免疫治疗后结肠炎的护理个案

免疫治疗后结肠炎的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者男性，65岁，因“确诊右肺腺癌伴纵隔淋巴结转移1年余，免疫治疗后腹泻、腹痛3天”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史8年，血压控制在130-140/80-90mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mgbid）；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无胃肠道疾病史，无药物过敏史。吸烟史40年，每日20支，已戒烟1年；少量饮酒史，已戒酒5年。（二）主诉与现病史患者1年余前因“咳嗽、咳痰伴胸闷2周”就诊于我院，行胸部CT示：右肺上叶占位性病变（大小约3.5-×2.8-），纵隔多发肿大淋巴结。行肺穿刺活检病理示：腺癌。基因检测示EGFR、ALK、ROS1均阴性，PD-L1表达阳性（TPS=50%）。于2024年1月起行帕博利珠单抗（200mgivgttq3w）免疫治疗，共完成12个周期治疗。治疗过程中曾出现Ⅰ度皮疹，经*局部涂抹炉甘石洗剂后缓解。3天前患者无明显诱因出现腹泻，初始为黄色稀便，每日3-4次，伴下腹部隐痛，呈阵发性，无恶心、呕吐，无发热、便血。自行口服蒙脱石散（3gtid）后症状无缓解，腹泻次数增至每日6-8次，粪便呈水样，腹痛加剧，遂来我院就诊。门诊查血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.5%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L；便常规+潜血：白细胞3-5/HP，红细胞1-2/HP，潜血阳性；C反应蛋白（CRP）35mg/L，降钙素原（PCT）0.3ng/ml。门诊以“免疫治疗相关性结肠炎”收入我科。（三）体格检查入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，体重62kg，身高170-，BMI21.4kg/m²。神志清楚，精神萎靡，皮肤黏膜无黄染、皮疹，弹性尚可。浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，下腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约10次/分。肛门指检：未触及肿块，指套退出时见少量黄色黏液，无鲜血。双下肢无水肿。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-03-10）：白细胞计数11.2×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比78.5%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比15.2%（参考值20-40%），血红蛋白125g/L（参考值120-160g/L），血小板计数230×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）；便常规+潜血（2025-03-10）：白细胞3-5/HP（参考值0-3/HP），红细胞1-2/HP（参考值0/HP），潜血阳性（参考值阴性）；生化常规：白蛋白32g/L（参考值35-50g/L），谷丙转氨酶25U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶22U/L（参考值0-40U/L），血肌酐75μmol/L（参考值53-106μmol/L），血钾3.4mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠136mmol/L（参考值135-145mmol/L）；炎症指标：CRP35mg/L（参考值0-10mg/L），PCT0.3ng/ml（参考值0-0.5ng/ml），血沉28mm/h（参考值0-20mm/h）。2.影像学检查：腹部超声（2025-03-10）：肝、胆、胰、脾未见明显异常，肠管轻度扩张，肠壁增厚（最厚处约0.8-），腹腔内未见明显积液。胸部CT（2025-03-10）：右肺上叶病灶较前缩小（现大小约1.5-×1.2-），纵隔淋巴结较前缩小，未见新发病灶。3.内镜检查：电子结肠镜（2025-03-12）：进镜至回肠末端，回肠末端黏膜充血水肿，散在糜烂；结肠各段黏膜弥漫性充血、水肿，可见多发点片状糜烂及浅溃疡，尤以左半结肠明显，表面覆少量黏液脓性分泌物。病理活检（乙状结肠）：黏膜慢性炎症，伴中性粒细胞、淋巴细胞浸润，隐窝脓肿形成，未见肿瘤细胞。（五）评估结果1.症状评估：患者存在持续性腹泻（每日6-8次水样便）、下腹部阵发性隐痛，腹泻严重影响患者休息及日常生活，腹痛评分（NRS）为4分。2.营养评估：患者白蛋白32g/L，略低于正常范围，BMI21.4kg/m²，近3天因腹泻进食减少，存在轻度营养不良风险。3.水电解质平衡评估：血钾3.4mmol/L，略低于正常，存在轻度低钾血症，可能与腹泻导致钾离子丢失过多有关。4.感染评估：血常规示白细胞及中性粒细胞百分比升高，便常规可见白细胞、红细胞，CRP及血沉升高，但PCT正常，考虑为炎症性肠病活动期表现，暂不支持细菌感染。5.心理社会评估：患者因疾病反复及腹泻症状困扰，出现焦虑情绪，担心治疗效果及预后。家属对疾病认知不足，存在担忧心理，但能积极配合护理工作。患者家庭经济状况良好，医疗保障充足。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.腹泻与免疫治疗引起肠道黏膜炎症、损伤有关。2.急性疼痛（腹痛）与肠道黏膜糜烂、溃疡刺激有关。3.营养失调：低于机体需要量与腹泻导致营养物质丢失、进食减少有关。4.有体液不足的风险与腹泻导致体液丢失过多有关。5.有电解质紊乱的风险与腹泻导致钾、钠等电解质丢失有关。6.焦虑与疾病症状反复、担心预后有关。7.知识缺乏与对免疫治疗相关性结肠炎的病因、治疗及护理知识不了解有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1周内）：患者腹泻次数减少至每日≤3次，粪便性状由水样便转为糊状便。患者腹痛症状缓解，NRS评分≤2分。患者水电解质紊乱纠正，血钾恢复至3.5-5.5mmol/L。患者营养状况得到改善，白蛋白水平有所上升。患者焦虑情绪减轻，能主动与医护人员沟通。2.长期目标（入院2-4周）：患者腹泻症状基本控制，每日排便1-2次，粪便性状正常。患者腹痛症状消失。患者营养状况恢复正常，白蛋白≥35g/L，BMI维持在正常范围。患者掌握免疫治疗相关性结肠炎的自我护理知识，能正确应对疾病。患者心理状态平稳，积极配合后续治疗及随访。（三）护理措施框架针对上述护理诊断及目标，制定以病情观察为基础，以用药护理、饮食护理、营养支持、症状护理、心理护理及健康教育为重点的综合性护理措施，具体如下：病情观察：密切监测患者生命体征、腹泻次数、粪便性状、腹痛情况、出入量及实验室检查结果。用药护理：严格遵医嘱给予糖皮质激素、止泻药、黏膜保护剂等药物，观察药物疗效及不良反应。饮食护理：根据患者腹泻情况制定个体化饮食方案，指导患者合理进食。营养支持：必要时给予肠内或肠外营养支持，改善患者营养状况。症状护理：针对腹泻、腹痛等症状采取相应的护理措施，减轻患者不适。心理护理：加强与患者及家属的沟通，给予心理疏导，缓解焦虑情绪。健康教育：向患者及家属讲解疾病相关知识、治疗方案及自我护理要点。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与监测1.生命体征监测：入院后给予患者心电监护，每4小时监测体温、脉搏、呼吸、血压1次，并记录于体温单。患者入院时体温正常，住院期间密切观察有无发热，警惕感染发生。入院第3天患者体温升至37.8℃，及时报告医生，复查血常规示白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比80.2%，CRP45mg/L，PCT0.4ng/ml，医生考虑为肠道炎症活动所致，遵医嘱加强抗炎治疗，次日体温恢复正常。2.腹泻监测：建立腹泻护理记录单，详细记录患者每次排便的时间、次数、粪便性状（颜色、性状、有无黏液、脓血）、量及伴随症状。指导患者每次排便后及时告知护士，以便准确记录。入院前3天患者腹泻次数每日6-8次，为水样便；经治疗护理后，入院第4天腹泻次数减少至每日4-5次，粪便转为糊状；入院第7天腹泻次数减少至每日2-3次，粪便性状基本正常。3.腹痛监测：采用数字疼痛评分法（NRS），每日早、中、晚各评估患者腹痛程度1次，并记录。当患者腹痛加剧时，及时评估并报告医生。入院时患者腹痛NRS评分为4分，遵医嘱给予腹部热敷（温度40-45℃，每次15-20分钟，每日3次）及解痉药物后，入院第3天腹痛NRS评分降至2分，入院第5天腹痛症状基本消失。4.出入量监测：准确记录患者24小时出入量，包括饮水量、进食量、静脉输液量、粪便量、尿量及呕吐量（若有）。入院初期患者因腹泻导致体液丢失较多，遵医嘱给予静脉补液，维持出入量平衡。入院第1天患者24小时入量2500ml，出量2200ml（其中粪便量约800ml，尿量1400ml）；入院第3天24小时入量2300ml，出量1800ml（其中粪便量约400ml，尿量1400ml），出入量基本平衡。5.实验室指标监测：遵医嘱每日复查血常规、便常规+潜血，每2日复查生化常规及炎症指标，密切关注白细胞计数、中性粒细胞百分比、血红蛋白、白蛋白、血钾、血钠、CRP等指标变化。入院第2天复查血钾3.3mmol/L，较入院时降低，遵医嘱给予10%氯化钾注射液15ml加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，每日1次，入院第4天复查血钾恢复至3.6mmol/L；入院第7天复查白蛋白34g/L，较入院时有所上升，CRP降至15mg/L，炎症指标明显改善。（二）用药护理1.糖皮质激素治疗护理：患者入院后遵医嘱给予甲泼尼龙琥珀酸钠40mgivgttq12h抗炎治疗。用药前向患者及家属讲解糖皮质激素的作用、用法、疗程及可能的不良反应（如血糖升高、血压升高、消化道出血、感染等），取得患者配合。用药过程中密切监测患者血糖、血压变化，每日监测空腹血糖及餐后2小时血糖，入院第3天患者空腹血糖升至6.8mmol/L，告知医生后遵医嘱调整饮食，减少高糖食物摄入，未给予降糖药物，后续血糖维持在5.5-6.5mmol/L；监测血压每日2次，患者血压维持在130-145/80-90mmHg，较入院时无明显变化。同时观察患者有无腹痛、黑便等消化道出血症状，有无咳嗽、咳痰加重等感染迹象，住院期间未出现上述不良反应。用药1周后，患者腹泻、腹痛症状明显缓解，遵医嘱将甲泼尼龙琥珀酸钠剂量调整为40mgivgttqd，逐渐减量。2.止泻药物护理：遵医嘱给予蒙脱石散3gpotid，用药时指导患者将药物溶于50ml温开水中，摇匀后服用，于两餐之间服用效果更佳。告知患者蒙脱石散可能会影响其他药物的吸收，与其他药物服用间隔至少1小时。用药后观察患者腹泻症状改善情况，入院前3天患者腹泻症状无明显缓解，医生考虑与肠道炎症未控制有关，继续原剂量服用，随着糖皮质激素发挥作用，患者腹泻症状逐渐缓解。3.黏膜保护剂护理：遵医嘱给予硫糖铝混悬液10mlpotid，指导患者于餐前1小时服用，服用时摇匀。告知患者硫糖铝混悬液可能会引起便秘、口干等不良反应，若出现便秘可适当增加饮水量，住院期间患者未出现明显不良反应。4.补液及电解质补充护理：遵医嘱给予5%葡萄糖氯化钠注射液500ml+维生素C注射液2g+维生素B6注射液0.2givgttqd，10%氯化钾注射液15ml加入5%葡萄糖注射液500ml中ivgttqd（根据血钾结果调整剂量）。输液过程中严格控制输液速度，一般为40-60滴/分，避免速度过快引起心悸、头晕等不适。观察患者输液部位有无红肿、疼痛等静脉炎表现，住院期间未发生静脉炎。（三）饮食护理根据患者腹泻程度及肠道耐受情况，制定个体化饮食方案，遵循“循序渐进、少量多餐”的原则，具体如下：1.腹泻急性期（入院前3天）：患者腹泻次数多，粪便为水样便，给予禁食，使肠道休息，通过静脉补液维持营养及水电解质平衡。告知患者禁食的目的是减轻肠道负担，促进肠道黏膜修复，取得患者理解与配合。2.腹泻缓解期（入院第4-7天）：患者腹泻次数减少至每日4-5次，粪便转为糊状，给予流质饮食，如米汤、稀藕粉、去油肉汤、菜汤等。指导患者每次饮用量50-100ml，每日5-6次，避免饮用牛奶、豆浆等易产气食物及含糖量高的食物，以防加重腹泻。观察患者进食后有无腹胀、腹痛、腹泻加重等不适，患者进食流质饮食后无明显不适。3.恢复期（入院第8-14天）：患者腹泻次数减少至每日2-3次，粪便性状基本正常，逐渐过渡至半流质饮食，如小米粥、大米粥、软面条、蒸蛋羹、豆腐脑等。逐渐增加食物种类及量，每日4-5次，每次100-200ml。指导患者避免食用辛辣、油腻、生冷、刺激性食物，避免食用粗纤维食物（如芹菜、韭菜、粗粮等），以免刺激肠道。4.康复期（入院第15天以后）：患者腹泻症状基本控制，每日排便1-2次，粪便性状正常，过渡至软食，如软米饭、馒头、鱼肉（清蒸）、鸡肉（去皮）、煮软的蔬菜（如冬瓜、南瓜、土豆等）。指导患者饮食规律，少量多餐，细嚼慢咽，避免暴饮暴食。饮食护理过程中，密切观察患者进食后的反应，及时调整饮食方案。患者在饮食过渡过程中未出现腹泻加重、腹胀、腹痛等不适，食欲逐渐恢复。（四）营养支持护理患者入院时白蛋白32g/L，存在轻度营养不良，入院初期因禁食给予全肠外营养支持，遵医嘱给予复方氨基酸注射液（18AA）500mlivgttqd，脂肪乳注射液（20%）250mlivgttqd，葡萄糖注射液500mlivgttqd，补充能量及蛋白质。输液过程中密切观察患者有无发热、寒战、恶心、呕吐等不良反应，住院期间未出现上述不良反应。当患者进入腹泻缓解期，开始进食流质饮食后，逐渐减少肠外营养支持剂量，增加肠内营养。遵医嘱给予肠内营养制剂（短肽型）500mlpoqd，分3-4次服用，逐渐增加至1000mlpoqd。指导患者将肠内营养制剂用温开水冲调，温度适宜（37-40℃），避免过冷或过热刺激肠道。观察患者服用肠内营养制剂后的耐受性，患者无腹胀、腹泻等不适，白蛋白水平逐渐上升，入院第14天复查白蛋白36g/L，营养状况明显改善。（五）皮肤黏膜护理患者腹泻次数多，粪便刺激肛周皮肤，易引起肛周皮肤潮红、糜烂、感染。因此加强肛周皮肤护理至关重要：1.排便护理：指导患者每次排便后用温水清洗肛周皮肤（水温38-40℃），避免使用肥皂或刺激性清洁剂，清洗后用柔软的毛巾轻轻拍干，避免摩擦。2.皮肤保护：清洗擦干肛周皮肤后，涂抹氧化锌软膏或鞣酸软膏，形成保护膜，减少粪便对皮肤的刺激。每日更换内裤，选择宽松、柔软、透气的棉质内裤。3.观察皮肤状况：每日观察患者肛周皮肤有无潮红、糜烂、破损等情况，入院前3天患者肛周皮肤轻度潮红，经上述护理措施后，入院第4天肛周皮肤潮红症状缓解，住院期间未发生肛周皮肤糜烂、感染。同时加强口腔黏膜护理，每日指导患者用生理盐水漱口3-4次，保持口腔清洁湿润，观察口腔黏膜有无溃疡、出血等情况，住院期间患者口腔黏膜完整，无异常。（六）心理护理与社会支持1.心理评估：入院后采用焦虑自评x（SAS）对患者进行评估，患者SAS评分为58分，存在轻度焦虑。与患者沟通时发现，患者主要担心腹泻症状无法控制、免疫治疗需中断及疾病预后。2.心理疏导：针对患者的焦虑情绪，护士每日与患者沟通交流30-60分钟，耐心倾听患者的主诉，给予情感支持和安慰。向患者讲解免疫治疗相关性结肠炎的发病机制、治疗方案及预后，告知患者随着治疗的进行，症状会逐渐缓解，增强患者战胜疾病的信心。同时向患者介绍成功案例，让患者感受到自己并非孤立无援。3.家属支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者心理支持和生活照顾。向家属讲解疾病相关知识及护理要点，指导家属如何给予患者心理安慰和鼓励，共同帮助患者缓解焦虑情绪。家属积极配合，每日陪伴患者，与患者聊天、散步，患者焦虑情绪逐渐减轻。入院第7天再次评估SAS评分，降至45分，焦虑情绪明显缓解。4.环境营造：为患者创造安静、舒适、整洁的住院环境，保持病房温度适宜（22-24℃），湿度适宜（50-60%），减少外界刺激，帮助患者放松心情。（七）健康教育在患者住院期间，根据患者的病情恢复情况及认知水平，采用口头讲解、图文资料、视频演示等多种方式进行健康教育，内容包括：1.疾病知识教育：向患者及家属讲解免疫治疗相关性结肠炎的病因、临床表现、诊断方法及治疗原则，让患者及家属对疾病有全面的认识。2.用药知识教育：详细告知患者出院后需服用的药物（如泼尼松片）的名称、剂量、用法、疗程及不良反应。指导患者严格遵医嘱服药，不可自行增减剂量或停药，告知患者突然停药可能会导致病情反跳。同时告知患者服用泼尼松片期间需定期监测血糖、血压及电解质。3.饮食知识教育：指导患者出院后继续遵循“循序渐进、少量多餐”的饮食原则，避免食用辛辣、油腻、生冷、刺激性食物，避免食用易产气食物及粗纤维食物。告知患者注意饮食卫生，避免食用不洁食物，防止肠道感染。4.自我护理知识教育：指导患者出院后密切观察自己的排便情况，包括排便次数、粪便性状等，若出现腹泻次数增多、粪便带血、腹痛加剧等症状，应及时就医。指导患者加强肛周皮肤护理，避免肛周皮肤损伤。5.随访知识教育：告知患者出院后需定期复查，复查项目包括血常规、生化常规、便常规+潜血、CRP及肠镜等，具体复查时间遵医嘱。告知患者保持与医护人员的沟通，如有疑问及时咨询。通过健康教育，患者及家属能够掌握免疫治疗相关性结肠炎的自我护理知识，能够正确回答疾病相关问题及用药注意事项，患者表示出院后会严格遵医嘱服药及复查。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个体化护理方案的制定与实施：针对患者的具体病情、营养状况及心理状态，制定了个体化的护理方案，如根据腹泻程度调整饮食方案，根据焦虑程度给予针对性的心理疏导，使护理措施更具针对性和有效性。患者腹泻症状在短期内得到控制，焦虑情绪明显缓解，营养状况逐渐改善，体现了个体化护理的优势。2.多维度病情观察的落实：在护理过程中，不仅关注患者的腹泻、腹痛等主要症状，还密切监测生命体征、实验室指标、营养状况及皮肤黏膜情况等多个维度，及时发现病情变化并报告医生，为医生调整治疗方案提供了依据。例如，患者入院第3天出现体温升高，及时复查相关指标，医生根据结果加强抗炎治疗，次日体温恢复正常，避免了病情进一步加重。3.全面的健康教育：采用多种方式对患者及家属进行全面的健康教育，包括疾病知识、用药知识、饮食知识、自我护理知识及随访知识等，提高了患者及家属的疾病认知水平和自我护理能力，为患者出院后的康复奠定了基础。患者出院时能够正确掌握自我护理要点，提高了治疗依从性。（二）护理不足1.肠道菌群调节护理的不足：在患者护理过程中，主要关注了抗炎、止泻、营养支持等方面，对肠道菌群调节的重视程度不够。免疫治疗相关性结肠炎患者肠道菌群易失调，肠道菌群失调又会加重肠道炎症，影响疾病恢复。住院期间未给予患者益生菌制剂调节肠道菌群，可能在一定程度上影响了