹部内陷，每日训练3次，每次10-15分钟，改善肺通气功能。4.病情观察：密切观察患者的呼吸频率、节律、深度及有无呼吸困难、发绀等症状，监测血氧饱和度、动脉血气分析等指标，及时发现气体交换障碍加重的迹象。入院第6天，患者气促症状基本缓解，活动后无明显不适，血氧饱和度维持在96-98%之间。（四）营养失调的护理1.营养评估：每日评估患者的食欲、进食量，监测体重、白蛋白、血红蛋白等营养指标，了解患者营养状况变化。2.饮食指导：根据患者的口味及营养需求，制定个性化的饮食计划。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉粥、鸡蛋羹、鱼汤、新鲜蔬菜和水果等。避免辛辣、油腻、生冷刺激性食物。少食多餐，每日5-6餐，减轻胃肠道负担。对于食欲减退的患者，遵医嘱予甲地孕酮片160mg口服，每日1次，促进食欲。3.营养支持：患者白蛋白32g/L，低于正常范围，遵医嘱予白蛋白注射液10g静脉滴注，每周2次，补充蛋白质，改善营养状况。同时鼓励患者多进食富含蛋白质的食物，如牛奶、豆制品等。4.饮食护理：协助患者进食，对于进食困难的患者，给予半流质或流质饮食，必要时协助喂食。进食后及时清理口腔，保持口腔清洁，预防口腔感染。经过护理，患者入院第10天食欲明显改善，每日进食量较入院时增加30%，体重稳定在55kg，白蛋白水平升至34g/L。（五）焦虑的护理1.心理沟通：每日与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉及担忧，给予心理支持和安慰。向患者解释病情的发生、发展及治疗方案，告知患者通过积极治疗和护理，病情可以得到有效控制，减轻患者的心理负担。2.信息支持：向患者及家属提供疾病相关的健康教育资料，如继发性免疫缺陷病的病因、临床表现、治疗方法及自我护理要点等，让患者及家属了解疾病知识，增强治疗信心。3.环境营造：为患者创造安静、舒适的住院环境，保证患者充足的睡眠。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持，缓解患者的孤独感和焦虑情绪。4.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、冥想等，每日2次，每次10-15分钟，帮助患者缓解紧张情绪，改善睡眠质量。经过护理，患者入院第7天焦虑情绪明显减轻，能够主动与医护人员沟通病情，夜间睡眠质量改善，平均睡眠时间由入院时的4小时延长至6小时。（六）知识缺乏的护理1.疾病知识宣教：采用口头讲解、发放健康教育手册、观看视频等多种方式，向患者及家属讲解继发性免疫缺陷病的病因（如长期使用免疫抑制剂）、临床表现（反复感染等）、诊断方法及治疗原则，让患者及家属对疾病有全面的认识。2.用药知识指导：详细向患者及家属介绍所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应。如甲氨蝶呤片每周服用1次，每次15mg，服用后可能出现恶心、呕吐、口腔溃疡等不良反应，告知患者如出现不适及时告知医护人员；泼尼松片每日晨起服用10mg，不可自行停药或增减剂量，以免引起病情反跳。同时告知患者抗生素的使用原则，必须遵医嘱足量、足疗程使用，不可自行停药，防止细菌耐药。3.自我护理知识指导：指导患者如何预防感染，如注意个人卫生，勤洗手，保持口腔、皮肤清洁；避免去人群密集的场所，防止交叉感染；注意保暖，避免受凉；饮食卫生，不吃不洁食物。指导患者定期复查血常规、免疫功能等指标，了解病情变化。告知患者如出现发热、咳嗽、咳痰等感染症状，应及时就医。4.出院指导：出院前对患者及家属进行全面的健康教育，再次强调用药方法、自我护理要点及复查时间，确保患者及家属能够掌握相关知识和技能。患者入院第14天，能够准确说出疾病相关知识、所用药物的用法及注意事项，掌握了预防感染的自我护理方法。（七）感染加重风险的护理1.严格无菌操作：在进行静脉穿刺、雾化吸入、导尿等操作时，严格遵守无菌操作原则，防止医源性感染。2.皮肤黏膜护理：保持患者皮肤清洁干燥，每日协助患者擦浴1次，更换清洁衣物。观察皮肤有无破损、红肿、皮疹等情况，如有异常及时处理。加强口腔护理，每日用生理盐水漱口3-4次，必要时使用口腔护理液，预防口腔感染。3.环境消毒：保持病室清洁，每日用含氯消毒剂（浓度500mg/L）擦拭床单位、床头柜、地面等物体表面2次，每周进行1次彻底的环境消毒。限制探视人员，探视者需戴口罩、洗手后方可进入病房，防止交叉感染。4.病情观察：密切观察患者有无新的感染迹象，如发热、皮肤红肿、尿痛、腹泻等，监测血常规、C反应蛋白等炎症指标，及时发现感染加重的情况并报告医生。经过护理，患者住院期间未发生新的感染，肺部感染逐渐治愈。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理方案：根据患者的具体病情、免疫功能状况及心理状态，制定了个性化的护理方案，针对性强，护理措施落实到位，有效促进了患者病情的恢复。如针对患者细胞免疫功能缺陷的情况，加强了感染预防护理；针对患者焦虑情绪，给予了心理支持和放松训练。2.多维度护理干预：从生理、心理、社会等多个维度对患者进行护理干预，不仅关注患者的疾病治疗，还注重患者的心理状态和营养状况，提高了患者的生活质量和治疗依从性。3.健康教育贯穿全程：将健康教育贯穿于患者住院的整个过程，从入院时的疾病知识介绍到出院前的自我护理指导，让患者及家属逐步掌握相关知识和技能，为患者出院后的自我管理奠定了基础。（二）护理不足1.免疫功能监测不够密切：患者存在细胞免疫功能缺陷，住院期间仅在入院时进行了一次免疫功能检查