脑性瘫痪运动训练的护理个案

脑性瘫痪运动训练的护理个案一、案例背景与评估（一）基本信息患儿姓名：明明（化名），性别：男，年龄：3岁2个月，入院日期：2025年3月10日，诊断：脑性瘫痪（痉挛型双瘫）。患儿系G1P1，孕34周因“胎膜早破”行剖宫产娩出，出生体重2.1kg，生后Apgar评分1分钟7分，5分钟9分，生后转入新生儿重症监护室治疗14天，期间给予吸氧、营养支持等对症处理。父母非近亲结婚，否认家族遗传病史，母亲孕期无高血压、糖尿病等并发症。（二）现病史患儿家长主诉患儿自出生后运动发育较同龄儿迟缓，1岁时仍不能独自坐稳，1岁半时可扶站但不能行走，双下肢活动僵硬。近半年来家长发现患儿双足呈内翻姿势，扶走时步态异常，易摔倒。为求进一步康复治疗，于2025年3月10日来我院康复科就诊，门诊以“脑性瘫痪（痉挛型双瘫）”收入院。患儿目前精神状态良好，进食可，睡眠佳，大小便正常，无抽搐、呕吐等不适。（三）既往史患儿生后42天体检时发现肌张力稍高，予口服“脑蛋白水解物口服液”营养神经治疗3个月。1岁时在当地医院行头颅CT检查提示“脑白质密度稍低”，未予特殊治疗。2岁时行发育评估，结果显示大运动发育相当于1岁2个月水平，精细运动发育相当于1岁1个月水平，语言发育相当于1岁3个月水平。曾在外院行针灸、推拿康复治疗2个月，效果欠佳。（四）体格检查1.一般情况：体温36.5℃，脉搏108次/分，呼吸22次/分，体重13.5kg，身高92-。神志清楚，精神状态良好，表情活泼，对呼唤有反应。皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，前囟已闭，头发分布均匀。眼耳口鼻无异常，颈软，无抵抗。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。2.神经系统检查：神志清楚，精神可，定向力、注意力正常。颅神经检查：双眼球运动灵活，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中；双耳听力可，对声音刺激有反应。肌力检查：双上肢肌力4级，双下肢肌力3级。肌张力检查：双下肢肌张力增高，Ashworth分级：内收肌3级，腘绳肌2级，小腿三头肌2级；双上肢肌张力正常。反射检查：双膝反射、跟腱反射亢进，巴氏征阳性，踝阵挛阳性；腹壁反射、提睾反射未引出。感觉系统检查：痛觉、触觉正常。3.运动功能检查：不能独自站立，需扶物站立，站立时双足内翻，足跟不能着地，呈尖足姿势；扶走时步态蹒跚，双下肢交叉，呈“剪刀步态”。不能独自坐稳，坐姿时身体前倾，双手不能自由玩耍。双手能抓握玩具，但精细动作差，不能完成指物、搭积木等动作。（五）辅助检查1.头颅MRI（2025年3月12日）：脑白质发育不良，侧脑室周围白质见散在斑片状稍长T1、稍长T2信号影，脑室系统未见明显扩张，中线结构居中。2.脑电图（2025年3月13日）：未见明显痫样放电，背景活动稍慢。3.发育评估：采用Gesell发育诊断x（2025年3月14日）评估，结果显示：大运动发育商（DQ）62分，精细运动DQ65分，语言DQ68分，适应行为DQ70分，个人-社交DQ72分，总体发育水平相当于2岁1个月。4.运动功能评估：采用粗大运动功能分级系统（GMFCS）分级为Ⅲ级；采用粗大运动功能测试（GMFM-88）评估，结果显示：A区（卧位与翻身）得分28分（满分32分，占比87.5%），B区（坐位）得分35分（满分60分，占比58.3%），C区（爬与跪）得分18分（满分42分，占比42.9%），D区（站立）得分8分（满分56分，占比14.3%），E区（走、跑、跳）得分0分（满分72分，占比0%），总得分89分（满分304分，占比29.3%）。（六）营养与喂养评估患儿目前以普食为主，进食时能自主用勺子进食，但进食速度较慢，偶有漏饭现象。每日进食情况：早餐：牛奶200ml、鸡蛋1个、馒头50g；午餐：米饭75g、瘦肉50g、蔬菜100g；晚餐：米饭75g、鱼50g、蔬菜100g；加餐：水果100g、饼干20g。体重增长良好，近3个月体重增长0.8kg，身高增长2-，营养状况良好，无营养不良表现。（七）心理与社会评估患儿性格活泼，对周围事物感兴趣，能与医护人员进行简单的眼神交流和互动，但在运动训练受挫时易出现哭闹、烦躁情绪。家长对疾病认知程度一般，存在焦虑、担忧心理，希望患儿能尽快改善运动功能，恢复正常行走能力。家庭经济条件尚可，父母均有固定工作，能积极配合康复治疗，但缺乏专业的康复护理知识和技能。二、护理计划与目标（一）护理原则以整体护理为原则，结合患儿的病情特点和功能障碍情况，采用个性化的康复护理措施，重点改善患儿的运动功能，提高生活自理能力，同时关注患儿的心理状态和营养状况，加强家庭康复指导，促进患儿全面康复。（二）护理目标1.短期目标（入院1-2周）：患儿双下肢肌张力较前降低，Ashworth分级内收肌降至2级，腘绳肌、小腿三头肌降至1级。能独自坐稳5分钟以上，坐姿保持稳定，身体无明显前倾。扶物站立时双足能部分着地，尖足姿势有所改善。家长掌握2-3种简单的肌张力降低训练方法。2.中期目标（入院3-6周）：患儿双下肢肌张力基本正常，Ashworth分级均降至1级以下。能独自站立10分钟以上，站立时双足完全着地，无明显内翻、尖足姿势。能扶着助行器行走20米以上，步态较前平稳，“剪刀步态”有所减轻。双手能完成搭3-4块积木、指认5-6种常见物品等精细动作。家长能熟练掌握患儿的日常康复训练方法和家庭护理要点。3.长期目标（入院7-12周）：患儿GMFM-88总得分提高至150分以上，占比达到50%以上。能独立行走50米以上，步态平稳，无明显异常姿势。能自主完成进食、穿衣、如厕等基本生活自理动作。语言表达能力有所提高，能说5-6个字的短句。患儿情绪稳定，能积极配合康复训练，家长焦虑情绪缓解，对康复治疗充满信心。（三）护理措施1.运动训练护理：Bobath技术：每日2次，每次30分钟。主要包括：①抑制异常姿势：采用抱球姿势、侧卧位等抑制患儿的痉挛姿势；②促进正常运动发育：通过诱导患儿完成翻身、坐起、爬行、站立等正常运动模式，促进运动功能恢复。Vojta疗法：每日1次，每次20分钟。选择压擦性刺激点，如背部、臀部、足底等，通过刺激诱发患儿的主动运动反应，改善运动功能。肌张力降低训练：每日3次，每次15分钟。包括被动牵伸训练（对双下肢内收肌、腘绳肌、小腿三头肌进行被动牵伸，每个动作保持15-30秒，重复5-10次）、按摩训练（采用揉捏、按揉等手法按摩双下肢肌肉，促进血液循环，降低肌张力）。平衡与协调训练：每日2次，每次20分钟。包括坐姿平衡训练（让患儿独坐于训练垫上，通过左右摇晃、前后倾斜等方式训练平衡能力）、站立平衡训练（扶患儿站立，逐渐减少扶持力度，让患儿自主调整平衡）、步态训练（扶患儿行走或使用助行器行走，纠正异常步态）。精细运动训练：每日2次，每次20分钟。包括抓握训练（让患儿抓握不同大小、形状的玩具）、手指分离训练（训练患儿手指的屈伸、分开动作）、手眼协调训练（让患儿完成搭积木、串珠子、指认物品等动作）。2.体位护理：卧位护理：睡觉时尽量让患儿采取侧卧位，避免仰卧位导致异常姿势加重；在患儿双下肢之间放置软枕，防止双下肢内收、交叉。坐位护理：训练患儿独坐时，在其身后放置靠垫，支撑身体，保持正确坐姿；避免长时间保持同一坐姿，每隔30分钟更换一次体位。站立位护理：扶患儿站立时，注意保持其身体直立，双足完全着地，避免尖足、内翻姿势；可使用站立架辅助患儿站立，每日2次，每次30分钟。3.康复环境护理：保持康复训练环境安静、整洁、安全，避免噪音和干扰因素。训练场地地面平整、防滑，配备必要的防护设施，如防护垫、扶手等，防止患儿摔倒受伤。调节室内温度和湿度适宜，温度保持在22-24℃，湿度保持在50%-60%。4.营养与喂养护理：根据患儿的年龄和营养需求，制定合理的饮食计划，保证营养均衡，摄入足够的蛋白质、碳水化合物、维生素和矿物质。进食时指导患儿保持正确的进食姿势，避免进食时哭闹、嬉笑，防止呛咳、误吸。观察患儿进食情况，及时调整食物的种类和性状，对于进食困难的患儿，可给予半流质或流质食物，必要时采用鼻饲喂养。定期监测患儿的体重、身高，评估营养状况，及时调整饮食计划。5.心理护理：与患儿建立良好的护患关系，多与患儿沟通、交流，给予关心和爱护，消除患儿的陌生感和恐惧感。在康复训练过程中，及时给予患儿鼓励和表扬，增强患儿的自信心和积极性。当患儿出现哭闹、烦躁情绪时，耐心安抚，转移其注意力，避免强迫训练。与家长沟通交流，了解家长的心理状态，给予心理支持和安慰，缓解家长的焦虑情绪。6.家庭康复指导：向家长讲解脑性瘫痪的病因、临床表现、治疗方法和康复预后，提高家长对疾病的认知程度。示范并指导家长掌握患儿的日常康复训练方法，如被动牵伸、按摩、平衡训练等，让家长在家庭中能够持续为患儿进行康复训练。指导家长正确的体位护理方法，如卧位、坐位、站立位的正确姿势，避免异常姿势加重。告知家长康复训练的注意事项，如训练强度、频率、安全防护等，确保家庭康复训练的有效性和安全性。定期组织家长座谈会，交流康复经验，解答家长的疑问，提供心理支持。三、护理过程与干预措施（一）入院第1-2周护理过程患儿入院后，首先对其进行全面的评估，建立康复护理当案，制定个性化的康复护理计划。本周重点进行肌张力降低训练和基础运动功能训练。1.运动训练：每日上午9:00-9:30、下午15:00-15:30进行Bobath技术训练，采用抱球姿势抑制患儿的痉挛姿势，诱导患儿完成翻身动作。患儿刚开始时翻身困难，需要医护人员辅助，经过3天训练后，能在辅助下完成从仰卧位到侧卧位的翻身动作；第7天时，能自主完成翻身动作。每日上午10:00-10:20进行Vojta疗法，刺激患儿背部和臀部的压擦性刺激点，患儿出现明显的主动运动反应，双下肢有轻微的屈伸动作。每日上午11:00-11:15、下午14:00-14:15、晚上19:00-19:15进行肌张力降低训练，对双下肢内收肌、腘绳肌、小腿三头肌进行被动牵伸和按摩。训练第1周结束时，患儿双下肢肌张力有所降低，Ashworth分级内收肌降至2+级，腘绳肌、小腿三头肌降至1+级；第2周结束时，内收肌降至2级，腘绳肌、小腿三头肌降至1级。2.体位护理：睡觉时让患儿采取侧卧位，双下肢之间放置软枕；坐位训练时，在患儿身后放置靠垫，支撑身体。经过2周的体位护理，患儿坐姿稳定性有所改善，能独自坐稳3分钟左右，身体前倾程度减轻。3.心理护理：患儿刚入院时对陌生环境感到害怕，易哭闹。医护人员主动与患儿交流，给患儿玩具，陪患儿玩耍，逐渐消除患儿的陌生感。在训练过程中，及时给予鼓励和表扬，当患儿完成一个简单动作时，给予拥抱和掌声，患儿的积极性明显提高，哭闹次数减少。4.家庭康复指导：向家长讲解疾病相关知识和康复训练的重要性，示范被动牵伸和按摩的方法，让家长在旁学习。每日下午训练结束后，让家长进行操作练习，医护人员在旁指导纠正。第2周结束时，家长能基本掌握2-3种简单的肌张力降低训练方法。（二）入院第3-6周护理过程本周在降低肌张力的基础上，重点进行平衡与协调训练、站立训练和精细运动训练。1.运动训练：Bobath技术训练继续进行，增加训练难度，诱导患儿完成坐起、爬行动作。患儿能自主从仰卧位坐起，爬行时采用手膝爬行姿势，但速度较慢。Vojta疗法调整刺激点，增加刺激强度，患儿主动运动反应更明显，双下肢屈伸动作幅度增大。平衡与协调训练每日上午9:30-9:50、下午15:30-15:50进行，坐姿平衡训练时，让患儿独坐于训练垫上，左右摇晃身体，患儿能自主调整平衡；站立平衡训练时，扶患儿站立，逐渐减少扶持力度，第4周时，患儿能在轻微扶持下站立5分钟左右；第6周时，能独自站立10分钟以上，双足基本能完全着地，尖足、内翻姿势明显改善。步态训练采用助行器辅助，每日下午16:00-16:20进行，患儿刚开始时对助行器不适应，行走时步态不稳，经过2周训练后，能扶着助行器行走10米左右；第6周时，能扶着助行器行走20米以上，“剪刀步态”有所减轻。精细运动训练每日上午10:30-10:50、下午14:30-14:50进行，训练患儿抓握不同大小的玩具、搭积木等动作。第4周时，患儿能抓握小球、积木等物品；第6周时，能搭3-4块积木，能指认5-6种常见物品。2.营养与喂养护理：患儿进食情况良好，体重增长0.5kg。指导家长给患儿增加富含蛋白质和维生素的食物，如鱼、虾、新鲜蔬菜等。进食时鼓励患儿自主用勺子进食，进食速度较前加快，漏饭现象减少。3.家庭康复指导：进一步加强家庭康复指导，增加训练内容和难度，指导家长进行站立训练、步态训练和精细运动训练的方法。每周组织一次家庭康复训练交流会，家长之间交流训练经验，医护人员解答家长的疑问。第6周结束时，家长能熟练掌握患儿的日常康复训练方法和家庭护理要点。（三）入院第7-12周护理过程本周重点进行独立行走训练、生活自理能力训练和语言训练，巩固前期康复效果。1.运动训练：Bobath技术训练和Vojta疗法继续进行，重点纠正患儿的步态异常。独立行走训练每日上午9:00-9:30、下午15:00-15:30进行，先让患儿在训练垫上行走，逐渐过渡到在平地上行走。第8周时，患儿能独立行走10米左右，但步态仍稍不稳；第10周时，能独立行走30米以上，步态较前平稳；第12周时，能独立行走50米以上，无明显异常姿势。生活自理能力训练每日上午10:00-10:30、下午14:00-14:30进行，训练患儿穿衣、脱衣、进食、如厕等动作。第10周时，患儿能自主进食、脱简单的衣物；第12周时，能自主穿衣、如厕等基本生活自理动作。2.语言训练：每日上午11:00-11:20、下午16:00-16:20进行语言训练，采用图片、玩具等刺激患儿说话，从单字、单词开始，逐渐过渡到短句。第10周时，患儿能说“爸爸”“妈妈”“奶奶”等简单词语；第12周时，能说“我要喝水”“我要玩具”等5-6个字的短句。3.心理护理：患儿运动功能和语言能力的改善，使其自信心明显增强，能积极主动配合康复训练，与医护人员和其他患儿互动良好。家长看到患儿的进步，焦虑情绪缓解，对康复治疗充满信心。4.出院前评估：入院第12周，对患儿进行全面评估。头颅MRI复查提示脑白质发育较前有所改善；Gesell发育诊断x评估显示：大运动DQ85分，精细运动DQ88分，语言DQ90分，适应行为DQ92分，个人-社交DQ93分，总体发育水平相当于3岁水平。GMFM-88评估显示：A区得分32分（满分32分，占比100%），B区得分55分（满分60分，占比91.7%），C区得分38分（满分42分，占比90.5%），D区得分45分（满分56分，占比80.4%），E区得分30分（满分72分，占比41.7%），总得分200分（满分304分，占比65.8%）。患儿双下肢肌张力恢复正常，Ashworth分级均降至1级以下。能独立行走50米以上，步态平稳；能自主完成基本生活自理动作；语言表达能力明显提高。四、护理反思与改进（一）护理成效总结通过12周的系统康复护理干预，患儿的运动功能、语言能力和生活自理能力均得到明显改善。患儿双下肢肌张力从入院时的内收肌3级、腘绳肌2级、小腿三头肌2级降至1级以下；GMFM-88总得分从入院时的89分提高至200分，占比从29.3%提高至65.8%；能独立行走50米以上，步态平稳；能自主完成进食、穿衣、如厕等基本生活自理动作；语言表达能力从只能简单发音提高到能说5-6个字的短句。家长对疾病的认知程度提高，掌握了专业的康复护理知识和技能，焦虑情绪缓解，对康复治疗充满信心。护理过程中未发生并发症，患儿及家长对护理工作满意度较高。（二）护理过程中存在的问题1.康复训练的个体化程度有待进一步提高：虽然根据患儿的病情制定了个性化的康复护理计划，但在训练过程中，对于患儿的个体差异和不同阶段的康复需求变化，调整不够及时和精准。例如，在患儿站立训练阶段，初期训练强度过大，导致患儿出现疲劳感，影响了训练效果。2.家庭康复训练的x和指导不够到位：虽然对家长进行了家庭康复指导，但由于家长工作繁忙，家庭康复训练的频率和强度有时难以保证，且医护人员对家庭康复训练的x和指导不够及时，导致部分训练内容落实不到位。3.康复训练的趣味性不足：患儿年龄较小，注意力持续时间短，目前的康复训练方法较为单一，趣味性不足，导致患儿在训练过程中有时会出现注意力不集中、配合度下降的情况。4.多学科协作不够紧密：康复护理过程中，虽然与康复医师进行了沟通协作，但与营养师、心理医师等其他学科的协作不够紧密，对患儿的营养评估和心理干预