脑性瘫痪肢体矫形的护理个案

脑性瘫痪肢体矫形的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患儿王某，女，5岁，因“双下肢畸形伴运动功能障碍5年”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，孕34周早产，出生体重2.1kg，出生时Apgar评分1分钟5分，5分钟8分，生后因“新生儿窒息”在新生儿重症监护室治疗14天。父母非近亲结婚，否认家族遗传病史，患儿无药物过敏史。（二）病史采集患儿生后6个月家长发现其双下肢活动较同龄儿少，扶站时双足呈内翻姿势，不能自主翻身。1岁时在当地医院诊断为“脑性瘫痪（痉挛型双瘫）”，予康复训练（包括Bobath疗法、作业疗法）治疗3年，效果欠佳。近1年患儿双下肢痉挛加重，行走时呈典型“剪刀步态”，足内翻明显，行走距离不超过50米即出现疲劳、双下肢疼痛，为进一步行肢体矫形手术入院。既往史：否认高热惊厥史、外伤史、手术史。个人史：3个月会抬头，7个月会翻身，1岁6个月会坐，2岁会扶走，现能扶物短距离行走，不能独站独走。饮食睡眠可，二便正常。（三）体格检查1.生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压95/60mmHg，体重18kg，身高105-。2.一般情况：神志清楚，精神可，发育迟缓，营养中等。头颅无畸形，前囟已闭，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口腔黏膜光滑，乳牙萌出正常。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。3.神经系统检查：神志清楚，语言表达欠清晰，能说简单词语。粗测视力、听力正常。双侧额纹、鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中。四肢肌张力：双上肢肌张力正常（Ashworth分级Ⅰ级），双下肢肌张力增高（Ashworth分级Ⅲ级），其中内收肌、腘绳肌、小腿三头肌痉挛明显。肌力：双上肢肌力Ⅴ级，双下肢肌力Ⅳ级。腱反射：双侧膝腱反射、跟腱反射亢进（+++），双侧Babinski征阳性，Chaddock征阳性。4.肢体畸形检查：双下肢呈“剪刀样”交叉畸形，双足内翻畸形，足弓增高。双髋关节内收、内旋畸形，髋关节活动度：内收30°（正常45°），外展20°（正常45°），屈曲100°（正常120°）。膝关节屈曲畸形，活动度：伸直-5°（正常0°），屈曲120°（正常135°）。踝关节活动度：背伸-10°（正常15°），跖屈40°（正常45°）。双下肢长度基本相等，无明显短缩。（四）辅助检查1.头颅MRI（2025年3月5日，外院）：脑白质发育不良，双侧侧脑室旁见斑片状长T1、长T2信号影，脑室系统未见明显扩张，中线结构居中。2.双下肢X线片（2025年3月11日，本院）：双髋关节发育尚可，髋臼x左侧22°，右侧23°（正常＜25°）；双膝关节间隙正常，未见骨质增生或破坏；双踝关节可见距骨与跟骨关系异常，足内翻畸形，未见明显骨性结构异常。3.肌电图（2025年3月12日，本院）：双下肢内收肌、腘绳肌、小腿三头肌神经源性损害，运动单位动作电位波幅增高，时限延长，募集相减少。4.实验室检查：血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞55%，淋巴细胞40%，血红蛋白125g/L，血小板230×10⁹/L。血生化：肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能均正常。（五）护理评估1.生理功能评估：患儿双下肢痉挛性畸形明显，运动功能障碍，日常生活活动能力（ADL）评分35分（改良Barthelx），属于重度依赖，需家属协助完成进食、穿衣、如厕等日常活动。行走功能受限，存在跌倒风险。2.心理社会评估：患儿因运动功能障碍，与同龄儿交往少，性格内向、胆怯，存在自卑心理。家长对疾病认知不足，担心手术效果及术后康复，心理压力较大，经济负担较重。3.营养与代谢评估：患儿体重18kg，身高105-，均位于同龄儿童第25-50百分位，营养状况良好，无营养不良或肥胖。4.疼痛评估：患儿行走时双下肢疼痛，采用FLACC疼痛评分法，活动时疼痛评分4分（中度疼痛），休息时疼痛评分0分。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.肢体活动障碍与双下肢痉挛性畸形、肌力下降有关。2.有跌倒的风险与运动功能障碍、肢体畸形有关。3.疼痛与肢体畸形导致的肌肉痉挛、关节受压有关。4.焦虑（患儿及家属）与对手术效果不确定、术后康复周期长有关。5.知识缺乏（家属）与对脑性瘫痪肢体矫形术后护理及康复训练知识不了解有关。6.有皮肤完整性受损的风险与术后卧床、肢体活动受限有关。（二）护理目标1.短期目标（术后1-7天）：患儿生命体征平稳，伤口无渗血、渗液，疼痛评分降至≤2分。患儿卧床期间皮肤完整，无压疮发生。家属掌握术后基础护理方法，如伤口观察、体位护理。2.中期目标（术后8-30天）：患儿伤口愈合良好，顺利拆线。双下肢肌张力较术前降低（Ashworth分级降至Ⅱ级），关节活动度改善。患儿能配合进行简单的康复训练，如被动关节活动、肌力训练。3.长期目标（术后1-3个月）：患儿双下肢畸形明显改善，“剪刀步态”减轻，能扶物独立行走50米以上。ADL评分提高至60分以上，日常生活活动能力部分自理。患儿自卑心理减轻，能主动与他人交流；家属掌握系统的康复训练方法，焦虑情绪缓解。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.病情观察与评估：密切监测患儿生命体征，每日评估双下肢肌张力、关节活动度及疼痛情况，记录FLACC疼痛评分。观察患儿进食、睡眠、二便情况，确保术前身体状况稳定。2.术前准备：完善各项术前检查，如血常规、血生化、凝血功能、心电图、胸片等，确保无手术禁忌证。皮肤准备：术前1天为患儿进行全身清洁，重点清洁双下肢皮肤，尤其是手术区域（双髋关节、膝关节、踝关节周围），剃除手术区域毛发，并用碘伏消毒，无菌敷料覆盖。胃肠道准备：术前6小时禁食、4小时禁饮，术前晚予开塞露10ml塞肛，协助患儿排便，预防术中呕吐及术后腹胀。物品准备：准备术后所需物品，如支具、气垫床、翻身枕、疼痛评估工具、康复训练器械（如被动活动器）等。3.心理护理：患儿因对手术恐惧，出现哭闹、抗拒情绪。护理人员采用温和的语言、亲切的态度与患儿沟通，通过玩玩具、讲故事等方式转移其注意力，建立良好的护患关系。与家属进行深入沟通，详细讲解手术目的、方法、过程及术后康复计划，展示同类患儿手术成功案例，缓解家属焦虑情绪，取得家属的配合与支持。4.康复指导：术前指导患儿及家属进行简单的肢体被动活动，如双下肢髋关节外展、膝关节屈伸、踝关节背伸等，每日2次，每次15-20分钟，以维持关节活动度，为术后康复奠定基础。（二）术后护理1.生命体征监测：患儿术后返回病房，予去枕平卧6小时，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。连接心电监护仪，监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度，每30分钟记录1次，待生命体征平稳后改为每2小时记录1次。观察患儿意识状态、面色、精神情况，发现异常及时报告医生。2.伤口护理：观察手术伤口敷料有无渗血、渗液，若敷料潮湿应及时更换。保持伤口清洁干燥，避免患儿抓挠伤口。遵医嘱予抗生素静脉滴注，预防感染。术后第3天观察伤口愈合情况，有无红肿、硬结、分泌物等感染迹象，定期进行伤口换药，严格执行无菌操作。3.疼痛护理：术后患儿因伤口疼痛及肌肉痉挛，易出现哭闹。采用FLACC疼痛评分法每2小时评估1次疼痛程度。对于轻度疼痛（评分1-3分），可通过播放动画片、讲故事等方式转移患儿注意力，缓解疼痛；对于中度疼痛（评分4-6分），遵医嘱予布洛芬混悬液5ml口服，必要时4-6小时重复使用；对于重度疼痛（评分7-10分），及时报告医生，予吗啡注射液0.1mg/kg皮下注射。同时，保持病室安静、舒适，减少外界刺激，有利于减轻患儿疼痛。4.体位护理：术后6小时协助患儿翻身，采取仰卧位与侧卧位交替，每2小时翻身1次，避免长时间压迫同一部位，预防压疮。仰卧位时，在双膝关节下方垫一软枕，使膝关节微屈，减轻伤口张力；在双足下方垫一垫枕，保持踝关节中立位，预防足下垂。侧卧位时，在双侧膝关节之间放置一翻身枕，保持双下肢外展，防止髋关节内收畸形复发。5.并发症预防：压疮预防：使用气垫床，保持床单位清洁、干燥、平整。每日进行皮肤护理，尤其是骨隆突部位（如骶尾部、足跟、肩胛部），用温水擦拭，涂抹润肤露，促进血液循环。深静脉血栓形成预防：术后鼓励患儿在床上进行双下肢肌肉等长收缩训练，如踝关节背伸、跖屈运动，每小时10-15次。每日协助患儿进行双下肢被动活动，如髋关节外展、膝关节屈伸等，每次15-20分钟，每日2次。观察双下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高，定期测量双下肢周径，若发现异常及时报告医生。肺部感染预防：鼓励患儿深呼吸、有效咳嗽，每2小时协助患儿翻身、拍背1次，促进痰液排出。保持病室空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟，室内湿度保持在50%-60%，温度保持在22-24℃。6.饮食护理：术后6小时患儿清醒后，予少量温开水试饮，无呕吐、腹胀等不适，可逐渐给予流质饮食（如米汤、牛奶），再过渡到半流质饮食（如粥、烂面条），最后恢复普通饮食。饮食宜清淡、易消化、富含蛋白质和维生素，如鸡蛋、鱼肉、瘦肉、新鲜蔬菜和水果，以促进伤口愈合和身体恢复。避免食用辛辣、油腻、生冷食物，防止胃肠道不适。7.康复训练：（1）术后1-7天：以被动康复训练为主。协助患儿进行双下肢被动关节活动，包括髋关节外展（从30°开始，逐渐增加至45°）、膝关节屈伸（从-5°开始，逐渐增加至0°）、踝关节背伸（从-10°开始，逐渐增加至0°），每个关节活动10-15次，每日2次。训练时动作轻柔缓慢，避免用力过猛，防止伤口裂开或关节损伤。（2）术后8-14天：逐渐增加主动康复训练。指导患儿进行双下肢肌肉主动收缩训练，如直腿抬高训练（抬高角度从15°开始，逐渐增加至30°），每次保持5-10秒，每组10次，每日2组。同时，继续进行被动关节活动训练，关节活动度较前增加5-10°。（3）术后15-30天：加强康复训练强度和多样性。进行平衡功能训练，如让患儿坐在平衡板上，双手扶物保持平衡，每次5-10分钟，每日2次。进行站立训练，使用站立架协助患儿站立，从每次5分钟开始，逐渐增加至每次15分钟，每日2次。进行步态训练，在护士或家属保护下，让患儿扶着助行器行走，纠正“剪刀步态”，每次10-15分钟，每日2次。8.矫形器护理：术后21天，患儿伤口愈合良好，遵医嘱佩戴双下肢矫形器（踝关节足矫形器）。佩戴前检查矫形器的完整性和舒适性，调整矫形器的松紧度，避免过紧压迫皮肤或过松影响效果。佩戴后观察患儿皮肤情况，尤其是矫形器接触部位，有无红肿、压痕等，每日取下矫形器2-3次，每次30分钟，对*局部皮肤进行清洁和按摩。指导患儿及家属正确佩戴和取下矫形器的方法，以及矫形器的日常保养。（三）出院指导1.康复训练指导：详细制定家庭康复训练计划，包括被动关节活动、主动肌力训练、平衡训练、步态训练等，明确训练方法、频率和强度。指导家属使用康复训练器械，如被动活动器、平衡板等。强调康复训练的长期性和重要性，鼓励家属坚持每日训练，定期复查，根据患儿恢复情况调整训练计划。2.矫形器使用指导：告知家属矫形器需每日佩戴，除洗澡、睡眠外，其余时间均需佩戴。指导家属观察矫形器佩戴情况，定期清洁矫形器，如有损坏及时更换。3.皮肤护理指导：指导家属每日检查患儿皮肤情况，尤其是骨隆突部位和矫形器接触部位，保持皮肤清洁干燥，避免皮肤破损。如出现皮肤红肿、压疮等，及时就医。4.饮食与营养指导：指导家属合理安排患儿饮食，保证营养均衡，多摄入富含蛋白质、维生素和钙的食物，如牛奶、鸡蛋、鱼肉、豆制品、新鲜蔬菜和水果，促进骨骼和肌肉发育。5.定期复查：告知家属患儿出院后1个月、3个月、6个月需到医院复查，复查项目包括双下肢肌张力、关节活动度、伤口愈合情况、矫形器佩戴效果等，以便医生评估患儿恢复情况，调整治疗方案。四、护理反思与改进（一）护理成效患儿住院期间生命体征平稳，伤口愈合良好，术后14天顺利拆线，无感染、压疮、深静脉血栓等并发症发生。术后30天复查，双下肢肌张力较术前明显降低，Ashworth分级降至Ⅱ级；髋关节活动度：内收35°，外展30°，屈曲110°；膝关节活动度：伸直0°，屈曲125°；踝关节活动度：背伸0°，跖屈40°。患儿能扶助行器独立行走50米以上，“剪刀步态”明显减轻，FLACC疼痛评分降至0分，ADL评分提高至65分，日常生活活动能力部分自理。患儿性格较前开朗，能主动与医护人员及同龄儿交流；家属掌握了系统的康复训练方法和矫形器使用技巧，焦虑情绪明显缓解，对治疗效果满意。（二）存在问题1.康复训练依从性有待提高：患儿年龄较小，注意力不集中，在康复训练过程中易出现哭闹、抗拒现象，影响训练效果。家属因工作繁忙，有时不能按时完成康复训练计划。2.疼痛评估准确性需加强：FLACC疼痛评分法主要依赖护理人员的主观判断，受患儿表情、行为等因素影响，可能存在评估偏差。3.家属康复知识掌握程度不够深入：部分家属对康复训练的原理和重要性理解不透彻，在操作过程中存在动作不规范的情况，影响训练效果。4.出院后随访机制不完善：目前仅通过电hua随访了解患儿出院后的恢复情况，无法直观观察患儿的康复训练效果和矫形器佩戴情况，随访效果有限。（三）改进措施1.提高康复训练依从性：根据患儿的兴趣爱好，将康复训练与游戏相结合，如在训练中加入玩具、音乐等元素，提高患儿的训练积极性。制定个性化的康复训练时间表，合理安排训练时间，避免训练过度