哈尔滨铁路局2012年515火灾死亡事故86课件

哈尔滨铁路局2012年

“5·15”火灾死亡事故一、事故经过

2012年5月15日1时40分，哈尔滨铁路局三棵树车辆段配属的哈尔滨—上海K57/58次客车车底，在哈尔滨客技站检修作业完毕后，在库内K4道停留时，8号车厢9号包房内起火并发出“噼啪”响声，在8号包房休息的保洁员许立刚听到响声，拉开9号包房房门后火苗窜出，立即拍打各包房房门并呼喊在包房内休息的人员，在该车休息的8名人员中有6人撤离火灾现场，一、事故经过

3号包房休息的售货员王玉亮在逃生过程中窒息晕倒在7号餐车过道处，送医院抢救无效死亡，炊事员陆景致在3号包房内中毒窒息死亡。消防人员于3时将火扑灭。二、人员死亡及直接经济损失

此次事故造成2名职工死亡：陆景致，男，33岁，炊事员。王玉亮，男，46岁，售货员。车辆大破1辆，中破1辆。事故直接经济损失120万元。三、事故原因及性质

经哈尔滨铁路公安局现场勘查、调查，排除外来火源和电气原因引起火灾事故。造成这起火灾事故的原因是：K57/58次列车保洁员许立刚在8号车厢9号包房吸烟，将未熄灭的烟头遗留在35号铺上，引燃卧铺上的可燃物引起火灾。

依据《铁路交通事故调查处理规则》第十二条、第六十八条“铁路作业人员在从事与行车相关作业过程中，不论作业人员是否在其本职岗位，由于违反操作规程、作业纪律，或铁路运输生产设备设施、劳动条件、作业环境不良，或安全管理不善等造成伤亡，定责任事故”的规定事故原因及性质

该事故构成责任铁路交通一般A类事故。定哈尔滨铁路局哈尔滨客运段责任事故。涉嫌犯罪的责任人由司法部门追究刑事责任。四、安全管理存在的问题1.群体违章违纪，作业严重脱标铁道部《关于印发<铁路客车停留存放消防安全管理规定>的通知》（铁公安[2011]66号）、《哈尔滨铁路局旅客列车看车管理制度》（客管函[2012]3号）、哈尔滨客运段“库内（折返站）看车作业管理办法”明确规定，库内看车期间严禁车内吸烟和使用明火、当班睡觉、饮酒和擅离值守、携带他人在车上留宿，并要求定时对车辆进行巡视检查。

经事故调查分析，该班组23时作业结束后，7人未按制度规定及作业标准到规定位置进行车辆看守，而是擅自离岗，聚集在13号硬卧车厢集体吃饭，其中5人饮酒，组长李涛不但没有及时制止，而是参与一同饮酒。酒后工长擅自同意1人离岗回家，并有6人擅自串岗到8号软卧包房休息。1.群体违章违纪，作业严重脱标有章不循有禁不止更为严重的是，8号软卧车看守员对保洁员徐晓光携带家属在软卧包房留宿及对擅自串岗到软卧包房休息的保洁人员，既没有制止，也没有向班组长报告。班组长李涛也未按规定进行车辆巡视检查，为事故发生埋下重大隐患。1.群体违章违纪，作业严重脱标规定多落实少2.现场失管失控，规章制度形同虚设经调查分析发现，导致该起事故的深层次原因是管理混乱，现场作业失控。一是哈尔滨客运段哈保洁车间今年1-4月份没有按规定召开安全生产分析会。制度形同虚设但查阅该车间1-4月两违问题统计，在72件安全信息中，车内保洁作业人员吸烟、串岗、离岗、无故旷工等严重两违问题多达48件，占67%。但该车间未召开任何形式会议组织分析、吸取教训，有针对性地制定整改措施，而是简单地以罚代教、以罚代管。2.现场失管失控，规章制度形同虚设唯一的一次会议记录，却无针对性内容二是作业管理混乱，规章制度流于形式。2.现场失管失控，规章制度形同虚设哈尔滨客运段制定的库乘分离管理办法中明确规定“列车终到和始发由列车长和保洁工长填写《库乘分离质量交接鉴定表》，一式三份，保存3个月”。但经查，哈保洁车间只有今年4、5月份的“鉴定表”，而且填记杂乱，不按规定交接、归类分析。按4月1日实行的《库内看车作业管理办法》规定，保洁整备作业完成后，班组长每3小时对全列、各房间进行全面巡视，并详细填记《巡视检查记录簿》，但检查中发现，该车间至今没有设置《巡视检查记录簿》。2.现场失管失控，规章制度形同虚设有规定不落实三是哈尔滨客运段和旅服车间没有制定劳服公司售货人员在库内上货、看守及间休的管理办法，导致旅服人员在库内作业时无标准、无约束，呈失管失控状态。事发当日，售货员王玉亮擅自在8号软卧车厢休息，在火灾中中毒窒息死亡。2.现场失管失控，规章制度形同虚设四是哈尔滨客运段库内看车作业管理办法中，只明确了保洁人员就餐时间，没有对就餐方式、地点及管理控制做出明确规定，更没有明确班组长对夜间作业后的就餐控制提出硬性要求，措施制定不严密。2.现场失管失控，规章制度形同虚设五是对职工严重两违考核力度不足。哈尔滨客运段及哈保洁车间已把停留客车底防火和看车问题分别列为段、车间级安全风险控制点，并制定了风险防范控制措施。2.现场失管失控，规章制度形同虚设但检查哈尔滨客运段今年1—4月份段对哈保洁车间两违考核统计表发现，没有一件因看车离岗、串岗、车厢内吸烟被考核的内容，暴露出哈尔滨客运段日常在风险点的控制上，只满足风险确定研判及相关制度措施的制定，但在关键作业环节过程控制及跟踪考核上流于形式，导致火灾隐患长期存在，没有及时得到有效遏制。此次事故暴露出的大量问题，原因在管理，根子在干部。哈尔滨客运段一些干部对现场存在的安全隐患重视不够，关键部位、关键时段检查不到位，不能及时发现安全隐患并跟踪解决和严格考核，“严不起来、落不下去”的官僚主义、好人主义问题严重，导致职工现场作业惯性违章问题大量存在。3.干部安全意识淡薄，安全管理不到位一是职能干部检查定量不落实。按照《哈尔滨客运段职能科室月度现场监控时区》规定，段安全、乘务、收入、路风四个职能科室对哈保洁车间每月检查定量均为10次，但各职能科室均未完成对哈保洁车间的检查定量。3.干部安全意识淡薄，安全管理不到位经查：1月份，安全科检查2次，乘务科检查1次，收入、路风科未检查；2月份，乘务、路风科各检查1次，安全、收入科未检查；3月份，只有路风科检查2次；4月份，只有安全科检查2次。特别是关键时间段和主管职能科室的检查指导更为弱化，1-4月份段级检查组发现的信息中没有夜间时段检查信息（22时-5时），乘务科科长未对哈保洁车间进行检查指导。3.干部安全意识淡薄，安全管理不到位无夜查信息二是安全信息质量不高。哈尔滨客运段1-4月份检查哈保洁车间共有182件问题信息，但绝大部分为卧具清洁不达标等保洁质量问题，对现场职工作业中脱岗、离岗、串岗、饮酒、睡觉、吸烟、迟到早退、旷工等严重违章违纪问题检查发现甚少。3.干部安全意识淡薄，安全管理不到位信息质量低三是干部考核不严格。哈尔滨客运段安全经营逐级负责制考核办法规定，乘务科科长每月检查库内、始发、终到作业情况3次，但查1-4月份该科长实际一次未检查，却仍被评为一类1次、二类3次。3.干部安全意识淡薄，安全管理不到位3.干部安全意识淡薄，安全管理不到位追踪3月份哈保洁车间人员考核结果发现，保洁员李庆福、王伟东、赵波当月分别发生作业脱标信息，却没有按规定进行追责考核，考核不严肃，考核制度流于形式。3.干部安全意识淡薄，安全管理不到位考核流于形式4.专业管理弱化，履行职责不到位该起事故充分暴露出哈尔滨局客运处没有认真吸取哈站“1·14”旅客死亡事故教训，没有真正把部党组提出的“三点共识”、“三个重中之重”的安全工作要求落到实处，对客运系统现实安全中存在的安全隐患问题缺乏预测分析及超前防范。一是哈尔滨铁路局客车看车管理制度违反铁道部有关规定4.专业管理弱化，履行职责不到位客运处制定的《哈尔滨铁路局旅客列车看车管理制度》（客管函[2012]3号）规定餐车看车人员为1人、巡视时间是3小时、并允许看守人员可在本车厢躺卧休息,4.专业管理弱化，履行职责不到位不符合铁道部《铁路旅客运输管理规则》第64条餐车看车人员为2人，铁道部《铁路客车停留存放消防安全管理规定》（铁公安[2011]66号）停留客车底看守人员不准睡觉、2小时巡视一次的规定，文件的规定就降低了标准。4.专业管理弱化，履行职责不到位二是对管理制度落实缺乏跟踪检查自2011年8月保洁车间由辅业划归客运段管理，客运处没有根据管理体制的变化及时修改、完善相关管理制度。直至今年3月底才下发旅客列车看车管理制度，文件从4月1日执行后，客运处没有干部到哈保洁车间检查指导。调查中发现，截止到5月15日，哈保洁车间《干部现场检查写实簿》没有客运处干部检查痕迹。4.专业管理弱化，履行职责不到位客运处对安全路风网络监察发现的保洁作业人员当班离岗、串岗、早退、无故旷工等严重两违问题，只是下发检查通报，没有跟踪整改，导致职工惯性违章的倾向性问题长期得不到解决。三是重点问题跟踪整改不力跟踪整改不力哈尔滨客运段没有针对库内停留客车底发生火灾等突发事件制定具体的应急处置办法，日常也没有针对库内保洁作业进行消防模拟演练。5．应急预案不完善，突发事故处置不当无停留客车底预案经调查，5月15日火灾发生时，在8号软卧车厢被唤醒的休息人员只顾各自逃生，无人组织有序撤离和及时对火灾有效施救，致使火情扩大和人员伤亡。5．应急预案不完善，突发事故处置不当

灭火器成了摆设旅客列车技术检查和整备作业涉及多个单位和多个部门，防火安全隐患较多。哈尔滨局没有明确车辆段作为一体化作业管理的主体地位，相应的一体化作业办法及考核机制也未建立，各系统在结合部上存在着职责不明确、责任不落实等问题。6.结合部管理失控，作业场区管理制度不落实调查发现，三棵树车辆段哈尔滨运用车间（客技站）对进入职场的作业人员要求必须出示证件并进行登记，而日常职场管理中此项规定没有真正得到有效落实。事发当日，哈尔滨客运段哈尔滨保洁车间保洁员私带他人进入K57/58次客车软卧车厢包房内休息，没有被及时发现和制止。6.结合部管理失控，作业场区管理制度不落实

制度不落实

1．深刻吸取事故教训，大力整顿干部作风

各单位要举一反三，进一步提高对“三点共识”、“三个重中之重”的认识，强化干部作风整顿，力戒干部作风漂浮、不想碰硬、不愿较真、不敢承担责任等不良作风，集中精力解决管理缺位、制度缺失等突出问题，全面增强干部职工安全风险意识、危机意识、责任意识，坚持把安全生产放在首要位置，切实强化安全风险管理。五、防范事故措施

2.深入排查安全风险，进一步完善防控措施

各单位要针对“5.15”事故暴露出的突出问题，围绕动车组、客车、施工、消防、防洪、人身及路外安全等安全重点，进一步排查辨识安全风险，健全完善安全风险控制措施，落实责任。同时，各系统、各单位要组织干部分工负责，深入车间班组对各种安全风险广泛进行警示和告知，切实抓好安全风险防范控制措施的培训和教育，确保干部职工能够充分认清本岗位存在的安全风险，真正掌握安全风险的控制措施，自觉落实岗位作业标准。防范事故措施

3.全面梳理完善规章制度

各单位要认真对照部安全管理有关规章制度，对现有管理制度办法进行全面清理，逐一细化修订、补充完善，切实增强管理制度办法的有效性、操作性、实效性。防范事故措施

4.提高应急处理能力各系统、各单位要进一