难产合并产后感染的护理个案

难产合并产后感染的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者李女士，30岁，汉族，初产妇，因“停经40+2周，阵发性腹痛6小时”于2025年5月10日08:00入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2024年8月3日，预产期2025年5月10日。孕期定期产检，孕早期无明显恶心呕吐等早孕反应，孕中期唐氏筛查、无创DNA检测均提示低风险，孕24周糖耐量试验正常，孕晚期超声检查提示胎儿双顶径9.3-，gu骨长7.2-，羊水x10.5-，胎盘功能Ⅱ级。孕期无高血压、糖尿病等妊娠期并发症，无药物过敏史，无手术外伤史，否认传染病史。（二）现病史患者入院前6小时出现阵发性下腹痛，间隔5-6分钟，持续30秒左右，逐渐加重。入院时查宫口开大2-，先露头，S-2，胎膜未破。给予持续胎心监护，胎心波动在130-140次/分。于当日14:00宫口开大5-，胎膜自破，羊水清，量约200ml。此后产程x缓慢，至20:00宫口仍开大5-，先露头S-1，考虑活跃期停滞，给予缩宫素2.5U加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，调整滴速为8滴/分，根据宫缩情况逐渐调整。至次日02:00宫口开大8-，先露头S0，但宫缩强度减弱，间隔时间延长至8-10分钟，持续20-25秒。复查超声提示胎儿双顶径9.5-，胎位LOA，羊水x8.0-。请产科x会诊后，考虑胎儿相对偏大，产力不足，决定行会阴侧切+胎头吸引术助产。于次日03:30顺利娩出一男婴，体重3800g，Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。产后给予缩宫素10U肌内注射，益母草颗粒口服促进子宫收缩，会阴伤口行常规消毒包扎。产后24小时，患者出现发热，体温38.2℃，伴寒战、头痛，自述下腹部持续性疼痛，恶露量增多，颜色鲜红，有臭味。查体：T38.2℃，P102次/分，R22次/分，BP110/70mmHg。神志清楚，精神萎靡，心肺听诊未闻及异常。下腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，子宫底位于脐下2指，质软，压痛阳性。会阴伤口红肿，有脓性分泌物渗出，压痛明显。立即给予血常规、C反应蛋白、降钙素原、血培养+药敏试验、恶露培养+药敏试验等检查。（三）既往史患者平素体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划免疫。（四）身体评估1.生命体征：T38.2℃，P102次/分，R22次/分，BP110/70mmHg。2.一般情况：神志清楚，精神萎靡，面色潮红，口唇干燥，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。3.头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。4.颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。5.胸部：胸廓对称，无畸形。双侧乳房充盈，无红肿、硬结及压痛，乳头无皲裂。肺脏：呼吸运动对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心界不大，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。6.腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。下腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。子宫底位于脐下2指，质软，压痛阳性。7.会阴及外阴：外阴发育正常，会阴左侧切伤口长约4-，伤口周围皮肤红肿，有脓性分泌物渗出，压痛明显，伤口边缘无裂开。阴道内可见大量血性恶露，有臭味，宫颈口闭合，宫颈举痛阳性。8.四肢：四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿，足背动脉搏动良好。9.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.血常规（2025年5月11日08:00）：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞比例85.2%，淋巴细胞比例10.3%，红细胞计数3.8×10¹²/L，血红蛋白105g/L，血小板计数220×10⁹/L。2.C反应蛋白（2025年5月11日08:00）：85mg/L（正常参考值0-10mg/L）。3.降钙素原（2025年5月11日08:00）：2.5ng/ml（正常参考值0-0.5ng/ml）。4.血培养+药敏试验（2025年5月11日08:30）：48小时后培养结果提示大肠埃希菌生长，对头孢曲松钠、左氧氟沙星敏感，对青霉素耐药。5.恶露培养+药敏试验（2025年5月11日08:30）：48小时后培养结果提示大肠埃希菌生长，药敏结果同血培养。6.尿常规（2025年5月11日08:00）：尿白细胞（+），尿红细胞（-），尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮体（-）。7.超声检查（2025年5月11日10:00）：子宫大小约10.5-×8.2-×6.5-，肌层回声不均匀，宫腔内可见少许液性暗区，范围约2.0-×1.5-，未见明显残留组织。双侧附件区未见明显异常。（六）心理社会评估患者为初产妇，产后出现发热、腹痛等不适症状，担心自身病情及新生儿健康，表现出明显的焦虑情绪，情绪低落，睡眠质量差，食欲下降。家属对患者的病情较为担忧，积极配合治疗，但对产后感染的相关知识了解较少，存在一定的认知误区。患者家庭经济条件良好，社会支持系统完善。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体温过高与产后感染（子宫内膜炎、会阴伤口感染）有关。2.急性疼痛与子宫收缩、会阴伤口感染有关。3.体液不足与发热导致出汗增多、摄入减少有关。4.焦虑与担心自身病情及新生儿健康有关。5.知识缺乏与对产后感染的病因、治疗及护理知识不了解有关。6.潜在并发症：感染性休克、败血症。（二）护理目标1.患者体温在48-72小时内恢复至正常范围（36.0-37.2℃），发热症状缓解。2.患者疼痛评分在24小时内降至3分以下（采用数字评分法，0-10分），疼痛症状得到有效控制。3.患者体液平衡得到维持，尿量正常（每日≥1500ml），口唇湿润，皮肤弹性良好。4.患者焦虑情绪在3天内得到缓解，能主动与医护人员沟通，睡眠质量及食欲改善。5.患者及家属在出院前掌握产后感染的相关知识、自我护理方法及新生儿护理要点。6.患者未发生感染性休克、败血症等并发症。（三）护理措施1.体温过高的护理措施密切监测体温变化，每4小时测量一次体温，必要时每2小时测量一次，并记录于体温单上。观察患者有无寒战、头痛、乏力等伴随症状。体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴（擦拭部位为前额、颈部、腋窝、腹gu沟、四肢等大血管丰富处），每次擦浴时间15-20分钟，擦浴后30分钟复测体温并记录。若物理降温效果不佳，遵医嘱给予药物降温，如对乙酰氨基酚片0.5g口服，用药后观察降温效果及有无不良反应。遵医嘱及时应用抗生素，根据血培养及恶露培养药敏结果，给予头孢曲松钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日1次。严格按照医嘱控制输液速度，观察药物的疗效及不良反应，如有无皮疹、恶心、呕吐等。保持室内空气流通，室温维持在22-24℃，湿度50-60%。嘱患者卧床休息，减少活动，避免劳累。给予清淡、易消化、高热量、高蛋白、高维生素的饮食，如米粥、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜和水果等，鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以补充水分，促进毒素排出。保持皮肤清洁干燥，及时更换汗湿的衣物和床单被套。2.急性疼痛的护理措施采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，每4小时评估一次，并记录。根据疼痛评分采取相应的止痛措施。对于子宫收缩引起的疼痛，可指导患者采用深呼吸、听音乐、聊天等分散注意力的方法缓解疼痛。也可给予腹部按摩，顺时针方向轻轻按摩下腹部，每次10-15分钟，促进子宫收缩，减轻疼痛。对于会阴伤口感染引起的疼痛，保持会阴清洁干燥，每日用0.1%聚维酮碘溶液进行会阴冲洗2次，冲洗后用无菌纱布轻轻擦干。伤口*局部给予红外线照射，每日2次，每次20-30分钟，促进*局部血液循环，减轻炎症反应，缓解疼痛。照射时注意调节距离，避免烫伤。疼痛评分≥4分时，遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时一次。用药后观察疼痛缓解情况及有无不良反应。3.体液不足的护理措施密切观察患者的意识状态、皮肤弹性、口唇湿润度、尿量等情况，评估体液不足的程度。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，必要时遵医嘱给予静脉补液，如5%葡萄糖注射液500ml+维生素C2.0g静脉滴注，每日1次，以补充水分和电解质，维持体液平衡。记录24小时出入量，包括饮水量、进食量、尿量、汗液量等，根据出入量情况调整补液方案。4.焦虑的护理措施主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉，了解其焦虑的原因。向患者详细解释产后感染的病因、治疗方案及预后，告知患者只要及时治疗，一般预后良好，减轻其心理负担。鼓励患者表达自己的情绪，给予心理支持和安慰，帮助患者树立战胜疾病的信心。可邀请病情好转的产妇与患者交流经验，增强患者的信心。为患者创造安静、舒适的休息环境，保证患者充足的睡眠。指导患者采用放松技巧，如深呼吸、冥想等，缓解焦虑情绪。加强与家属的沟通，告知家属患者的病情及治疗x，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予患者情感支持。5.知识缺乏的护理措施采用口头讲解、发放宣传资料、示范操作等方式，向患者及家属讲解产后感染的相关知识，包括病因、临床表现、治疗方法、护理要点等。指导患者正确进行会阴护理，如勤换卫生用品，保持会阴清洁干燥，避免盆浴，禁止性生活至伤口完全愈合等。讲解母乳喂养的知识和技巧，鼓励患者坚持母乳喂养，告知母乳喂养对新生儿的好处及对患者子宫恢复的促进作用。指导患者正确的哺乳姿势和含接姿势，预防乳头皲裂。告知患者产后复查的重要性，指导患者出院后按时复查，如有异常情况及时就医。6.潜在并发症的护理措施密切观察患者的生命体征、意识状态、面色、皮肤温度等情况，每1-2小时监测一次血压、脉搏、呼吸，发现异常及时报告医生。观察患者的恶露量、颜色、气味及子宫收缩情况，如恶露量突然增多或减少、颜色异常、气味加重，或子宫收缩乏力，应及时报告医生。监测血常规、C反应蛋白、降钙素原等炎症指标的变化，及时了解感染控制情况。备好抢救物品和药品，如升压药、抗生素、输液器等，一旦发生感染性休克、败血症等并发症，立即配合医生进行抢救。三、护理过程与干预措施（一）产后24-48小时护理干预患者于2025年5月11日03:30分娩后，产后24小时（即5月12日03:30）出现发热，体温38.2℃，伴寒战、头痛，下腹部持续性疼痛，恶露量增多，有臭味。立即通知医生，遵医嘱进行血常规、C反应蛋白、降钙素原等检查，并采集血培养及恶露培养标本。08:00血常规结果回报：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞比例85.2%，C反应蛋白85mg/L，降钙素原2.5ng/ml，提示感染明显。医生诊断为产后感染（子宫内膜炎、会阴伤口感染），遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日1次。同时给予物理降温，温水擦浴前额、颈部、腋窝、腹gu沟等部位，擦浴后30分钟复测体温降至37.8℃。10:00超声检查提示宫腔内少许液性暗区，未见明显残留组织。遵医嘱给予益母草颗粒15g口服，每日3次，促进子宫收缩，排出宫腔内积液。12:00患者体温再次升至38.5℃，遵医嘱给予对乙酰氨基酚片0.5g口服，用药后1小时复测体温降至37.5℃。患者主诉下腹部疼痛明显，疼痛评分6分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，用药后30分钟疼痛评分降至3分。护理人员每4小时测量一次体温，记录体温变化趋势。鼓励患者多饮水，每日饮水量约2000ml，给予清淡易消化的流质饮食，如小米粥、蔬菜汤等。保持室内空气流通，室温维持在23℃，湿度55%。每日用0.1%聚维酮碘溶液进行会阴冲洗2次，冲洗后用无菌纱布擦干，给予红外线照射会阴伤口，每日2次，每次20分钟。患者情绪焦虑，担心自身病情及新生儿健康，护理人员主动与患者沟通，向其解释产后感染的原因和治疗方案，告知其目前治疗及时，预后良好。同时联系新生儿科医生，告知新生儿情况良好，让患者放心。家属也积极配合，陪伴在患者身边，给予情感支持。（二）产后48-72小时护理干预5月13日08:00，患者体温降至37.2℃，无寒战、头痛等不适症状。下腹部疼痛明显减轻，疼痛评分2分。恶露量较前减少，臭味减轻。会阴伤口红肿有所消退，脓性分泌物减少。复查血常规：白细胞计数12.3×10⁹/L，中性粒细胞比例78.5%，C反应蛋白55mg/L，降钙素原1.2ng/ml，炎症指标较前下降。继续遵医嘱给予头孢曲松钠静脉滴注，维持原治疗方案。停止物理降温，改为每日监测体温4次。鼓励患者进食半流质饮食，如鸡蛋羹、面条等，保证营养摄入。指导患者进行适当的床上活动，如翻身、四肢活动等，促进血液循环，利于身体恢复。14:00血培养及恶露培养结果回报：均为大肠埃希菌生长，对头孢曲松钠敏感。医生根据药敏结果，继续维持原抗生素治疗方案。护理人员加强会阴护理，每次大小便后协助患者用温水清洗会阴，保持会阴清洁干燥。指导患者正确的母乳喂养姿势，患者刚开始哺乳时出现乳头疼痛，护理人员耐心指导其调整含接姿势，使婴儿含接姿势正确，减轻乳头疼痛。患者焦虑情绪明显缓解，能主动与护理人员沟通，睡眠质量改善，食欲有所增加。（三）产后72小时-出院前护理干预5月14日至5月17日，患者体温持续维持在36.5-37.0℃之间，无发热症状。下腹部疼痛消失，子宫底降至脐下4指，质硬，无压痛。恶露量逐渐减少，颜色转为淡红色，无臭味。会阴伤口红肿完全消退，无脓性分泌物，伤口愈合良好。5月16日复查血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65.3%，C反应蛋白15mg/L，降钙素原0.3ng/ml，炎症指标恢复正常。遵医嘱停用头孢曲松钠静脉滴注，改为口服头孢克肟胶囊0.2g，每日2次，继续巩固治疗3天。护理人员指导患者进行产后康复锻炼，如凯格尔运动，每日3次，每次10-15分钟，促进盆底肌恢复。鼓励患者下床适当活动，如在病房内散步，逐渐增加活动量，但避免劳累。加强对患者及家属的健康宣教，讲解产后饮食、休息、活动、会阴护理、母乳喂养等知识。告知患者出院后注意个人卫生，勤换内衣裤，保持外阴清洁，避免盆浴，禁止性生活42天。指导患者观察恶露情况，如出现恶露量增多、颜色异常、有臭味或发热、腹痛等不适症状，应及时就医。告知患者产后42天按时到医院复查。患者及家属对产后感染的相关知识有了较全面的了解，能够正确进行自我护理和新生儿护理。患者情绪稳定，精神状态良好，食欲、睡眠正常。四、护理反思与改进（一）护理成功之处1.病情观察及时准确：护理人员在患者产后密切观察其生命体征、恶露情况、腹部及会阴伤口情况，及时发现了产后感染的早期症状，并及时报告医生，为早期诊断和治疗争取了时间。2.护理措施落实到位：针对患者的护理诊断，制定了全面、有效的护理措施，并严格按照护理计划落实。如体温监测、物理降温、药物降温、抗生素应用、会阴护理、疼痛护理、心理护理等措施均及时有效，促进了患者病情的恢复。3.心理护理效果良好：患者出现焦虑情绪后，护理人员及时给予心理支持和安慰，与患者及家属进行有效沟通，缓解了患者的焦虑情绪，增强了患者战胜疾病的信心，促进了患者的身心康复。4.健康宣教全面细致：护理人员采用多种方式向患者及家属进行健康宣教，内容涵盖产后感染的相关知识、自