脑震荡后认知障碍的护理个案

脑震荡后认知障碍的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，已婚，初中文化程度，从事货车运输工作。于2025年8月15日因“车祸致头部外伤后意识障碍伴记忆力下降3小时”急诊入院。患者家属代诉：患者当日上午10时驾驶货车行驶至城郊公路时，与前方违规变道的小型轿车追尾，患者头部撞击方向盘，当即出现意识丧失，呼之不应，持续约5分钟后自行清醒，清醒后自觉头痛、头晕，对车祸发生过程不能回忆，伴恶心、未呕吐。家属遂拨打120急救电hua，急诊送至我院。（二）主诉与现病史主诉：头部外伤后意识障碍5分钟，记忆力下降、头痛3小时。现病史：患者入院前3小时车祸外伤后出现短暂意识丧失，醒后诉前额部持续性胀痛，VAS评分6分，伴阵发性头晕，改变体位时明显加重。家属反映患者醒后反复询问“我在哪里？发生了什么事？”，对受伤后的事情记忆模糊，不能说出自己是如何到达医院的。无肢体抽搐、视物模糊、耳鸣、耳道流血等症状。急诊行头颅CT检查后以“脑震荡”收入神经内科病房。自发病以来，患者精神状态差，未进食，未解大小便。（三）既往史与个人史既往史：高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认药物过敏史。个人史：吸烟20年，每日约10支，未戒烟；偶饮酒，量少。婚育史：已婚，配偶及1名子女均体健。家族史：无神经系统疾病及遗传性疾病家族史。（四）体格检查T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP142/86mmHg。神志清楚，精神萎靡，急性病容，查体合作。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。额部皮肤可见3-×2-表皮擦伤，无渗血。耳鼻咽喉未见异常分泌物。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射及膝腱反射对称存在，双侧Babinski征阴性，脑膜刺激征阴性。（五）辅助检查1.头颅CT（2025-08-1511:30）：脑实质内未见明显出血灶，脑沟、脑回清晰，脑室系统大小形态正常，中线结构居中，颅骨未见骨折征象。2.血常规（2025-08-1512:00）：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白135g/L，血小板220×10⁹/L。3.血生化（2025-08-1512:00）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质（K⁺3.8mmol/L，Na⁺1xmmol/L，Cl⁻102mmol/L）均在正常范围。4.心电图（2025-08-1512:10）：窦性心律，大致正常心电图。（六）认知功能评估入院当日采用简易精神状态检查表（MMSE）及蒙特利尔认知评估x（MoCA）进行认知功能评估。MMSE评分：23分（总分30分），其中定向力（时间定向4分，地点定向5分）共9分，记忆力（即刻记忆3分，延迟记忆2分）共5分，注意力与计算力（5分）共3分，语言能力（复述1分，命名1分，阅读1分，书写1分，理解2分）共6分。MoCA评分：19分（总分30分），其中视空间与执行功能3分，命名2分，注意力2分，语言2分，抽象思维1分，延迟记忆3分，定向力4分。评估结果提示患者存在中度认知障碍，主要表现为记忆力下降（尤其是延迟记忆）、注意力不集中、计算能力减退及抽象思维能力下降。（七）护理评估1.生理功能：患者存在头痛、头晕症状，VAS评分6分；认知功能中度障碍，记忆力、注意力、计算力等受损；睡眠质量差，入院后诉难以入睡；食欲不佳，未进食。2.心理状态：患者因认知障碍导致对环境陌生感强烈，表现出焦虑情绪，频繁向家属及医护人员询问病情，情绪易烦躁。3.社会支持：患者配偶及子女陪伴在旁，家属支持系统良好，但对脑震荡后认知障碍的护理知识缺乏，存在担忧心理。4.安全风险：患者存在头晕症状，改变体位时易发生跌倒；认知障碍可能导致其对危险环境识别能力下降，存在安全隐患。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性意识障碍与脑外伤致脑功能紊乱有关。2.记忆障碍与脑震荡后认知功能受损有关。3.急性疼痛（头痛）与头部外伤致颅内血管扩张或神经刺激有关。4.焦虑与认知障碍、环境陌生及担心病情预后有关。5.有跌倒的风险与头晕、认知障碍有关。6.营养失调：低于机体需要量与食欲不佳、未进食有关。7.睡眠形态紊乱与头痛、焦虑及环境改变有关。8.知识缺乏（家属）与对脑震荡后认知障碍的疾病知识及护理方法不了解有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-3天）：（1）患者意识清楚，生命体征平稳，BP维持在130-140/80-85mmHg。（2）患者头痛症状缓解，VAS评分降至3分以下；头晕症状减轻，改变体位时无明显不适。（3）患者能配合完成简单的认知训练，MMSE评分提升至25分以上。（4）患者焦虑情绪有所缓解，能主动与家属及医护人员沟通。（5）无跌倒等安全不良事件发生。（6）患者开始进食流质或半流质饮食，每日摄入量达800ml以上。（7）患者夜间睡眠时间达6小时以上，睡眠质量改善。（8）家属掌握脑震荡后认知障碍的基本护理知识及安全注意事项。2.中期目标（入院4-7天）：（1）患者认知功能明显改善，MMSE评分提升至27分以上，MoCA评分提升至24分以上，能准确回忆受伤后及住院期间的主要事件。（2）患者头痛、头晕症状基本消失，日常活动不受限。（3）患者焦虑情绪缓解，情绪稳定，能积极参与康复训练。（4）患者营养状况改善，每日进食量达1500ml以上，体重无下降。（5）患者睡眠形态恢复正常，夜间睡眠时间达7-8小时。（6）家属能独立协助患者完成认知训练及日常生活护理。3.长期目标（入院8-14天，出院时）：（1）患者认知功能基本恢复正常，MMSE评分≥28分，MoCA评分≥26分，能正常进行沟通、计算及日常生活活动。（2）患者无头痛、头晕等不适症状，生命体征稳定。（3）患者心理状态良好，无焦虑、抑郁等情绪问题。（4）患者营养均衡，体重恢复至受伤前水平。（5）患者及家属掌握出院后的康复训练方法及注意事项，能独立应对可能出现的问题，顺利回归家庭及社会。（三）护理措施计划1.病情观察与生命体征监测：每2小时监测体温、脉搏、呼吸、血压一次，密切观察患者意识状态、瞳孔变化及头痛、头晕症状变化，准确记录出入量，发现异常及时报告医生。2.认知功能训练：根据患者认知障碍特点，制定个性化训练方案，包括记忆力训练（如回忆当日事件、图片记忆、数字记忆）、注意力训练（如舒尔特方格、数字划消）、计算力训练（如简单加减法运算）及抽象思维训练（如物品分类、类比推理），每日训练2-3次，每次30-40分钟。3.疼痛护理：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3gpobid，观察药物疗效及不良反应；指导患者采用放松疗法（如深呼吸、渐进式肌肉放松）缓解头痛；保持病房环境安静、光线柔和，减少外界刺激。4.心理护理：主动与患者沟通，使用简单、清晰的语言，耐心解答患者疑问；鼓励患者表达内心感受，给予情感支持；引导家属多陪伴、安慰患者，增强其安全感；必要时请心理医生会诊，给予专业心理干预。5.安全护理：病房地面保持干燥，设置防滑标识；床栏拉起，防止患者坠床；患者活动时专人陪伴，协助其改变体位；将危险物品（如热水瓶、锐器）放置在患者不易触及的地方；指导患者穿防滑鞋，衣裤不宜过长。6.营养支持：评估患者食欲及进食能力，给予清淡、易消化的流质或半流质饮食（如米汤、菜粥、蛋羹），少量多餐；必要时遵医嘱给予静脉补液，维持水、电解质平衡；观察患者进食情况，记录进食量。7.睡眠护理：创造良好的睡眠环境，保持病房安静、温度适宜（22-24℃）、光线暗淡；指导患者养成规律作息习惯，睡前避免饮浓茶、咖啡；必要时遵医嘱给予地西泮片5mgpoqn，观察药物疗效及不良反应。8.健康教育：向患者及家属讲解脑震荡后认知障碍的病因、临床表现、治疗及预后；指导家属协助患者进行认知训练的方法；强调休息、营养及安全的重要性；告知患者出院后避免剧烈运动、过度劳累及情绪激动，定期复查。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与生命体征监测入院当日（8月15日），每2小时监测患者生命体征：T36.8-37.0℃，P85-90次/分，R18-20次/分，BP140-145/85-88mmHg。患者意识清楚，但精神萎靡，头痛VAS评分6分，头晕明显，改变体位时需家属搀扶。遵医嘱给予20%甘露醇125ml快速静脉滴注qd，降低颅内压。8月16日，患者BP降至135-140/80-85mmHg，头痛VAS评分降至4分，头晕症状减轻，可自行缓慢改变体位。8月17日，生命体征平稳，BP130-135/80-82mmHg，头痛VAS评分3分，头晕基本缓解。此后每日监测生命体征2次，均在正常范围，意识状态良好，未出现意识障碍加重情况。（二）认知功能训练实施8月15日下午开始认知训练，首次训练患者配合度较差，注意力集中时间仅10分钟。训练内容以简单的图片记忆（展示5张常见物品图片，让患者观察30秒后复述）及数字记忆（3位数字连串记忆）为主，每次训练20分钟，每日2次。8月16日，患者注意力集中时间延长至15分钟，图片记忆能正确复述3张，数字记忆能正确复述2组3位数字。训练内容增加舒尔特方格（3×3格）训练注意力，每次训练30分钟，每日2次。8月18日，患者图片记忆能正确复述4张，数字记忆能正确复述3组4位数字，舒尔特方格3×3格完成时间由最初的60秒缩短至40秒。训练内容调整为4×4舒尔特方格、简单加减法运算（10以内）及物品分类（将水果、蔬菜、交通工具分类）。8月20日，患者MMSE评分提升至26分，MoCA评分提升至22分，能准确回忆入院后的主要事件（如何时开始训练、医生查房时间）。训练内容增加类比推理（如“苹果对水果正如白菜对什么”）及延迟记忆训练（上午记忆的内容下午复述）。8月25日，患者MMSE评分28分，MoCA评分26分，能完成100以内加减法运算，物品分类准确，延迟记忆能正确复述上午训练的5个单词。（三）疼痛与睡眠护理干预疼痛护理：8月15日遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3gpobid，用药后1小时患者头痛VAS评分降至4分。指导患者进行深呼吸训练，每次10分钟，每日3次。病房保持安静，光线调至柔和，减少人员探视。8月17日，患者头痛VAS评分降至3分，遵医嘱停用布洛芬缓释胶囊，继续采用放松疗法。8月19日，患者头痛症状基本消失。睡眠护理：8月15日患者诉难以入睡，夜间睡眠时间仅4小时。创造安静睡眠环境，睡前协助患者温水泡脚，指导其进行渐进式肌肉放松训练。8月16日夜间患者睡眠时间达5.5小时。8月17日遵医嘱给予地西泮片5mgpoqn，患者夜间睡眠时间达7小时。8月20日停用镇静药物，患者仍能保持夜间睡眠7-8小时，睡眠质量良好。（四）心理护理与情绪干预入院当日患者表现出明显焦虑，频繁询问“我会不会变傻？什么时候能好？”。护士耐心倾听患者诉求，用通俗易懂的语言解释脑震荡后认知障碍的可逆性，告知其经过规范治疗和训练后预后良好。鼓励患者家属多陪伴患者，回忆以往愉快的经历，转移其对病情的过度关注。8月17日，患者能主动与护士交流训练x，焦虑情绪有所缓解。8月20日，患者情绪稳定，能积极参与认知训练，与其他病友简单交流。8月23日，患者表示对康复充满信心，无焦虑、烦躁情绪。（五）安全护理与防跌倒措施病房地面每日用干拖把清洁，放置“小心地滑”标识；床栏拉起至最高位置，床头呼叫器放在患者随手可及处。患者活动时由家属或护士陪伴，协助其缓慢起身、行走。8月16日患者在床边站立时出现短暂头晕，护士及时扶住患者，避免跌倒。此后加强体位改变时的指导，告知患者起身时遵循“坐起30秒、站立30秒、行走”的原则。住院期间每日进行安全风险评估，均为低风险，未发生跌倒、坠床等安全不良事件。（六）营养支持与饮食护理8月15日患者未进食，遵医嘱给予5%葡萄糖注射液500ml+维生素C2.0g静脉滴注。8月16日，给予米汤50ml少量多次喂食，患者无恶心、呕吐，当日进食米汤约800ml。8月17日，改为半流质饮食（菜粥、蛋羹），每次150ml，每日4次，进食量达600ml。8月19日，患者食欲明显改善，可进食软食（面条、馄饨），每日进食量达1500ml以上。8月25日，患者体重较入院时增加1kg，营养状况良好。（七）健康教育与家属指导入院当日向家属发放脑震荡后认知障碍护理手册，讲解疾病相关知识及安全注意事项。8月17日，示范认知训练方法（如图片记忆、舒尔特方格），指导家属协助患者训练。8月20日，评估家属掌握情况，家属能独立协助患者完成简单的认知训练及日常生活护理。8月25日，出院前再次进行健康教育，告知患者出院后避免剧烈运动、过度劳累，继续坚持认知训练（每日2次，每次30分钟），1个月后复查认知功能；指导家属观察患者情绪变化及认知功能恢复情况，如有异常及时就医。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化认知训练方案：根据患者入院时的认知评估结果，制定了由浅入深、循序渐进的训练计划，从简单的图片记忆、数字记忆逐步过渡到注意力、计算力及抽象思维训练，符合患者认知功能恢复的规律，取得了良好的训练效果。患者MMSE评分从入院时的23分提升至出院时的28分，MoCA评分从19分提升至26分，认知功能基本恢复正常。2.多学科协作护理：在护理过程中，及时与医生沟通患者病情变化，调整治疗方案；必要时请心理医生会诊，为患者提供专业心理干预；与营养师协作，根据患者食欲及营养状况制定饮食计划，确保患者营养支持到位。3.全程家属参与：重视家属在患者康复过程中的作用，通过多次健康教育及技能培训，使家属掌握了认知训练方法及护理要点，形成了医护-家属共同参与的护理模式，提高了患者的训练依从性及护理效果。4.安全护理到位：针对患者头晕、认知障碍等风险因素，采取了一系列防跌倒措施，如地面防滑、床栏保护、专人陪伴等，住院期间未发生任何安全不良事件，保障了患者的护理安全。（二）护理不足1.认知训练方案的灵活性有待提高：在训练过程中，虽然根据患者恢复情况调整了训练内容，但对患者训练过程中的情绪反应及疲劳程度关注不够。例如，8月18日患者在进行4×4舒尔特方格训练时出现烦躁情绪，护士未能及时调整训练难度或暂停训练，影响了训练效果。2.心理评估的深度不足：仅通过日常沟通观察患者情绪变化，未采用标准化的心理评估x（如焦虑自评xSAS、抑郁自评xSDS）进行量化评估，难以准确判断患者焦虑情绪的严重程度及干预效果。3.出院随访计划不够完善：出院时仅告知患者1个月后复查认知功能，但未建立系统的出院随访机制，无法持续了解患者出院后的康复情况，不能及时给予康复指导。4.健康教育形式单一：主要采用发放手册、口头讲解