脑出血合并糖尿病的护理个案

脑出血合并糖尿病的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，68岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清2小时”于2025年3月10日14:00急诊入院。患者既往有2型糖尿病病史12年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gbid、格列齐特缓释片60mgqd”控制血糖，血糖控制情况不详，未规律监测血糖。有高血压病史8年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平控释片30mgqd”，血压波动在150-170/85-95mmHg之间。否认冠心病、高血脂等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。（二）病史采集患者家属诉，患者于入院当日12:00在家中进食午餐后突然出现左侧肢体无力，无法站立，伴言语不清，吐字含糊，无头痛、呕吐，无抽搐、意识障碍，无大小便失禁。家属立即拨打120急救电hua，送至我院急诊。急诊查头颅CT示：右侧基底节区脑出血，出血量约25ml。急诊以“脑出血、2型糖尿病、高血压3级（很高危组）”收入神经内科病房。患者自发病以来，精神差，未进食，未排便，尿量正常。（三）身体评估入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压165/95mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧状态）。身高172-，体重75kg，BMI25.2kg/m²。意识清楚，精神萎靡，言语不清，查体合作。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。左侧额纹变浅，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏。左侧上肢肌力1级，左侧下肢肌力2级，右侧肢体肌力5级。左侧肢体肌张力减低，右侧肢体肌张力正常。左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。感觉系统检查：左侧肢体痛觉、触觉减退。脑膜刺激征阴性。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。（四）辅助检查1.头颅CT（2025年3月10日急诊）：右侧基底节区可见片状高密度影，边界清，范围约3.5-×2.8-×2.5-，出血量约25ml，周围可见水肿带，中线结构居中，脑室系统未见明显扩张。2.血糖检查：空腹血糖12.8mmol/L，餐后2小时血糖18.5mmol/L，糖化血红蛋白8.7%。3.血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。4.血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，白蛋白38g/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐85μmol/L，尿酸320μmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L，磷1.1mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，总胆固醇5.6mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L。5.凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原2.5g/L。6.心电图：窦性心律，大致正常心电图。7.尿常规：尿糖（+++），尿酮体（-），尿蛋白（±），尿白细胞（-），尿红细胞（-）。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性意识障碍的风险：与脑出血导致脑组织损伤有关。2.躯体活动障碍：与脑出血引起左侧肢体肌力减退有关。3.语言沟通障碍：与脑出血导致语言中枢受损有关。4.血糖过高：与糖尿病病史、应激状态有关。5.血压过高：与高血压病史、脑出血应激反应有关。6.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、肢体活动障碍有关。7.有肺部感染的风险：与长期卧床、咳嗽反射减弱有关。8.营养失调的风险：低于机体需要量，与进食困难、高代谢状态有关。9.便秘的风险：与长期卧床、活动减少、饮食结构不合理有关。10.焦虑：与疾病突发、担心预后有关。（二）护理目标1.患者住院期间意识保持清楚，无嗜睡、昏迷等意识障碍发生。2.患者左侧肢体肌力逐渐恢复，出院时左侧上肢肌力达到3级，左侧下肢肌力达到4级，能够辅助行走。3.患者语言沟通能力逐渐改善，出院时能够简单表达自己的需求，吐字较清晰。患者血糖控制稳定，空腹血糖维持在7.0-8.3mmol/L，餐后2小时血糖维持在8.0-10.0mmol/L，糖化血红蛋白逐渐下降。4.患者血压控制在目标范围内，收缩压维持在140-150mmHg，舒张压维持在80-90mmHg。5.患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。6.患者住院期间无肺部感染发生，呼吸平稳，双肺呼吸音清。7.患者营养状况良好，体重维持在70-75kg，白蛋白水平维持在35g/L以上。8.患者住院期间排便规律，每2-3天排便1次，无便秘发生。9.患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗和护理。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与生命体征监测1.意识状态监测：每1小时观察患者意识状态，采用GCS评分进行评估，记录评分结果。入院时GCS评分13分（睁眼4分，语言3分，运动6分），住院期间密切观察患者是否出现嗜睡、烦躁不安、意识模糊等情况，发现异常及时报告医生。2.生命体征监测：每30分钟测量一次血压、脉搏、呼吸、体温，待病情稳定后改为每2小时测量一次。严格控制血压，避免血压骤升骤降导致脑出血加重或再出血。当血压超过170/100mmHg时，及时报告医生，遵医嘱调整降压药物剂量。记录24小时出入量，观察尿量变化，评估肾功能情况。3.瞳孔及肢体活动观察：每1小时观察患者瞳孔大小、形状及对光反射，观察左侧肢体肌力、肌张力变化，记录左侧肢体活动情况。若出现瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失，或左侧肢体肌力进行性减退，提示可能出现脑疝或病情加重，立即报告医生进行处理。（二）血糖管理护理1.血糖监测：入院后立即给予胰岛素泵持续皮下输注胰岛素控制血糖，初始剂量根据患者体重、血糖水平设定为0.5U/kg/d。每2小时监测一次血糖，包括空腹血糖、三餐后2小时血糖及睡前血糖，根据血糖监测结果调整胰岛素泵输注剂量。待血糖稳定后，改为每4小时监测一次血糖。避免血糖过低或过高，血糖控制目标为空腹7.0-8.3mmol/L，餐后2小时8.0-10.0mmol/L。2.胰岛素泵护理：妥善固定胰岛素泵，避免管道扭曲、脱落。观察穿刺部位皮肤情况，有无红肿、渗液、感染等，每周更换穿刺部位一次。严格按照医嘱设置胰岛素泵参数，确保胰岛素输注准确。向患者及家属讲解胰岛素泵的使用方法和注意事项，提高患者及家属的配合度。3.饮食指导：根据患者体重、活动量及血糖水平，制定个性化的饮食计划。给予低盐、低脂、低糖、高蛋白、高维生素饮食，控制总热量摄入，每日总热量约为1800kcal。合理分配三餐，早餐占25%，午餐占40%，晚餐占35%。主食以粗粮为主，如燕麦、糙米、玉米等，避免食用精制米面。蛋白质选择优质蛋白，如鱼、虾、瘦肉、鸡蛋、牛奶等，每日摄入量约为1.2g/kg。多吃新鲜蔬菜，如菠菜、芹菜、西兰花等，每日摄入量约为500g，避免食用高糖水果。指导患者少量多餐，避免暴饮暴食，戒烟戒酒。（三）血压管理护理1.降压药物护理：遵医嘱给予硝苯地平控释片30mgqd口服，若血压控制不佳，加用缬沙坦胶囊80mgqd口服。观察降压药物的疗效和不良反应，如硝苯地平控释片可能引起面部潮红、头痛、下肢水肿等，缬沙坦胶囊可能引起头晕、乏力等，发现异常及时报告医生。2.休息与情绪管理：保持病房安静、整洁，避免噪音刺激，为患者创造良好的休息环境。指导患者卧床休息，避免情绪激动、紧张、焦虑等不良情绪，以免引起血压升高。多与患者沟通交流，给予心理支持，缓解患者的焦虑情绪。3.体位护理：患者卧床期间，采取平卧位或头部抬高15-30°卧位，有利于颅内静脉回流，降低颅内压，同时避免体位性低血压的发生。改变体位时动作缓慢，避免突然坐起或站立。（四）肢体功能康复护理1.早期被动训练：患者入院后第2天开始进行肢体被动训练，包括左侧肢体的关节活动度训练、肌肉按摩等。每个关节按照顺时针和逆时针方向各活动10-15次，每日2-3次，动作轻柔缓慢，避免过度用力导致关节损伤。按摩左侧肢体肌肉，从远端向近端按摩，每次15-20分钟，每日2次，促进血液循环，防止肌肉萎缩。2.主动训练：当患者左侧肢体肌力逐渐恢复后，指导患者进行主动训练。先进行床上翻身、坐起训练，逐渐过渡到站立、行走训练。床上翻身训练：指导患者用右侧肢体带动左侧肢体进行翻身，每日训练3-4次，每次10-15分钟。坐起训练：先将床头抬高30°，逐渐增加至90°，让患者保持坐立姿势，每次10-15分钟，每日3-4次。站立训练：在护士协助下，让患者站立在床边，双手扶住床栏，保持站立姿势，每次5-10分钟，逐渐增加站立时间和次数。行走训练：使用助行器辅助行走，护士在旁保护，避免跌倒，每次行走10-20米，每日2-3次。3.康复器械使用：根据患者肢体功能恢复情况，使用康复器械进行训练，如上肢训练器、下肢训练器等，促进肢体功能恢复。（五）语言沟通障碍护理1.评估语言沟通能力：入院后评估患者语言沟通障碍的类型和程度，为患者制定个性化的语言训练计划。2.语言训练：从简单的发音训练开始，指导患者发“啊”“哦”“衣”等单音节音，逐渐过渡到双音节音、单词、句子训练。鼓励患者多说话，耐心倾听患者的表达，给予肯定和鼓励，增强患者的自信心。使用图片、文字ka片等辅助工具，帮助患者理解和表达。每日进行语言训练2-3次，每次20-30分钟。3.非语言沟通方式：当患者无法用语言表达自己的需求时，指导患者使用手势、表情、写字等非语言沟通方式，满足患者的需求。（六）皮肤完整性护理1.压疮风险评估：入院后使用Braden压疮风险评估x对患者进行评估，患者Braden评分12分，属于中度风险。定期复查压疮风险评分，根据评分结果调整护理措施。2.体位护理：每2小时为患者翻身一次，记录翻身时间和体位。翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。使用气垫床，减轻*局部皮肤压力。保持床单位平整、清洁、干燥，无碎屑、褶皱。3.皮肤护理：每日为患者清洁皮肤，尤其是容易出汗的部位，如腋窝、腹gu沟等，保持皮肤清洁干燥。使用润肤露涂抹皮肤，防止皮肤干燥脱皮。观察皮肤情况，有无红肿、破损、压疮等，发现异常及时处理。（七）肺部感染预防护理1.呼吸道护理：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，每2小时协助患者翻身、拍背一次，促进痰液排出。拍背时从下往上、从外向内轻轻拍打，力度适中。对于痰液黏稠不易咳出的患者，遵医嘱给予雾化吸入治疗，每日2-3次，每次15-20分钟，稀释痰液。2.环境护理：保持病房空气清新，每日开窗通风2-3次，每次30分钟。调节病房温度和湿度，温度保持在22-24℃，湿度保持在50%-60%。限制探视人员，避免交叉感染。3.口腔护理：每日为患者进行口腔护理2次，使用生理盐水或口腔护理液清洁口腔，保持口腔清洁卫生，预防口腔感染。（八）营养支持护理1.饮食护理：根据患者的饮食计划，协助患者进食。对于进食困难的患者，给予半流质饮食或流质饮食，如小米粥、鸡蛋羹、蔬菜汁等，必要时给予鼻饲饮食。鼻饲饮食时，严格遵守鼻饲操作规范，每次鼻饲前检查胃管是否在胃内，鼻饲量每次不超过200ml，鼻饲温度保持在38-40℃，鼻饲间隔时间不少于2小时。2.营养状况监测：定期监测患者的体重、白蛋白、血红蛋白等营养指标，评估患者的营养状况。根据营养指标变化调整饮食计划，必要时遵医嘱给予静脉营养支持。（九）便秘预防护理1.饮食指导：增加膳食纤维的摄入，如多吃蔬菜、水果、粗粮等，促进肠道蠕动。鼓励患者多饮水，每日饮水量约1500-2000ml，软化大便。2.活动指导：根据患者的病情和肢体功能恢复情况，鼓励患者适当活动，如床上翻身、坐起、站立、行走等，促进肠道蠕动。3.排便护理：养成规律排便的习惯，每日定时协助患者排便。对于便秘患者，遵医嘱给予缓泻剂，如乳果糖口服液15mlqd口服，或使用开塞露塞肛，促进排便。避免用力排便，防止血压升高导致脑出血加重。（十）心理护理1.心理评估：入院后评估患者的心理状态，患者因疾病突发、左侧肢体无力、言语不清等，出现焦虑情绪，焦虑评分65分（采用焦虑自评xSAS）。2.心理支持：多与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解患者的需求和担忧，给予针对性的心理疏导。向患者讲解疾病的相关知识、治疗方案和预后情况，让患者了解疾病的恢复过程，增强患者的信心。鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者情感支持，让患者感受到家庭的温暖。3.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、冥想等，缓解患者的焦虑情绪。每日进行放松训练1-2次，每次10-15分钟。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.血糖管理精细化：采用胰岛素泵持续皮下输注胰岛素控制血糖，根据血糖监测结果及时调整胰岛素剂量，使患者血糖控制稳定，避免了血糖过高或过低对病情的影响。同时，加强对胰岛素泵的护理和患者及家属的健康指导，提高了患者的依从性。2.康复训练早期介入：在患者病情稳定后，尽早开展肢体功能康复训练和语言沟通障碍训练，促进了患者肢体功能和语言能力的恢复。康复训练计划个性化，循序渐进，取得了良好的效果。3.多学科协作护理：与医生、营养师、康复师等多学科人员密切协作，为患者制定了全面的治疗和护理方案。营养师根据患者的病情和营养状况制定了个性化的饮食计划，康复师指导患者进行康复训练，提高了护理质量。（二）护理不足1.血糖监测频率调整不及时：在患者血糖稳定后，未能及时将血糖监测频率从每2小时一次调整为每4小时一次，增加了患者