膜性肾病合并血栓的护理个案

膜性肾病合并血栓的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，52岁，因“双下肢水肿1月余，加重伴左下肢胀痛3天”于2025年3月10日入院。患者既往有2型糖尿病病史8年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）控制血糖，血糖控制尚可；否认高血压、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。患者职业为办公室职员，长期久坐，日常活动量较少，饮食偏咸，日均食盐摄入量约8g。（二）主诉与现病史患者1月前无明显诱因出现双下肢对称性凹陷性水肿，从足踝部开始，逐渐蔓延至小腿，休息后可轻度缓解，未予重视。1周前水肿加重，蔓延至大腿，伴乏力、食欲减退，遂至当地医院就诊。查尿常规示尿蛋白（++++），24小时尿蛋白定量6.8g；血白蛋白22g/L，血肌酐89μmol/L；总胆固醇8.2mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L；凝血功能示PT11.2s，APTT35.6s，FIB6.5g/L，D-二聚体1.8mg/L（FEU）。当地医院诊断为“肾病综合征”，予利尿剂（呋塞米20mgivqd）治疗后水肿稍减轻，但仍感乏力。3天前患者出现左下肢胀痛，呈持续性，活动后加重，左下肢水肿较右下肢明显增粗，皮肤温度稍高，为求进一步诊治来我院，门诊以“膜性肾病？左下肢深静脉血栓形成？”收入肾内科。（三）体格检查T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP135/85mmHg，体重72kg，身高170-，BMI24.9kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。眼睑轻度水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，左下肢自足踝至大腿中段明显肿胀，皮肤张力增高，皮温较右下肢高约0.5℃，左小腿周径（膝下10-处）38-，右小腿周径32-，左大腿周径（膝上15-处）52-，右大腿周径45-，左下肢Homans征阳性，足背动脉搏动双侧对称有力。神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：WBC6.5×10⁹/L，N62%，L30%，Hb125g/L，PLT285×10⁹/L；尿常规：尿蛋白（++++），尿隐血（-），尿糖（-），尿酮体（-）；24小时尿蛋白定量7.2g；血生化：白蛋白20.5g/L，球蛋白28g/L，血肌酐92μmol/L，尿素氮7.8mmol/L，尿酸420μmol/L，总胆固醇8.5mmol/L，甘油三酯2.6mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇5.8mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L；空腹血糖5.6mmol/L，糖化血红蛋白6.2%；凝血功能：PT10.8s，APTT34.5s，TT16.2s，FIB7.0g/L，D-二聚体2.5mg/L（FEU）；抗磷脂酶A2受体抗体（PLA2R）350RU/ml；抗核抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体均阴性；电解质、肝功能正常。2.影像学检查：左下肢血管超声：左下肢gu静脉、腘静脉及胫后静脉内可见低回声充填，探头加压管腔不能压闭，彩色血流信号消失，提示左下肢深静脉血栓形成（完全型）；肾脏超声：双肾大小正常，左肾105mm×52mm×48mm，右肾103mm×50mm×46mm，皮质回声增强，皮髓质分界清晰，集合系统无分离；胸部CT：双肺纹理清晰，未见明显实变影，心影大小正常，胸腔及心包无积液；心电图：窦性心律，大致正常心电图。（五）护理评估1.生理功能评估：患者存在明显的低蛋白血症、大量蛋白尿及高脂血症，符合肾病综合征诊断标准；左下肢深静脉血栓形成导致左下肢肿胀、疼痛，活动受限；轻度眼睑及双下肢水肿，无胸闷、气促等症状，肾功能目前正常。2.心理状态评估：患者因突然出现下肢肿胀疼痛、病情较重，担心疾病预后及治疗效果，表现为焦虑、紧张，夜间睡眠质量差，入睡困难，易醒。3.营养状况评估：患者食欲减退，近1月体重下降3kg，白蛋白20.5g/L，提示中度营养不良风险。4.活动能力评估：左下肢肿胀疼痛，活动后加重，目前活动能力受限，需卧床休息，日常生活部分依赖。5.疾病认知评估：患者对膜性肾病及血栓形成的病因、治疗方案、护理要点了解甚少，缺乏自我管理知识。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体液过多与低蛋白血症导致血浆胶体渗透压下降有关。2.疼痛与左下肢深静脉血栓形成导致静脉回流受阻、组织缺血缺氧有关。3.有血栓加重或脱落致肺栓塞的风险与下肢深静脉血栓未稳定、患者活动不当有关。4.营养失调：低于机体需要量与大量蛋白尿导致蛋白质丢失、食欲减退有关。5.焦虑与担心疾病预后、治疗效果及住院费用有关。6.知识缺乏与对膜性肾病及血栓形成的疾病知识、治疗护理措施不了解有关。7.有皮肤完整性受损的风险与下肢水肿、皮肤张力增高、卧床活动减少有关。（二）护理目标1.患者水肿减轻或消退，24小时尿量维持在1000-1500ml，体重每周下降1-2kg。2.患者左下肢疼痛评分降至3分以下（采用NRS疼痛评分法），肿胀程度减轻，下肢周径缩小。3.患者住院期间无血栓加重或脱落致肺栓塞等并发症发生。4.患者营养状况改善，白蛋白水平逐渐升高至30g/L以上，体重稳定或略有增加。5.患者焦虑情绪缓解，睡眠质量改善，能积极配合治疗护理。6.患者及家属掌握膜性肾病及血栓形成的相关知识、治疗护理要点及自我管理方法。7.患者皮肤保持完整，无压疮、皮肤破损等情况发生。（三）护理措施计划1.体液过多护理：严格记录24小时出入量，每日监测体重、腹围、下肢周径；遵医嘱使用利尿剂，观察用药效果及不良反应；合理控制液体入量，根据尿量及水肿情况调整；给予低盐饮食，每日食盐摄入量控制在2-3g。2.疼痛护理：评估患者疼痛程度，采用NRS评分法每日定时评估并记录；指导患者采取舒适体位，抬高左下肢20-30°，促进静脉回流；避免左下肢受压、按摩及热敷；遵医嘱使用止痛药物，观察药物疗效及不良反应；分散患者注意力，如听音乐、聊天等，缓解疼痛。3.血栓风险护理：急性期嘱患者绝对卧床休息，左下肢制动，避免下床活动、翻身时动作幅度过大；密切观察患者生命体征、意识状态及有无胸闷、气促、咯血、呼吸困难等肺栓塞表现；遵医嘱使用抗凝药物，监测凝血功能；指导患者进行踝泵运动（急性期过后），促进下肢血液循环；使用间歇充气加压装置（-C）预防血栓加重（需排除禁忌证）。4.营养支持护理：给予高蛋白、低脂、低盐饮食，蛋白质摄入量为1.0-1.2g/（kg·d），选择优质蛋白质如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类等；根据患者食欲情况调整饮食种类及口味，少量多餐；遵医嘱静脉补充白蛋白、氨基酸等营养物质；定期监测血常规、血生化等指标，评估营养状况改善情况。5.心理护理：主动与患者沟通交流，倾听其诉求，给予心理支持；向患者讲解疾病的治疗方案、预后及成功案例，增强其治疗信心；鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持；必要时请心理医生会诊，给予专业心理干预。6.健康教育：制定个性化的健康教育计划，包括疾病知识、用药指导、饮食指导、活动指导、复查计划等；采用口头讲解、图文资料、视频等多种方式进行健康教育；定期评估患者及家属的掌握情况，及时补充讲解。7.皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，尤其是水肿部位；穿着宽松、柔软的衣物，避免摩擦皮肤；定时翻身，每2小时翻身一次，避免*局部皮肤长期受压；使用气垫床或减压垫，预防压疮；观察皮肤有无红肿、破损、感染等情况，及时处理。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（入院第1-3天）患者入院后，立即安置于安静、舒适的病房，保持室内空气流通，温度湿度适宜。协助患者卧床休息，左下肢制动，抬高左下肢20-30°，垫软枕支撑，避免左下肢受压。给予心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，每4小时测量一次并记录。严格记录24小时出入量，使用专用表格记录饮水量、进食量、尿量、粪便量及呕吐量等。每日晨起空腹测量体重、腹围，测量左下肢膝上15-、膝下10-处周径并与右下肢对比记录。遵医嘱完善各项检查，如血常规、血生化、凝血功能、下肢血管超声等。给予低盐饮食，向患者及家属讲解低盐饮食的重要性，发放低盐饮食食谱，指导家属准备食物时控制食盐用量。患者食欲减退，每餐进食量较少，护士耐心鼓励患者进食，给予少量多餐，选择清淡、易消化的食物，如小米粥、蔬菜粥等。疼痛护理方面，入院时患者左下肢疼痛NRS评分为6分，护士遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服q12h，用药后1小时评估疼痛评分降至4分。指导患者听舒缓音乐分散注意力，疼痛较前缓解。密切观察患者有无胸闷、气促、咯血等肺栓塞症状，入院前3天患者生命体征平稳，未出现上述症状。用药护理：遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射q12h抗凝治疗，注射部位选择腹部脐周2-以外区域，轮换注射点，避免同一部位反复注射，注射后按压穿刺点5-10分钟，观察有无出血倾向。给予呋塞米注射液20mg静脉注射qd利尿消肿，用药后观察尿量变化，患者用药后24小时尿量从入院时的800ml增加至1200ml，水肿略有减轻。同时给予缬沙坦胶囊80mg口服qd控制血压、减少尿蛋白，告知患者服药时间及注意事项。心理护理：患者入院后因担心病情，情绪焦虑，夜间入睡困难。护士主动与患者沟通，详细讲解疾病的相关知识、治疗方案及预后，告知患者只要积极配合治疗，病情可以得到有效控制。鼓励患者表达内心感受，给予安慰和支持。家属陪伴在旁，给予情感支持，患者焦虑情绪逐渐缓解，入院第3天夜间睡眠时长达到6小时。（二）住院中期护理（入院第4-10天）患者左下肢疼痛逐渐减轻，入院第4天疼痛NRS评分为3分，遵医嘱停用布洛芬缓释胶囊。继续保持左下肢抬高体位，指导患者进行踝关节被动活动，由护士协助进行踝泵运动，每个动作保持5秒，每次10-15分钟，每日3次，促进下肢血液循环，预防肌肉萎缩。抗凝治疗方面，入院第5天复查凝血功能：PT11.5s，APTT38.2s，FIB5.8g/L，D-二聚体1.5mg/L（FEU），遵医嘱继续给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射q12h。同时，医生根据患者病情加用口服华法林钠片，初始剂量2.5mg口服qd，告知患者华法林钠片的作用及注意事项，指导患者定期复查凝血酶原时间国际标准化比值（INR），目标值控制在2.0-3.0。利尿消肿效果明显，患者24小时尿量维持在1300-1500ml，体重较入院时下降3kg，腹围减少4-，左小腿周径（膝下10-处）降至35-，右小腿周径32-，左大腿周径（膝上15-处）降至49-，右大腿周径45-，水肿明显减轻。遵医嘱将呋塞米注射液改为呋塞米片40mg口服qd。营养支持方面，患者食欲逐渐改善，每餐进食量增加。护士根据患者营养状况，调整饮食方案，增加优质蛋白质摄入，如每日1个鸡蛋、250ml牛奶、100g瘦肉或鱼肉。每周监测血白蛋白水平，入院第7天复查血白蛋白升至23g/L，较入院时有所改善。遵医嘱给予复方氨基酸注射液250ml静脉滴注qd，补充营养。皮肤护理：患者水肿减轻，皮肤张力降低，护士每日协助患者清洁皮肤，尤其是下肢皮肤，保持皮肤干燥。定时翻身，每2小时一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作。使用气垫床，预防压疮。入院第10天，患者皮肤完整，无红肿、破损等情况。健康教育：护士采用口头讲解结合图文资料的方式，向患者及家属进行疾病知识宣教，包括膜性肾病的病因、临床表现、治疗方法，下肢深静脉血栓的形成原因、预防及护理要点。讲解抗凝药物的作用、用法、不良反应及注意事项，告知患者避免服用影响抗凝效果的药物，如阿司匹林、氯吡格雷等，如需用药需咨询医生。指导患者进行自我监测，如观察有无出血倾向（牙龈出血、皮肤瘀斑、鼻出血等）、下肢肿胀疼痛变化等。（三）住院后期护理（入院第11-14天）患者左下肢肿胀疼痛基本缓解，疼痛NRS评分为1分，左小腿周径（膝下10-处）33-，右小腿周径32-，左大腿周径（膝上15-处）47-，右大腿周径45-，下肢周径基本对称。医生评估患者血栓情况稳定，允许患者在床上进行主动踝泵运动，每次15-20分钟，每日4次，逐渐增加活动量。抗凝治疗方面，入院第12天复查INR为2.2，达到目标值，遵医嘱维持华法林钠片2.5mg口服qd，停用低分子肝素钙注射液。告知患者定期复查INR，出院后每周复查一次，根据结果调整药物剂量。复查各项指标：24小时尿蛋白定量降至5.5g，血白蛋白升至26g/L，血肌酐88μmol/L，尿素氮6.5mmol/L，总胆固醇7.2mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L，各项指标较入院时均有改善。患者水肿基本消退，体重稳定在68kg。心理状态方面，患者病情明显好转，焦虑情绪完全缓解，能积极参与治疗护理过程，与医护人员、家属沟通良好，夜间睡眠质量良好，每日睡眠时间达到7-8小时。出院指导：护士向患者及家属详细讲解出院后的注意事项，包括：①用药指导：严格遵医嘱服用华法林钠片、缬沙坦胶囊、呋塞米片等药物，不可自行增减剂量或停药；②饮食指导：继续坚持低盐、低脂、高蛋白饮食，控制食盐摄入量在2-3g/d，避免食用辛辣刺激性食物；③活动指导：出院后避免剧烈运动、长时间站立或久坐，适当进行散步等轻度活动，活动时穿着医用弹力袜（左下肢），促进静脉回流；④复查指导：出院后每周复查INR，每月复查尿常规、24小时尿蛋白定量、血生化等指标，如有异常及时就诊；⑤自我监测：注意观察下肢有无肿胀、疼痛加重，有无出血倾向，如出现上述情况及时就医。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.血栓风险评估及时准确：患者入院时即存在下肢深静脉血栓形成，护士及时评估血栓风险，严格执行急性期卧床制动、抬高患肢等护理措施，密切观察有无肺栓塞等并发症，确保患者安全度过急性期。在抗凝治疗过程中，严格遵医嘱给药，准确监测凝血功能，尤其是华法林钠片使用期间，密切监测INR值，及时调整护理措施，避免出血或血栓加重等不良反应发生。2.多维度疼痛管理有效：针对患者左下肢疼痛，采用药物治疗与非药物治疗相结合的方法，通过NRS评分法动态评估疼痛程度，及时调整止痛药物剂量，同时指导患者采取舒适体位、听音乐等分散注意力的方法，有效缓解了患者的疼痛症状，提高了患者的舒适度。3.个性化营养支持方案合理：根据患者的营养状况及食欲变化，制定个性化的营养支持方案，从饮食指导到静脉营养补充，循序渐进，患者血白蛋白水平逐渐升高，营养状况得到明显改善，为疾病的恢复提供了良好的营养基础。4.心理护理贯穿全程：患者入院后存在明显的焦虑情绪，护士将心理护理贯穿于整个住院过程，通过沟通交流、知识宣教、情感支持等方式，缓解了患者的焦虑情绪，增强了其治疗信心，使其能够积极配合治疗护理，促进了病情的恢复。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度有待加强：虽然对患者及家属进行了疾病知识、用药指导等健康教育，但在内容的深度和广度上还存在不足。例如，对于膜性肾病的长期管理、华法林钠片与食物的相互作用等细节内容讲解不够详细，患者及家属对部分知识点的理解还不够透彻。2.早期活动指导的时机把握不够精准：在患者血栓急性期过后，虽然指导患者进行了踝泵运动，但在活动强度、频率的调整上还不够精准，未能根据患者的具体恢复情况制定更个性化的活动计划，导致患者早期活动量略显不足。3.出院后延续性护理计划不够完善：患者出院后需要长期服用抗凝药物及进行自我管理，但目前制定的出院指导主要以口头和书面形式为主，缺乏后续的延续