免疫治疗相关毒性的护理个案

免疫治疗相关毒性的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，65岁，于2025年3月10日因“确诊右肺腺癌3月余，免疫治疗后咳嗽、气促3天”入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、输血史；否认药物过敏史；吸烟史40年，每日20支，已戒烟3个月。（二）主诉与现病史患者3个月前因“反复咳嗽伴痰中带血1月”就诊于外院，行胸部CT示：右肺上叶占位性病变，大小约3.5-×2.8-，伴纵隔淋巴结肿大。行肺穿刺活检术，病理结果提示：腺癌，免疫组化：PD-L1表达阳性（TPS=50%）。临床分期为cT2aN1M0ⅡB期。于2025年1月5日起开始接受“帕博利珠单抗200mgivgttq3w”免疫治疗，已完成2个周期治疗。3天前无明显诱因出现咳嗽加重，为刺激性干咳，伴活动后气促，休息后可缓解，无发热、胸痛、咯血等症状。为进一步诊治收入我科。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压135/82mmHg，血氧饱和度93%（自然状态下）。神志清楚，精神尚可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，右侧呼吸动度稍减弱，右肺叩诊呈清音，听诊右肺呼吸音较左肺减弱，可闻及少量细湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例28%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L；血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；心肌酶谱：肌酸激酶120U/L，肌酸激酶同工酶15U/L，乳酸脱氢酶180U/L；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）5.8ng/mL，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.2ng/mL。2.影像学检查：胸部CT（2025年3月10日）示：右肺上叶占位较前无明显变化，双肺散在磨玻璃影，以右肺为主，较2025年2月20日（第二次免疫治疗前）新增，考虑免疫相关性肺炎可能性大。心脏彩超示：左心室射血分数65%，各心腔大小正常，瓣膜功能未见异常。3.肺功能检查：FEV₁/FVC75%，FEV₁占预计值70%，DLco占预计值65%，提示轻度限制性通气功能障碍伴弥散功能下降。（五）护理评估1.症状评估：患者存在刺激性干咳、活动后气促，NRS咳嗽评分4分，气促评分（mMRC）2级，影响日常活动。2.心理社会评估：患者对免疫治疗相关毒性了解较少，担心病情x及治疗效果，存在焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分55分；家属支持系统良好，能积极配合治疗护理。3.营养评估：体重65kg，身高170-，BMI22.5kg/m²，营养风险筛查2002（NRS2002）评分1分，无营养风险。4.安全评估：患者意识清楚，肢体活动自如，无跌倒、坠床风险；无压疮风险。二、护理计划与目标（一）护理问题1.气体交换受损与免疫相关性肺炎导致肺弥散功能下降有关。2.有感染的风险与使用糖皮质激素抑制免疫功能有关。3.焦虑与对疾病预后及治疗毒性担忧有关。4.知识缺乏缺乏免疫治疗相关毒性的预防及自我管理知识。5.潜在并发症：糖皮质激素相关不良反应（如高血糖、消化道溃疡、骨质疏松等）。（二）护理目标1.短期目标（入院1周内）：患者咳嗽、气促症状缓解，NRS咳嗽评分≤2分，mMRC气促评分≤1级，血氧饱和度维持在95%以上（自然状态下）；无感染发生；焦虑情绪减轻，SAS评分≤50分；掌握免疫治疗相关毒性的基本自我管理知识。2.长期目标（出院时）：患者肺部炎症得到控制，肺功能有所改善；无糖皮质激素相关严重并发症；能正确进行自我病情监测及管理，出院后按时随访。（三）护理措施计划1.气体交换受损的护理：持续监测生命体征及血氧饱和度，根据病情给予氧疗；指导患者有效咳嗽、咳痰，协助翻身拍背；遵医嘱使用抗炎、止咳、平喘药物；限制活动量，根据气促程度调整活动计划。2.感染预防的护理：严格执行无菌操作；保持病室环境清洁，定期通风消毒；指导患者注意个人卫生，勤洗手；监测体温变化，观察有无感染征象；遵医嘱合理使用抗生素（若有感染）。3.焦虑情绪的护理：与患者及家属建立良好的护患关系，耐心倾听患者主诉；向患者讲解疾病相关知识及治疗x，减轻其担忧；鼓励患者家属多给予心理支持；必要时请心理科会诊。4.知识缺乏的护理：制定个性化的健康宣教计划，采用口头讲解、图文资料、视频等多种方式进行宣教；内容包括免疫相关性肺炎的病因、症状、治疗及护理，糖皮质激素的作用及不良反应观察，自我病情监测方法等；定期评估患者知识掌握情况。5.潜在并发症的护理：监测血糖、血压变化；观察有无腹痛、黑便等消化道症状；指导患者进食含钙丰富的食物，遵医嘱补充钙剂及维生素D；定期复查骨密度（长期使用激素时）。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（3月10日-3月12日）患者入院后，立即给予持续鼻导管吸氧（2L/min），血氧饱和度升至96%-97%。遵医嘱完善相关检查，如血常规、血生化、凝血功能、血气分析等。血气分析结果示：pH7.42，PaO₂85mmHg，PaCO₂38mmHg，HCO₃⁻24mmol/L，提示氧合状况尚可。针对刺激性干咳，遵医嘱给予“右美沙芬愈创甘油醚糖浆10mlpotid”止咳治疗，用药后患者咳嗽症状稍有缓解，NRS咳嗽评分降至3分。同时指导患者进行有效咳嗽训练，即深吸气后屏气3-5秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出。协助患者每2小时翻身拍背1次，促进痰液引流。患者入院时SAS评分55分，存在轻度焦虑。责任护士主动与患者沟通，详细介绍病房环境、主管医生及护士，告知其免疫相关性肺炎是免疫治疗常见的不良反应，经过积极治疗后预后较好，减轻患者的心理负担。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持。给予健康宣教，发放免疫治疗相关毒性的宣传手册，向患者及家属讲解免疫相关性肺炎的常见症状（如咳嗽、气促、发热等）、发生机制及治疗措施，告知患者如出现症状加重需及时告知医护人员。3月11日，医生根据患者病情及检查结果，诊断为“免疫相关性肺炎（2级）”，遵医嘱给予“甲泼尼龙琥珀酸钠40mgivgttq12h”抗炎治疗。用药前向患者及家属解释使用糖皮质激素的目的、剂量及可能的不良反应，如血糖升高、胃肠道不适等，取得患者配合。用药后密切监测患者血糖变化，空腹血糖波动在5.5-6.2mmol/L，餐后2小时血糖在7.0-8.5mmol/L，均在正常范围内。（二）治疗中期护理（3月13日-3月18日）患者经甲泼尼龙治疗3天后，咳嗽、气促症状明显缓解，NRS咳嗽评分降至2分，mMRC气促评分降至1级，活动耐力有所提高，可在病房内缓慢行走50米无明显气促。血氧饱和度维持在97%-98%（自然状态下），遵医嘱停用鼻导管吸氧。继续监测生命体征及病情变化，每日测量体温4次，均在36.5-37.0℃之间，无发热。定期复查血常规、血生化，3月15日血常规示：白细胞计数7.2×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例25%；血生化示：谷丙转氨酶32U/L，谷草转氨酶28U/L，血糖5.8mmol/L，肝肾功能及血糖均正常。加强感染预防护理，病室每日通风2次，每次30分钟，地面及物体表面用含氯消毒剂擦拭消毒1次。指导患者勤漱口，保持口腔清洁；协助患者进行个人卫生清洁，如洗脸、刷牙、擦身等。患者无感染征象出现。患者焦虑情绪明显改善，SAS评分降至45分。责任护士每周与患者沟通2-3次，了解其心理状态，及时解答患者的疑问。鼓励患者适当进行放松活动，如听轻音乐、看报纸等，转移注意力。3月16日复查胸部CT示：双肺磨玻璃影较前明显吸收。医生根据患者病情，遵医嘱将甲泼尼龙琥珀酸钠剂量调整为“40mgivgttqd”。继续观察糖皮质激素不良反应，患者无腹痛、黑便等消化道症状，给予高钙饮食，如牛奶、豆制品等，每日饮水量保持在1500-2000ml。健康宣教方面，重点指导患者及家属掌握糖皮质激素的逐渐减量方法及注意事项，告知患者不可自行停药或增减剂量，以免引起病情反跳。同时讲解免疫治疗暂停及重启的指征，如出现严重毒性反应需暂停治疗，待毒性反应缓解后再评估是否重启。（三）治疗后期及出院前护理（3月19日-3月25日）患者咳嗽、气促症状基本消失，NRS咳嗽评分降至1分，mMRC气促评分0级，可自由活动。3月22日复查肺功能示：FEV₁/FVC80%，FEV₁占预计值75%，DLco占预计值70%，肺功能较入院时有所改善。甲泼尼龙琥珀酸钠继续规律减量，3月20日起调整为“30mgpoqd”，3月23日调整为“20mgpoqd”。口服激素期间，指导患者在饭后服用，以减少胃肠道刺激。监测血糖，空腹血糖波动在5.3-6.0mmol/L，餐后2小时血糖在6.8-7.8mmol/L，仍在正常范围。完善出院前相关检查，血常规、血生化、肿瘤标志物等均无明显异常。胸部CT示：双肺磨玻璃影基本吸收。医生评估患者病情稳定，准予出院。出院前给予详细的出院指导：①用药指导：遵医嘱口服甲泼尼龙片，剂量为20mgqd，每周减量5mg，直至5mgqd维持，维持2周后停药，不可自行调整剂量；如出现胃部不适，可遵医嘱加用胃黏膜保护剂（如铝碳酸镁片）。②饮食指导：清淡易消化饮食，避免辛辣刺激性食物，多进食富含蛋白质、维生素及钙的食物，如鸡蛋、瘦肉、新鲜蔬菜水果、牛奶等。③活动指导：适当进行活动，如散步、太极拳等，避免剧烈运动及过度劳累，逐渐增加活动量。④病情监测：注意观察有无咳嗽、气促、发热、皮疹、腹泻等症状，如出现症状加重或新的不适，及时就诊。⑤复查指导：出院后1周复查血常规、血生化、胸部CT；出院后2周再次复查，评估病情变化及激素减量情况；后续遵医嘱定期返院进行免疫治疗评估。⑥心理指导：保持良好的心态，避免焦虑、紧张情绪，家属继续给予心理支持。患者及家属对出院指导内容表示理解并掌握，签署出院知情同意书。出院时患者精神状态良好，无明显不适症状，SAS评分40分，无焦虑情绪。四、护理反思与改进（一）护理成效本次护理个案中，针对患者免疫治疗后出现的2级免疫相关性肺炎，通过及时有效的护理干预，患者咳嗽、气促症状得到明显缓解，肺部炎症逐渐吸收，肺功能有所改善，无感染及糖皮质激素相关严重并发症发生。患者焦虑情绪减轻，掌握了免疫治疗相关毒性的自我管理知识及出院后的注意事项，顺利出院。护理过程中，护患沟通良好，患者及家属对护理工作满意度较高。（二）存在问题1.早期识别不足：患者在免疫治疗后出现咳嗽、气促症状3天才入院，虽然入院后及时诊断和治疗，但在症状早期识别方面仍有提升空间。护士在患者每次免疫治疗后随访时，对免疫相关性肺炎的症状宣教不够细致，导致患者未能及时察觉病情变化。2.健康宣教深度不够：虽然在住院期间给予了患者及家属多次健康宣教，但内容多侧重于当前病情的护理及治疗，对免疫治疗全程可能出现的其他毒性反应（如甲状腺功能异常、结肠炎等）宣教较少，患者及家属对免疫治疗相关毒性的整体认知不足。3.多学科协作有待加强：本次护理过程中，主要以医护配合为主，与呼吸科、营养师等其他科室的协作较少。在患者肺功能康复及营养支持方面，未能充分发挥多学科团队的优势。（三）改进措施1.加强免疫治疗患者的随访管理：建立免疫治疗患者随访当案，每次治疗后定期电hua随访，详细询问患者有无咳嗽、气促、发热、皮疹、腹泻等不适症状，告知患者免疫相关性肺炎的早期症状及就诊指征，提高患者的早期识别能力。同时，在门诊设立免疫治疗毒性咨询窗口，方便患者随时咨询。2.完善健康宣教内容：制定系统化的免疫治疗健康宣教手册，内容涵盖免疫治疗的原理、常见毒性反应（如肺炎、皮炎、结肠炎、甲状腺功能异常等）的症状、诊断、治疗及护理，糖皮质激素的使用方法及不良反应观察，自我病情监测及随访计划等。采用集中宣教与个体化宣教相结合的方式，在患者首次免疫治疗前、每次治疗后及出院前均进行宣教，并定期评估患者知识掌握情况，及时补充宣教内容。3.建立多学科协作护理团队：组建由肿瘤科医生、护士、呼吸科医生、营养师、心理医生等组成的多学科协作护理团队。对于免疫治疗相关毒性患者，及时组织多学科会诊，共同制定个性化的治疗护理方案