脑梗死恢复期患者的护理个案研究

脑梗死恢复期患者的护理个案研究一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者女性，68岁，因“左侧肢体活动不利伴言语不清20天，加重3天”于2025年9月10日入院。患者神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自主体位，查体合作。否认药物过敏史，无吸烟、饮酒史。（二）主诉与现病史患者20天前无明显诱因出现左侧肢体活动不利，表现为左上肢抬举困难，左下肢行走拖沓，伴言语不清，能简单应答，但表达不流畅。当时家属送至当地医院急诊，查头颅CT示：右侧基底节区低密度灶，考虑脑梗死。给予“阿司匹林肠溶片100mgqd、阿托伐他汀钙片20mgqn、胞磷胆碱钠胶囊0.2gtid”等药物治疗，并配合肢体功能训练，症状较前有所改善。3天前患者晨起后自觉左侧肢体力量较前减弱，左上肢无法抬举过肩，左下肢不能独立站立，言语不清加重，为求进一步康复治疗收入我院。入院时查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压150/90mmHg。意识清楚，格拉斯哥昏迷评分（GCS）15分。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。言语不流利，构音障碍。左侧鼻唇沟变浅，口角向右歪斜。左上肢肌力2级，左下肢肌力3级，右侧肢体肌力5级。左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。感觉系统检查：左侧肢体痛觉、触觉较右侧减退。共济运动检查：左侧指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准。辅助检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白130g/L，血小板计数210×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值（INR）1.1，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.0g/L。血脂：总胆固醇5.6mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。空腹血糖5.8mmol/L。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。头颅MRI示：右侧基底节区脑梗死灶，病灶大小约1.5-×2.0-，周围可见轻度水肿带；脑内散在缺血灶；脑萎缩改变。颈动脉超声示：双侧颈总动脉内膜增厚，右侧颈内动脉起始段可见一枚大小约3.0mm×1.5mm的粥样硬化斑块。（三）既往史与个人史、家族史既往史：高血压病史10年，最高血压170/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在140-150/85-95mmHg之间。2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.0-7.0mmol/L，餐后2小时血糖未规律监测。否认冠心病、慢性支气管炎等慢性病史。个人史：小学文化，退休工人，独居，子女均在外地工作，日常生活主要依靠自己。性格内向，较少与人交流。饮食偏咸，喜欢吃腌制食品，每日食盐摄入量约8-10g。缺乏运动，每日户外活动时间不足30分钟。家族史：父亲患有高血压病，母亲患有2型糖尿病，均已故。否认家族中有遗传代谢性疾病及传染病史。（四）护理评估1.身体功能评估：患者左侧肢体肌力下降，左上肢2级、左下肢3级，存在肢体活动障碍，影响日常生活能力。采用Barthelx评分x评估日常生活活动能力，得分35分，属于重度依赖，需他人协助完成进食、穿衣、洗漱、如厕等日常活动。吞咽功能评估：采用洼田饮水试验，患者饮用30ml温水时出现呛咳，评分3级，存在吞咽功能障碍，有误吸风险。2.心理状态评估：患者因疾病导致肢体活动不利和言语不清，生活不能自理，担心康复效果，出现焦虑、抑郁情绪。采用焦虑自评x（SAS）评分58分，抑郁自评x（SDS）评分55分，均提示轻度焦虑、抑郁。3.营养状况评估：身高155-，体重60kg，体重x（BMI）25.0kg/m²，属于超重。血清白蛋白38g/L，血红蛋白130g/L，提示营养状况尚可，但需注意控制体重，调整饮食结构。4.认知功能评估：采用简易精神状态检查表（MMSE）评分26分，定向力、记忆力、注意力尚可，计算力稍差，整体认知功能基本正常。5.安全风险评估：患者左侧肢体肌力下降，步态不稳，存在跌倒风险；吞咽功能障碍，有误吸风险；高血压、糖尿病病史，需警惕血压、血糖波动引发的并发症风险。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.躯体活动障碍：与脑梗死导致左侧肢体肌力下降有关。2.言语沟通障碍：与脑梗死累及语言中枢有关。3.吞咽功能障碍：与脑梗死导致吞咽肌群协调能力下降有关。4.焦虑、抑郁：与疾病预后不确定、生活自理能力下降有关。5.有跌倒的风险：与左侧肢体肌力下降、步态不稳有关。6.有误吸的风险：与吞咽功能障碍有关。7.知识缺乏：与对脑梗死恢复期康复知识、高血压和糖尿病管理知识了解不足有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-2周）：患者左侧肢体肌力较前提高，左上肢肌力达到3级，左下肢肌力达到4级，能在辅助下完成坐起、站立和短距离行走。言语表达能力有所改善，能简单说出完整句子，沟通基本顺畅。吞咽功能改善，洼田饮水试验评分降至2级，进食时无呛咳。焦虑、抑郁情绪缓解，SAS评分降至50分以下，SDS评分降至53分以下。未发生跌倒、误吸等安全事件。患者及家属掌握脑梗死恢复期康复锻炼的基本方法和高血压、糖尿病的饮食、用药注意事项。2.长期目标（入院3-4周，出院时）：患者左侧肢体肌力明显提高，左上肢肌力达到4级，左下肢肌力达到5级，能独立完成坐起、站立和行走，Barthelx评分提高至70分以上，达到中度依赖或轻度依赖。言语沟通基本恢复正常，能清晰表达自己的需求和想法。吞咽功能恢复良好，洼田饮水试验评分降至1级，可正常进食。焦虑、抑郁情绪消失，SAS、SDS评分均降至正常范围。患者及家属能熟练掌握康复锻炼方法和慢性病管理知识，具备自我护理能力，出院后能坚持康复训练和健康管理。（三）护理计划针对上述护理诊断和目标，制定以下护理计划：1.躯体活动障碍护理：成立康复护理小组，由责任护士、康复师共同制定个性化康复训练计划，包括肢体功能训练、平衡训练、步态训练等，每日分时段进行训练，定期评估训练效果并调整计划。2.言语沟通障碍护理：请语言治疗师会诊，根据患者情况制定言语训练计划，责任护士协助患者进行发音训练、口语表达训练等，鼓励患者多与家属、医护人员沟通。3.吞咽功能障碍护理：遵医嘱给予饮食指导，选择软食或半流质饮食，进食时采取坐位或半坐卧位，缓慢进食，避免进食过快、过多。必要时配合吞咽功能训练，如冰刺激、空吞咽训练等。4.心理护理：加强与患者的沟通交流，倾听患者的心声，给予心理支持和安慰。鼓励患者积极参与康复训练，增强康复信心。必要时请心理医生会诊，给予心理干预。5.安全护理：加强病房环境管理，保持地面干燥、整洁，清除障碍物。在患者床旁设置护栏，放置跌倒风险提示牌。协助患者进行日常活动，避免单独行动。进食时密切观察患者有无呛咳，防止误吸。6.健康指导：采用口头讲解、图文资料、视频演示等多种方式，向患者及家属讲解脑梗死恢复期的康复知识、高血压和糖尿病的病因、临床表现、治疗方法、饮食和运动指导、用药注意事项等。定期进行健康知识考核，了解患者及家属的掌握情况。三、护理过程与干预措施（一）躯体活动障碍的护理干预1.体位护理：患者入院后，指导其保持正确的卧位姿势，仰卧位时在左侧肩胛下垫一软枕，使肩关节处于前伸位，防止肩胛回缩；左上肢外展30°-45°，肘屈曲90°，腕关节背伸，手指伸展，在手心放置一软球，防止手指屈曲挛缩；左下肢在膝下垫一软枕，使膝关节微屈，足底垫一硬枕，防止足下垂。定时翻身，每2小时翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推，防止皮肤压疮。2.肢体功能训练：（1）被动训练（入院1-7天）：由责任护士或家属协助患者进行左侧肢体的被动活动，包括肩关节的前屈、后伸、外展、内收、旋转；肘关节的屈曲、伸展；腕关节的背伸、掌屈；手指的屈伸、内收、外展；髋关节的屈曲、伸展、外展、内收；膝关节的屈曲、伸展；踝关节的背伸、跖屈。每个动作重复10-15次，每日2-3次，动作要缓慢、平稳，避免过度用力，防止关节损伤。（2）主动辅助训练（入院8-14天）：当患者左侧肢体出现主动收缩时，指导患者进行主动辅助训练。左上肢训练：患者取坐位，双手交叉握在一起，用右侧上肢带动左侧上肢进行上举、外展、内收等动作；也可利用滑轮装置进行上肢训练。左下肢训练：患者取仰卧位，家属协助患者进行直腿抬高训练，逐渐增加抬高的高度和时间；也可让患者坐在床边，进行膝关节的屈曲、伸展训练。每次训练20-30分钟，每日2次。（3）主动训练（入院15-28天）：患者左侧肢体肌力明显提高后，进行主动训练。左上肢训练：指导患者进行抓握训练，如抓握皮球、积木等；进行抬手、伸臂、屈肘等动作训练，逐渐增加动作的难度和幅度。左下肢训练：患者取站立位，在护士或家属的保护下进行蹲起训练、原地踏步训练、行走训练等。行走训练时，先在平地上进行短距离行走，逐渐增加行走距离和速度。每次训练30-40分钟，每日2次。3.平衡训练：患者病情稳定后，开始进行平衡训练。先让患者取坐位，进行坐位平衡训练，如左右转动身体、前后倾斜身体等；然后取站立位，在护士或家属的保护下进行站立平衡训练，如闭眼站立、单腿站立等。每次训练15-20分钟，每日2次。4.步态训练：在患者平衡能力和下肢肌力达到一定程度后，进行步态训练。指导患者保持正确的步态姿势，抬头挺胸，双眼平视前方，步伐均匀，先迈健侧下肢，再迈患侧下肢。必要时可使用助行器辅助行走。每次训练20-30分钟，每日2次。在康复训练过程中，密切观察患者的病情变化，如出现头晕、头痛、胸闷、气短等不适症状，立即停止训练，卧床休息，并报告医生。定期评估患者的肢体肌力和日常生活活动能力，根据评估结果调整康复训练计划。（二）言语沟通障碍的护理干预1.发音训练：从简单的元音、辅音开始训练，如“a”“o”“e”“b”“p”“m”等，让患者跟着护士或语言治疗师发音，逐渐过渡到音节、单词、句子的发音训练。训练时语速要慢，发音要清晰，鼓励患者大声发音，及时给予肯定和表扬。每次训练15-20分钟，每日2次。2.口语表达训练：采用看图说话、对话等方式进行口语表达训练。给患者展示日常生活中常见的物品图片，如杯子、桌子、椅子等，让患者说出物品的名称；与患者进行简单的对话，如“你今天感觉怎么样？”“你想吃什么？”等，鼓励患者用完整的句子回答。每次训练20-30分钟，每日2次。3.书写训练：对于有一定文化基础的患者，进行书写训练。让患者先从简单的笔画、汉字开始书写，逐渐过渡到书写词语、句子。训练时给予患者足够的时间，耐心指导患者正确的书写姿势和笔画顺序。每次训练15-20分钟，每日1次。4.沟通技巧指导：指导患者使用非语言沟通方式，如手势、表情、眼神等，辅助表达自己的需求和想法。给患者配备写字板、图片ka等沟通工具，方便患者在言语表达困难时使用。鼓励家属多与患者沟通交流，营造轻松、愉快的沟通氛围。（三）吞咽功能障碍的护理干预1.饮食指导：根据洼田饮水试验结果，给予患者软食或半流质饮食，如粥、烂面条、蛋羹、豆腐等，避免给予干硬、黏性大的食物，如饼干、汤圆、粽子等。食物的温度要适宜，避免过冷或过热，一般以37-40℃为宜。进食时采取坐位或半坐卧位，头部稍前倾，这样有利于食物顺利进入食管，减少误吸的风险。进食速度要慢，每口食物量要少，约5-10ml，待患者完全咽下后再喂下一口。2.吞咽功能训练：（1）冰刺激训练：用冰棉签蘸取少量冰水，轻轻刺激患者的软腭、舌根、咽喉部，每次刺激3-5秒，休息30秒后再进行下一次刺激，共刺激10-15次，每日2次。冰刺激可以促进吞咽反射的恢复，提高吞咽肌群的敏感性。（2）空吞咽训练：指导患者进行空吞咽动作，每次吞咽时尽量将舌头后缩，喉部上抬，每次训练10-20次，每日2-3次。空吞咽训练可以增强吞咽肌群的力量和协调性。（3）口腔运动训练：指导患者进行张口、闭口、伸舌、卷舌、鼓腮等口腔运动训练，每个动作重复10-15次，每日2次。口腔运动训练可以改善口腔肌肉的运动功能，为吞咽功能的恢复打下基础。3.进食观察：进食时密切观察患者有无呛咳、呼吸困难、面色发紫等误吸症状。如果患者出现呛咳，应立即停止进食，让患者取坐位或站立位，轻拍背部，促进食物咳出。必要时给予吸痰，防止窒息。进食后指导患者保持坐位或半坐卧位30分钟以上，避免立即平卧，防止食物反流。（四）心理护理干预1.建立良好的护患关系：责任护士主动与患者沟通交流，每天至少与患者交谈2-3次，每次交谈15-20分钟。在交谈过程中，认真倾听患者的诉说，了解患者的内心感受和需求，给予患者关心、理解和支持。尊重患者的人格，保护患者的隐私，让患者感受到被重视和尊重。2.心理支持与安慰：向患者讲解脑梗死恢复期的康复过程和预后情况，让患者了解只要积极配合治疗和康复训练，病情是可以逐渐改善的，增强患者的康复信心。鼓励患者表达自己的情绪，对于患者的焦虑、抑郁情绪，给予及时的心理疏导和安慰，帮助患者调整心态，保持积极乐观的情绪。3.家庭支持：与患者家属沟通，告知家属患者的心理状态和需求，鼓励家属多关心、陪伴患者，给予患者情感上的支持和生活上的照顾。让家属参与到患者的康复过程中，与患者一起制定康复目标和计划，共同鼓励患者坚持康复训练。4.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸训练、渐进式肌肉放松训练等。深呼吸训练：患者取坐位或卧位，闭上眼睛，慢慢地吸气，使腹部膨胀，然后慢慢地呼气，使腹部收缩，重复10-15次，每日2-3次。渐进式肌肉放松训练：从脚部开始，逐渐向上放松身体各个部位的肌肉，每个部位放松5-10秒，重复2-3次，每日1次。放松训练可以帮助患者缓解焦虑、紧张情绪，促进身心放松。（五）安全护理干预1.跌倒预防：（1）环境改造：保持病房地面干燥、整洁，清除地面上的积水、杂物等障碍物。在卫生间、走廊两侧安装扶手，方便患者行走和扶持。患者床旁放置呼叫器，确保患者在需要时能够及时呼叫医护人员。（2）安全指导：告知患者及家属跌倒的风险因素和预防措施，如起床时要遵循“三部曲”，即先在床上躺30秒，然后坐起30秒，再站立30秒，无不适症状后再行走。避免患者单独行动，必要时由家属或护士陪同。患者穿着合适的衣物和鞋子，避免穿着过宽、过长的衣物和拖鞋，防止绊倒。（3）病情观察：密切观察患者的血压、血糖变化，避免血压、血糖过低导致头晕、乏力而引起跌倒。定期评估患者的肢体肌力和平衡能力，根据评估结果调整护理措施。2.误吸预防：除了上述吞咽功能障碍的护理措施外，还应注意以下几点：进食前检查患者的口腔，清除口腔内的食物残渣和分泌物。对于吞咽功能严重障碍的患者，遵医嘱给予鼻饲饮食，严格按照鼻饲饮食的护理规范进行操作，防止鼻饲液反流和误吸。定期更换鼻饲管，保持鼻饲管通畅。（六）健康指导干预1.疾病知识指导：向患者及家属讲解脑梗死的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则和预后情况，让患者及家属对疾病有一个全面的了解。告知患者脑梗死恢复期的重要性，强调康复训练的必要性和长期性，鼓励患者坚持康复训练。2.用药指导：详细告知患者所用药物的名称、剂量、用法、作用和不良反应。如阿司匹林肠溶片应在饭后服用，以减少胃肠道刺激；阿托伐他汀钙片应在睡前服用；硝苯地平缓释片应整片吞服，不可嚼碎或掰开服用。告知患者要按时服药，不可自行增减药量或停药。指导患者观察药物的不良反应，如出现胃肠道不适、出血、肌肉疼痛等症状，应及时告知医护人员。3.饮食指导：（1）高血压饮食指导：指导患者采用低盐、低脂饮食，每日食盐摄入量控制在5g以下。避免食用腌制食品、咸菜、腊肉、油炸食品等。多吃新鲜的蔬菜和水果，如芹菜、菠菜、苹果、香蕉等。适量摄入优质蛋白质，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品等。（2）糖尿病饮食指导：指导患者控制总热量的摄入，合理分配碳水化合物、蛋白质和脂肪的比例。主食以粗粮为主，如燕麦、糙米、玉米等，避免食用精制米面和甜食。多吃蔬菜，尤其是绿叶蔬菜，适量食用水果，水果应在两餐之间食用，选择含糖量较低的水果，如草莓、蓝莓、柚子等。控制蛋白质的摄入量，避免过量摄入蛋白质增加肾脏负担。4.运动指导：告知患者出院后要坚持进行康复训练，根据自己的身体状况逐渐增加训练强度和时间。选择适合自己的运动方式，如散步、太极拳、气功等。运动时要注意安全，避免剧烈运动和过度劳累。运动时间一般选择在饭后1-2小时进行，每次运动30-60分钟，每周运动3-5次。5.定期复查指导：告知患者出院后要定期复查，复查项目包括血常规、凝血功能、血脂、血糖、肝肾功能、头颅CT或MRI、颈动脉超声等。复查时间一般为出院后1个月、3个月、6个月各复查一次，以后每年复查一次。如有不适症状，应及时就医。四、护理反思与改进（一）护理成效患者经过4周的精心护理和康复训练，病情得到了明显改善。具体表现如下：1.肢体功能：左侧肢体肌力明显提高，左上肢肌力达到4级，能独立完成上举、抓握等动作；左下肢肌力达到5级，能独立坐起、站立和行走，步态平稳。Barthelx评分由入院时的35分提高至75分，达到中度依赖，能独立完成进食、穿衣、洗漱等日常活动，如厕、行走需少量协助。2.言语功能：言语表达能力基本恢复正常，能清晰、流利地说出完整句子，能与家属、医护人员进行正常沟通交流。3.吞咽功能：吞咽功能恢复良好，洼田饮水试验评分由入院时的3级降至1级，可正常进食，无呛咳现象。4.心理状态：焦虑、抑郁情绪消失，SAS评分降至45分，SDS评分降至42分，均在正常范围。患者能积极配合治疗和康复训练，康复信心增强。5.安全状况：住院期间未发生跌倒、误吸等安全事件。6.健康知识掌握情况：患者及家属能熟练掌握脑梗死恢复期康复训练的方法和高血压、糖尿病的饮食、用药、运动等管理知识，能正确回答相关问题。（二）护理过程中存在的问题1.康复训练的个性化程度有待提高：虽然制定了康复训练计划，但在实际训练过程中，未能完全根据患者的个体差异和训练x情况及时调整训练方案，训练内容和强度有时略显单一。2.心理护理的深度不够：在心理护理过程中，主要采用了倾听、安慰、鼓励等方法，对于患者深层次的心理问题，如对疾病的恐惧、对未来生活的担忧等，未能进行更深入