脓毒症凝血功能障碍的护理个案

脓毒症凝血功能障碍的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，45岁，因“发热伴咳嗽、咳痰3天，意识模糊1小时”于2025年5月10日14:00急诊入院。患者既往有2型糖尿病史8年，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8-12mmol/L），未规律使用降糖药物及监测血糖。否认高血压、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。（二）现病史患者3天前受凉后出现发热，体温最高达39.8℃，伴咳嗽、咳黄色脓痰，量约50ml/日，无胸痛、咯血。自行口服“感冒药”（具体不详）后症状无缓解，体温持续波动在38.5-39.5℃。1小时前家属发现患者意识模糊，呼之能应，但回答问题不切题，四肢湿冷，遂急送我院。急诊查血常规：白细胞计数（WBC）22.5×10⁹/L，中性粒细胞比例（N%）91.2%，血小板计数（PLT）85×10⁹/L；C反应蛋白（CRP）185mg/L；降钙素原（PCT）12.3ng/ml；凝血功能：凝血酶原时间（PT）18.5秒（正常参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）52.3秒（正常参考值25-35秒），凝血酶时间（TT）21.8秒（正常参考值12-16秒），纤维蛋白原（FIB）1.2g/L（正常参考值2-4g/L）；血糖25.6mmol/L；血气分析：pH7.23，PaO₂65mmHg，PaCO₂32mmHg，BE-9.5mmol/L，乳酸（Lac）5.8mmol/L。急诊诊断为“重症肺炎、脓毒症、脓毒性休克、凝血功能障碍、2型糖尿病”，予气管插管、机械通气（SIMV模式，FiO₂60%，PEEP5-H₂O，RR18次/分，VT6ml/kg）、补液（生理盐水500ml快速静滴）、去甲肾上腺素0.1μg/（kg·min）泵入维持血压、头孢哌酮舒巴坦钠3gq8h抗感染、胰岛素泵控制血糖等治疗后，转入ICU进一步救治。（三）入院评估1.生命体征：体温39.2℃，脉搏135次/分，呼吸28次/分（机械通气下），血压88/55mmHg（去甲肾上腺素0.15μg/（kg·min）维持），SpO₂92%（FiO₂60%）。2.意识状态：嗜睡，GCS评分E2V3M4=9分，对疼痛刺激有反应，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。3.皮肤黏膜：全身皮肤湿冷，四肢末梢发绀，甲床充盈时间＞3秒，颈部、胸腹部可见散在瘀点、瘀斑，直径约0.5-1-，无破溃出血；口腔黏膜完整，无出血点及溃疡。4.呼吸系统：气管插管固定良好，导管深度23-，双肺呼吸音粗，可闻及广泛湿啰音，无胸膜摩擦音。5.循环系统：心率135次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；中心静脉置管（右颈内静脉）在位通畅，CVP6-H₂O；外周静脉通路（左前臂）通畅，无渗血、肿胀。6.消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音减弱，约2次/分。7.泌尿系统：留置导尿管在位通畅，尿液呈深黄色，尿量约20ml/h，尿色无肉眼血尿。8.实验室检查：入院后复查血常规：WBC24.1×10⁹/L，N%93.5%，PLT72×10⁹/L；凝血功能：PT20.3秒，APTT58.6秒，TT23.5秒，FIB1.0g/L，D-二聚体8.5mg/L（FEU，正常参考值＜0.5mg/L）；生化：谷丙转氨酶（ALT）85U/L，谷草转氨酶（AST）102U/L，血肌酐（Scr）156μmol/L，尿素氮（BUN）12.8mmol/L；乳酸4.9mmol/L；血糖18.2mmol/L；血气分析：pH7.28，PaO₂72mmHg，PaCO₂35mmHg，BE-7.2mmol/L。9.影像学检查：胸部CT示双肺多发斑片状高密度影，以双下肺为主，伴肺间质改变，考虑重症肺炎。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体温过高与严重感染有关。2.组织灌注不足与脓毒性休克导致有效循环血量减少有关。3.有出血的风险与凝血功能障碍有关。4.气体交换受损与重症肺炎、机械通气有关。5.营养失调：低于机体需要量与感染消耗增加、摄入不足有关。6.焦虑/恐惧与病情危重、环境陌生有关（家属）。7.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、皮肤湿冷有关。8.潜在并发症：多器官功能障碍综合征（MODS）、弥散性血管内凝血（DIC）、呼吸机相关性肺炎（VAP）等。（二）护理目标1.急性期（入院1-3天）：生命体征趋于稳定：体温降至38℃以下，血压维持在90/60mmHg以上（去甲肾上腺素剂量逐渐减少），心率控制在100-120次/分，SpO₂维持在94%以上（FiO₂≤50%）。凝血功能改善：PT、APTT逐渐恢复至接近正常范围，PLT稳定在80×10⁹/L以上，FIB升至1.5g/L以上，无新发出血征象。组织灌注改善：乳酸降至2mmol/L以下，尿量维持在0.5ml/（kg·h）以上，四肢末梢温暖，甲床充盈时间≤2秒。感染得到控制：WBC、CRP、PCT逐渐下降，咳嗽、咳痰症状减轻，双肺湿啰音减少。2.稳定期（入院4-7天）：生命体征稳定：体温恢复正常，停用血管活性药物，血压维持在正常范围，呼吸功能改善，逐步降低呼吸机参数。凝血功能基本恢复正常：PT、APTT、TT、FIB、PLT在正常参考值范围内。器官功能改善：肝肾功能指标逐渐恢复正常，肠鸣音正常，胃肠功能恢复。营养状况初步改善：开始肠内营养，耐受良好，无腹胀、腹泻等并发症。3.恢复期（入院8-14天）：呼吸功能恢复：成功脱机拔管，自主呼吸平稳，SpO₂在空气下维持在95%以上。凝血功能正常：各项凝血指标持续正常，无出血及血栓形成风险。营养状况改善：肠内营养达标，体重稳定，体力逐渐恢复。心理状态稳定：家属焦虑情绪缓解，患者意识清楚，配合治疗护理。三、护理过程与干预措施（一）病情监测与生命支持护理1.严密监测生命体征：每15-30分钟监测体温、脉搏、呼吸、血压、SpO₂一次，病情稳定后改为每1小时监测一次。体温过高时，予物理降温（冰袋置于额头、腋窝、腹gu沟处，避免冷敷腹部及足底），每30分钟复测体温，记录降温效果；体温低于36℃时，及时保暖，调高室温至24-26℃，使用暖风机或加盖棉被，避免烫伤。该患者入院时体温39.2℃，予物理降温后1小时体温降至38.5℃，4小时后降至37.8℃，后续持续监测体温波动在37.2-38℃之间，遵医嘱未使用退热药物。2.循环功能监测与维护：持续监测心率、血压、CVP、尿量、乳酸水平。根据CVP和血压调整补液速度和血管活性药物剂量，目标CVP维持在8-12-H₂O。患者入院时CVP6-H₂O，予生理盐水500ml静滴后CVP升至8-H₂O，血压仍需去甲肾上腺素0.15μg/（kg·min）维持在90/60mmHg左右。之后根据每小时尿量（目标＞0.5ml/（kg·h））和乳酸变化调整补液量，24小时补液量约3500ml，其中晶体液2500ml，胶体液（羟乙基淀粉）1000ml。入院第2天，患者乳酸降至3.2mmol/L，尿量增至40ml/h，去甲肾上腺素剂量逐渐减至0.08μg/（kg·min），血压维持在100/65mmHg左右；入院第3天，乳酸降至1.8mmol/L，尿量维持在50ml/h，停用去甲肾上腺素，血压稳定在110/70mmHg左右。3.呼吸功能监测与机械通气护理：妥善固定气管插管，做好标记，每班次测量导管深度并记录，防止脱管或移位。持续监测呼吸机参数（FiO₂、PEEP、RR、VT、气道压力等）及血气分析，根据血气结果调整呼吸机参数。保持呼吸道通畅，每2小时翻身拍背一次，按需吸痰，吸痰前后给予纯氧2分钟，吸痰时间不超过15秒。观察痰液的颜色、性质和量，记录痰培养结果。患者入院时血气分析提示呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒，予调整呼吸机RR至20次/分，PEEP至8-H₂O，FiO₂维持60%。入院第2天血气分析：pH7.35，PaO₂85mmHg，PaCO₂38mmHg，BE-3.5mmol/L，遂将FiO₂降至50%，PEEP降至6-H₂O。入院第4天，患者意识逐渐清醒，GCS评分13分，自主呼吸能力增强，予改为PSV模式（PS12-H₂O，PEEP5-H₂O，FiO₂40%），血气分析结果正常。入院第6天，成功脱机拔管，予鼻导管吸氧3L/min，SpO₂维持在96%以上。（二）凝血功能障碍的护理干预1.出血风险评估与监测：每4小时观察皮肤黏膜有无新发出血点、瘀斑，牙龈、鼻腔有无出血，呕吐物、排泄物颜色（警惕消化道出血），尿液颜色（警惕泌尿系出血），伤口及穿刺部位有无渗血、渗液。监测凝血功能指标（PT、APTT、TT、FIB、PLT、D-二聚体），入院后前3天每日复查2次，病情稳定后每日复查1次。该患者入院时颈部、胸腹部有散在瘀点瘀斑，予密切观察，未出现新发出血。入院第1天复查凝血功能：PT21.2秒，APTT60.1秒，FIB0.9g/L，PLT65×10⁹/L，遵医嘱予输注新鲜冰冻血浆400ml、冷沉淀10U、血小板悬液1单位。输注过程中严密观察有无输血反应（发热、寒战、皮疹等），输注后1小时复查凝血功能：PT18.8秒，APTT55.3秒，FIB1.3g/L，PLT82×10⁹/L。入院第2天，凝血功能进一步改善：PT16.5秒，APTT48.2秒，FIB1.6g/L，PLT95×10⁹/L，未再输注血制品。2.穿刺部位护理：尽量减少有创操作，避免反复穿刺。中心静脉置管、动脉置管等穿刺部位压迫止血时间延长至10-15分钟，穿刺后24小时内密切观察有无渗血、肿胀。该患者右颈内静脉置管后，予无菌纱布覆盖，弹力绷带适度加压包扎，每2小时观察穿刺点有无渗血，24小时后更换敷料，穿刺点无异常。外周静脉输液选择粗直血管，避免在同一部位反复穿刺，输液结束后按压5-10分钟。3.药物护理：遵医嘱使用抗凝或止血药物时，严格掌握剂量、用法及输注速度，密切观察药物疗效及不良反应。该患者未使用抗凝药物，主要通过补充血制品改善凝血功能，同时积极控制感染，从病因上纠正凝血功能障碍。（三）感染控制护理1.严格无菌操作：执行各项操作时（如吸痰、导尿、换药、静脉穿刺等）严格遵守无菌技术原则，戴口罩、手套，必要时戴无菌手套。吸痰管一次性使用，避免交叉感染。2.呼吸道感染护理：保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，防止痰液淤积。呼吸机管路每周更换1次，湿化器内使用无菌蒸馏水，每日更换。口腔护理每6小时一次，使用氯己定漱口液，预防口腔感染及VAP发生。患者入院后第3天痰培养结果为“肺炎克雷伯菌（ESBLs阳性）”，遵医嘱调整抗生素为亚胺培南西司他丁钠1gq8h静滴，疗程10天。用药期间监测药物不良反应，如有无恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应，有无肝肾功能损害等。3.泌尿系统感染护理：留置导尿管期间，每日用碘伏消毒尿道口及会阴部2次，每周更换导尿管及集尿袋一次，保持集尿袋低于膀胱水平，避免尿液反流。观察尿液颜色、性状及量，定期复查尿常规及尿培养。患者入院第5天尿常规结果正常，未发生泌尿系统感染，入院第7天遵医嘱拔除导尿管，患者能自主排尿。4.皮肤感染护理：保持皮肤清洁干燥，每2小时翻身一次，避免*局部皮肤长期受压。对于皮肤湿冷者，及时更换潮湿衣物及床单，使用气垫床预防压疮。患者入院时皮肤湿冷，予加强皮肤护理，未发生压疮及皮肤感染。（四）营养支持护理1.营养评估：入院时采用NRS2002营养风险评估x评估患者营养风险，评分4分，存在中度营养风险。2.营养支持途径与方案：入院第1天，因患者胃肠功能减弱（肠鸣音减弱），予肠外营养支持，通过中心静脉输注营养液（含葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、维生素、矿物质等），总热量约1500kcal/d。入院第2天，患者肠鸣音恢复至4次/分，予开始肠内营养支持，经鼻胃管输注肠内营养制剂（瑞素），初始剂量20ml/h，逐渐增加至80ml/h，期间观察患者有无腹胀、腹泻、呕吐等不耐受症状。入院第4天，肠内营养剂量达到100ml/h，总热量约1800kcal/d，停用肠外营养。营养支持期间监测血糖、电解质、肝肾功能等指标，根据结果调整营养方案。3.鼻饲护理：妥善固定鼻胃管，做好标记，每班次测量导管深度。鼻饲前回抽胃液，观察胃液颜色、性状及量，若胃液＞150ml，暂停鼻饲并通知医生。鼻饲时抬高床头30-45°，防止误吸。鼻饲后用温开水20ml冲洗导管，防止导管堵塞。每日更换鼻饲用注射器及营养液容器。（五）心理护理与家属沟通1.患者心理护理：患者入院时意识模糊，病情稳定后逐渐清醒，面对陌生的环境、气管插管及各种治疗操作，易出现恐惧、焦虑情绪。护理人员多与患者沟通交流，用温和的语言解释治疗的目的和意义，鼓励患者表达内心感受，给予心理支持。在进行操作前，提前告知患者，减轻其恐惧感。患者脱机拔管后，及时给予表扬和鼓励，增强其战胜疾病的信心。2.家属心理护理：家属因患者病情危重而感到焦虑、恐惧，护理人员主动与家属沟通，每日定时向家属介绍患者的病情变化、治疗方案及护理措施，解答家属的疑问，给予情感支持。鼓励家属参与患者的护理过程（如协助翻身、擦身等），增强家属的信任感和安全感。（六）并发症的预防与护理1.MODS的预防与监测：密切监测各器官功能指标，如肝肾功能、心肌酶谱、血气分析等，及时发现器官功能损害的早期征象。维持水、电解质及酸碱平衡，保证充足的组织灌注，避免缺氧、缺血等进一步加重器官损伤。患者入院时存在轻度肝肾功能损害，经积极治疗护理后，入院第5天肝肾功能指标逐渐恢复正常，未发生MODS。2.DIC的预防与监测：密切观察凝血功能指标及出血征象，积极控制感染，纠正休克，改善组织灌注。若出现PLT进行性下降、PT和APTT明显延长、FIB显著降低、D-二聚体明显升高，同时伴有多部位出血或血栓形成表现，警惕DIC的发生，及时报告医生并配合治疗。该患者经积极治疗后凝血功能逐渐改善，未发展为DIC。3.VAP的预防与护理：除做好呼吸道护理、无菌操作外，严格执行VAP预防集束化措施，包括抬高床头30-45°、每日唤醒试验、自主呼吸试验、预防应激性溃疡、预防深静脉血栓等。患者在机械通气期间未发生VAP。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情监测及时到位：通过严密监测生命体征、凝血功能、器官功能等指标，及时发现病情变化，为医生调整治疗方案提供了准确依据。例如，患者入院时凝血功能严重异常，及时报告医生后输注血制品，有效预防了严重出血并发症的发生。2.凝血功能障碍护理精细化：针对患者凝血功能障碍，从出血风险评估、穿刺部位护理、血制品输注护理等方面制定了详细的护理措施，密切观察出血征象，确保了患者未出现新发出血或出血加重。3.多学科协作配合良好：与医生、营养师、药师等多学科团队密切协作，共同制定患者的治疗护理方案，在感染控制、营养支持等方面取得了良好的效果。例如，根据痰培养结果及时调整抗生素，根