免疫性溶血性贫血的护理个案

免疫性溶血性贫血的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张女士，45岁，汉族，已婚，育有一子，职业为办公室职员。因“乏力、皮肤黄染伴尿色加深1周，加重2天”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，无食物、药物过敏史。家族中无类似疾病患者。（二）主诉与现病史患者1周前无明显诱因出现乏力，活动后加重，休息后可稍缓解，伴皮肤、巩膜轻度黄染，尿色呈浓茶色，无发热、寒战，无腹痛、腹泻，无头晕、头痛，无鼻出血、牙龈出血等症状。当时未予重视，未进行特殊处理。2天前上述症状明显加重，乏力明显，行走困难，皮肤黄染加深，尿色进一步加深呈酱油色，遂来我院就诊。门诊查血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，红细胞计数2.1×10¹²/L，血红蛋白65g/L，血小板计数180×10⁹/L，网织红细胞百分比15.2%；肝功能：总胆红素85μmol/L，直接胆红素12μmol/L，间接胆红素73μmol/L，谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶50U/L；尿常规：尿胆红素阴性，尿胆原强阳性，尿潜血阳性。门诊以“溶血性贫血”收入我科。（三）既往史与个人史既往体健，否认慢性病史、传染病史。个人史：无吸烟、饮酒史，无长期接触化学物质、放射性物质史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经。末次月经2025年2月25日。婚育史：25岁结婚，配偶体健，育有一子，现年20岁，身体健康。（四）身体评估入院时体温36.8℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，皮肤、巩膜中度黄染，无皮疹、出血点，弹性尚可。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑结膜苍白，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝肋下2-，质软，无压痛，脾肋下3-，质软，无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比30%，单核细胞百分比5%，红细胞计数2.0×10¹²/L，血红蛋白62g/L，红细胞压积18.5%，平均红细胞体积92.5fl，平均红细胞血红蛋白含量31pg，平均红细胞血红蛋白浓度335g/L，血小板计数175×10⁹/L，网织红细胞百分比16.8%，网织红细胞绝对值0.336×10¹²/L。2.溶血相关检查：Coombs试验（直接抗人球蛋白试验）阳性（+++），间接抗人球蛋白试验阳性（++）；酸溶血试验阴性；蔗糖水溶血试验阴性；血红蛋白电泳未见异常；高铁血红蛋白还原试验正常；游离血红蛋白350mg/L（正常参考值0-50mg/L）；结合珠蛋白0.1g/L（正常参考值0.7-1.5g/L）。3.肝功能：总胆红素92μmol/L，直接胆红素13μmol/L，间接胆红素79μmol/L，谷丙转氨酶48U/L，谷草转氨酶52U/L，总蛋白65g/L，白蛋白38g/L，球蛋白27g/L。4.肾功能：血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸350μmol/L。5.尿常规：尿色深黄，尿比重1.025，尿pH值6.5，尿胆红素阴性，尿胆原强阳性（++++），尿潜血阳性（++），尿蛋白阳性（+），红细胞计数5-8个/HPF，白细胞计数0-2个/HPF。6.骨髓穿刺检查：骨髓增生明显活跃，粒系占比40%，红系占比50%，粒红比0.8:1；红系增生显著，以中晚幼红细胞为主，可见核分裂象、嗜多色性红细胞、点彩红细胞；粒系增生尚可，各阶段比例及形态大致正常；巨核系增生正常，血小板散在或成簇可见；铁染色：细胞外铁（++），细胞内铁25%。7.其他检查：抗核抗体谱阴性；类风湿因子阴性；肿瘤标志物（CEA、AFP、CA125、CA199）均在正常范围；腹部B超：肝大（右叶最大斜径14-），脾大（肋间厚5-，长径15-），胆囊、胰腺、双肾未见明显异常。（六）诊断与诊断依据1.诊断：自身免疫性溶血性贫血（温抗体型）2.诊断依据：①患者出现乏力、皮肤黄染、尿色加深等溶血性贫血表现；②血常规提示贫血（血红蛋白62g/L），网织红细胞明显升高（16.8%）；③肝功能示间接胆红素升高（79μmol/L）；④尿常规示尿胆原强阳性，尿潜血阳性；⑤Coombs试验直接及间接均阳性；⑥骨髓穿刺示红系增生明显活跃；⑦排除其他溶血性疾病（如阵发性睡眠性血红蛋白尿、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症等）及其他引起贫血的疾病。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.活动无耐力与贫血导致机体组织缺氧有关。2.有皮肤完整性受损的风险与皮肤黄染、瘙痒及机体抵抗力下降有关。3.焦虑与对疾病知识缺乏、担心疾病预后有关。4.知识缺乏缺乏自身免疫性溶血性贫血的病因、治疗、护理及预防复发的知识。5.有感染的风险与使用糖皮质激素治疗导致机体免疫力下降有关。6.潜在并发症：急性肾衰竭、电解质紊乱、出血倾向。（二）护理目标1.患者乏力症状明显改善，活动耐力逐渐提高，能够完成日常生活活动。2.患者皮肤保持完整，无皮肤破损、感染等情况发生。3.患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗与护理。4.患者及家属能够掌握自身免疫性溶血性贫血的相关知识，包括病因、治疗、护理及预防复发等。5.患者在住院期间无感染发生。6.患者无潜在并发症发生，或并发症得到及时发现与处理。（三）护理措施计划1.活动无耐力的护理：①评估患者活动耐力水平，制定个性化的活动计划；②给予患者舒适的休息环境，保证充足的睡眠；③根据贫血程度调整活动量，严重贫血时卧床休息，逐渐增加活动量；④给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，改善营养状况；⑤遵医嘱给予输血、应用糖皮质激素等治疗，纠正贫血。2.皮肤完整性的护理：①保持皮肤清洁干燥，避免使用刺激性肥皂和护肤品；②观察皮肤黄染及瘙痒情况，嘱患者避免搔抓皮肤，必要时给予止痒药物；③穿着宽松、柔软的棉质衣物，减少皮肤摩擦；④定期翻身，避免*局部皮肤长期受压。3.焦虑的护理：①与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉说；②向患者讲解疾病的相关知识、治疗方案及预后，减轻患者的顾虑；③鼓励患者家属给予心理支持，多陪伴、关心患者；④指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听音乐等，缓解焦虑情绪。4.知识缺乏的护理：①制定详细的健康教育计划，采用口头讲解、发放宣传资料、多媒体教学等多种方式进行健康教育；②向患者及家属讲解疾病的病因、临床表现、诊断方法、治疗药物及不良反应；③指导患者掌握自我护理方法，如饮食调理、活动休息、皮肤护理等；④告知患者定期复查的重要性及复查项目。5.感染风险的护理：①保持病室环境清洁，定期开窗通风，空气消毒；②严格执行无菌操作技术，避免交叉感染；③观察患者体温、血常规等指标，及时发现感染迹象；④指导患者注意个人卫生，勤洗手、勤漱口、勤换衣物；⑤遵医嘱合理使用抗生素预防感染。6.潜在并发症的护理：①密切观察患者尿量、尿色变化，监测肾功能、电解质等指标，预防急性肾衰竭和电解质紊乱；②观察患者有无出血倾向，如皮肤瘀斑、鼻出血、牙龈出血等，监测凝血功能；③备好抢救药品和器械，一旦发生并发症，及时配合医生进行处理。三、护理过程与干预措施（一）活动无耐力的护理干预患者入院时血红蛋白62g/L，乏力明显，行走困难，评估其活动耐力为1级（仅能卧床休息，轻微活动即出现乏力、心悸）。立即安排患者卧床休息，抬高床头30°，以利于呼吸。保持病室安静、整洁，温度控制在22-24℃，湿度50-60%，为患者创造舒适的休息环境。保证患者每日睡眠不少于8小时，避免探视人员过多打扰。饮食方面，给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜和水果等，每日热量摄入约2500-3000kcal，蛋白质摄入1.5-2.0g/kg。遵医嘱给予静脉输注红细胞悬液2U，输注过程中密切观察患者有无发热、寒战、皮疹等输血反应，输注后患者血红蛋白升至75g/L，乏力症状稍有缓解，可在床上进行轻微活动，如翻身、四肢活动等。遵医嘱给予甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静脉滴注，每日1次，用于抑制免疫反应，减少红细胞破坏。用药期间监测患者血压、血糖变化，观察有无消化道不适症状。3天后患者血红蛋白升至85g/L，活动耐力逐渐提高，可在床边站立、缓慢行走5-10分钟，无明显乏力、心悸。1周后将甲泼尼龙琥珀酸钠逐渐减量至口服泼尼松60mg，每日1次，患者血红蛋白维持在90-95g/L，可自主完成洗漱、进食等日常生活活动，活动耐力恢复至3级。（二）皮肤完整性的护理干预患者入院时皮肤、巩膜中度黄染，伴有轻微瘙痒。每日用温水为患者擦浴1次，避免使用肥皂，选用温和的沐浴露，擦浴后涂抹润肤露，保持皮肤滋润。观察皮肤黄染程度及瘙痒情况，每日记录皮肤状况。嘱患者修剪指甲，避免搔抓皮肤，必要时给予炉甘石洗剂外涂止痒。患者穿着宽松、柔软的棉质睡衣，避免化纤衣物摩擦皮肤。定时为患者翻身，每2小时翻身1次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。保持床单位清洁、干燥、平整，无碎屑。经过护理，患者皮肤始终保持完整，无皮肤破损、感染等情况，皮肤黄染逐渐减轻，出院时皮肤、巩膜黄染基本消退，瘙痒症状消失。（三）焦虑的护理干预患者入院后因对疾病不了解，担心治疗效果及预后，出现焦虑情绪，表现为情绪低落、失眠、食欲下降。护士主动与患者沟通交流，耐心倾听其内心感受，给予心理支持。向患者详细讲解自身免疫性溶血性贫血的病因、发病机制、治疗方案及预后，告知患者该疾病多数患者经积极治疗后预后良好，减轻患者的顾虑。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。指导患者采用深呼吸、听轻音乐、阅读等放松技巧，缓解焦虑情绪。每日与患者沟通，了解其情绪变化，及时调整心理护理措施。3天后患者焦虑情绪明显缓解，能够主动与医护人员交流，积极配合治疗与护理，睡眠、食欲恢复正常。（四）知识缺乏的护理干预根据患者及家属的文化程度和接受能力，制定个性化的健康教育计划。采用口头讲解、发放宣传手册、观看健康教育视频等方式进行健康教育。入院第2天，向患者及家属讲解疾病的病因、临床表现、诊断方法等知识，让其对疾病有初步的认识。在治疗过程中，向患者及家属介绍所用药物（如糖皮质激素）的作用、用法、剂量及常见不良反应，告知患者不可自行增减药量或停药，需遵医嘱逐渐减量。指导患者掌握自我护理方法，如饮食调理（避免食用辛辣、刺激性食物，避免食用可能引起过敏的食物）、活动休息（根据自身情况调整活动量，避免过度劳累）、皮肤护理（保持皮肤清洁，避免搔抓）等。告知患者定期复查的重要性，出院后每周复查血常规、网织红细胞，每月复查肝功能、Coombs试验，根据检查结果调整治疗方案。通过提问、复述等方式评估患者及家属的知识掌握情况，及时补充讲解未掌握的内容。出院时，患者及家属能够熟练掌握自身免疫性溶血性贫血的相关知识及自我护理方法。（五）感染风险的护理干预患者使用糖皮质激素治疗，机体免疫力下降，易发生感染。保持病室环境清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，每周用含氯消毒剂擦拭病室物品表面及地面2次。严格执行无菌操作技术，为患者进行静脉穿刺、导尿等操作时，严格消毒皮肤。密切观察患者体温变化，每日测量体温4次，体温超过37.3℃时每小时测量1次，并记录体温变化情况。监测血常规指标，观察白细胞计数及中性粒细胞百分比变化。指导患者注意个人卫生，勤洗手，饭前便后用肥皂和流动水洗手；勤漱口，每日用生理盐水漱口3-4次；勤换衣物，保持衣物清洁。患者住院期间未发生感染，体温始终维持在正常范围，血常规指标正常。（六）潜在并发症的护理干预1.急性肾衰竭的预防与护理：密切观察患者尿量、尿色变化，记录24小时出入量，每日尿量保持在1500ml以上。监测肾功能指标，如血肌酐、尿素氮等，入院时血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，住院期间每周复查1次，均在正常范围。鼓励患者多饮水，每日饮水量2000-2500ml，以增加尿量，促进血红蛋白代谢产物排出。避免使用肾毒性药物，如氨基糖苷类抗生素等。2.电解质紊乱的预防与护理：监测电解质指标，如血钾、血钠、血钙等，住院期间每周复查1次，均在正常范围。指导患者合理饮食，避免偏食，保证电解质摄入均衡。如患者出现恶心、呕吐、腹泻等症状，及时监测电解质，根据结果给予相应的补充治疗。3.出血倾向的预防与护理：观察患者皮肤、黏膜有无出血点、瘀斑，有无鼻出血、牙龈出血、呕血、黑便等症状。监测凝血功能指标，如凝血酶原时间、部分凝血活酶时间等，均在正常范围。指导患者避免剧烈活动，防止碰撞、外伤；避免用力咳嗽、打喷嚏，防止颅内出血；保持大便通畅，避免用力排便。患者住院期间无出血倾向发生。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理计划的制定与实施：根据患者的病情、身体状况及心理状态，制定了个性化的护理计划，护理措施针对性强，如根据患者贫血程度调整活动量，根据皮肤瘙痒情况给予止痒护理等，取得了良好的护理效果。2.多学科协作：在患者治疗过程中，与医生、营养师等密切协作，共同为患者制定治疗和护理方案。营养师根据患者的营养需求，给予饮食指导，保证患者营养摄入充足；医生根据患者的病情变化及时调整治疗方案，提高了治疗效果。3.细致的病情观察：密切观察患者的病情变化，包括生命体征、症状体征、实验室检查指标等，及时发现病情变化并采取相应的护理措施，预防了并发症的发生。例如，通过观察尿量、尿色及肾功能指标，预防了急性肾衰竭的发生。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度有待加强：虽然对患者及家属进行了健康教育，但在健康教育的深度和广度上还存在不足。例如，对糖皮质激素长期使用的不良反应及应对措施讲解不够详细，患者及家属对如何预防激素相关并发症的知识掌握不够全面。2.心理护理的