脓毒症相关性脑病的护理个案

脓毒症相关性脑病的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，72岁，因“发热伴意识模糊3天，加重12小时”于2025年6月15日急诊入院。患者系退休工人，否认吸烟、饮酒史，平素独居，子女定期探望。入院时由家属陪同，家属代诉患者近3天无明显诱因出现发热，最高体温39.5℃，伴畏寒、寒战，随后出现意识模糊，表现为呼之反应迟钝，答非所问，记忆力、定向力障碍，无抽搐、呕吐及肢体活动障碍。12小时前患者意识障碍加重，呈嗜睡状态，遂急诊送入我院。（二）主诉与现病史主诉：发热伴意识模糊3天，加重12小时。现病史：患者3天前无明显诱因出现发热，体温波动于38.5-39.5℃，伴畏寒、寒战，自行服用“布洛芬缓释胶囊”后体温可短暂下降，但很快复升。同时出现精神萎靡，意识逐渐模糊，家人发现其对时间、地点定向错误，询问时答非所问，偶有烦躁不安。12小时前患者意识障碍进一步加重，陷入嗜睡状态，呼之能睁眼，但不能进行有效交流，无大小便失禁。急诊查血常规：白细胞计数18.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比92.3%；C反应蛋白156mg/L；降钙素原8.7ng/mL。头颅CT未见明显出血灶及占位性病变。为进一步诊治，以“脓毒症、意识障碍原因待查”收入ICU。（三）既往史既往有2型糖尿病病史10年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”控制血糖，空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小时血糖未规律监测。高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平控释片30mgqd”，血压控制尚可。否认冠心病、脑血管疾病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。（四）体格检查T39.2℃，P118次/分，R26次/分，BP105/65mmHg，SpO₂92%（鼻导管吸氧3L/min）。神志嗜睡，呼之能睁眼，对疼痛刺激有躲避反应，GCS评分E3V2M4，总分9分。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。口唇轻度发绀，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音。心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。双下肢无水肿，四肢肌张力正常，肌力检查不配合，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规（入院时）：白细胞计数18.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比92.3%，淋巴细胞百分比5.2%，血红蛋白125g/L，血小板计数110×10⁹/L。血生化：谷丙转氨酶68U/L，谷草转氨酶55U/L，总胆红素23.5μmol/L，白蛋白28g/L，血肌酐135μmol/L，尿素氮10.2mmol/L，血糖12.8mmol/L，血钾3.3mmol/L，血钠132mmol/L，血氯98mmol/L。凝血功能：PT14.5秒，APTT38.2秒，INR1.2。炎症指标：C反应蛋白156mg/L，降钙素原8.7ng/mL，血沉65mm/h。血气分析（鼻导管吸氧3L/min）：pH7.32，PaO₂65mmHg，PaCO₂35mmHg，BE-6.5mmol/L，乳酸4.2mmol/L。尿常规：尿白细胞（+++），尿蛋白（+），尿糖（++）。痰培养+药敏（入院第2天）：大肠埃希菌（+++），对美罗培南敏感，对头孢曲松耐药。2.影像学检查：头颅CT（入院时）：脑实质未见明显出血灶及占位性病变，脑沟、脑回稍增宽，提示轻度脑萎缩。胸部CT（入院时）：双肺下叶可见斑片状模糊影，考虑炎症改变。腹部超声：肝胆胰脾未见明显异常，双肾大小正常，皮髓质分界清晰。3.其他检查：脑电图（入院第3天）：弥漫性慢波活动，以θ波为主，未见痫样放电，符合脓毒症相关性脑病脑电图表现。（六）诊断与病情分析1.诊断：脓毒症，脓毒症相关性脑病，肺部感染（大肠埃希菌），2型糖尿病，高血压病2级（很高危组），电解质紊乱（低钾血症、低钠血症），代谢性酸中毒，轻度肝功能损害，肾功能不全代偿期。2.病情分析：患者老年男性，有2型糖尿病、高血压基础疾病，免疫功能相对低下。此次因发热、意识障碍入院，结合血常规白细胞及中性粒细胞比例显著升高，C反应蛋白、降钙素原明显增高，痰培养提示大肠埃希菌感染，胸部CT示双肺炎症，符合脓毒症诊断标准。患者出现意识障碍，GCS评分9分，头颅CT排除出血及占位性病变，脑电图示弥漫性慢波，排除其他中枢神经系统疾病（如脑卒中、脑炎等），故脓毒症相关性脑病诊断明确。同时存在电解质紊乱、代谢性酸中毒等并发症，病情危重，需严密监护及积极治疗。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.意识障碍：与脓毒症导致脑灌注不足、炎症介质损伤脑组织有关。2.体温过高：与肺部感染、脓毒症有关。3.气体交换受损：与肺部感染导致肺通气/换气功能障碍有关。4.体液不足/电解质紊乱：与发热、进食少、感染性休克早期微循环障碍有关。5.营养失调：低于机体需要量与意识障碍不能进食、高代谢状态有关。6.有受伤的风险：与意识模糊、烦躁不安有关。7.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、营养不良、大小便失禁（潜在）有关。8.焦虑（家属）：与患者病情危重、预后不明有关。（二）护理目标1.急性期（入院1-3天）：控制体温在38℃以下；改善氧合，SpO₂维持在95%以上；纠正电解质紊乱及酸中毒；保持呼吸道通畅，防止误吸及窒息；患者意识障碍无进一步加重，GCS评分稳定或略有提高；无意外伤害发生。2.稳定期（入院4-7天）：患者体温恢复正常；感染得到有效控制，炎症指标（C反应蛋白、降钙素原）逐渐下降；意识状态明显改善，GCS评分提高至12分以上，能进行简单交流；营养支持有效，白蛋白水平逐渐上升；皮肤完整，无压疮发生；家属焦虑情绪得到缓解。3.康复期（入院8-14天）：患者意识清晰，定向力、记忆力恢复正常，GCS评分15分；感染完全控制，各项炎症指标及肝肾功能恢复正常；血糖、血压控制平稳；能自主进食，营养状况良好；掌握自我护理技巧及疾病预防知识，顺利转出ICU。三、护理过程与干预措施（一）意识障碍的护理1.病情观察：严密监测患者意识状态，每1小时评估GCS评分并记录，观察患者对呼唤、疼痛刺激的反应，以及定向力、记忆力的变化。同时监测生命体征，尤其是血压、心率、血氧饱和度，警惕脑灌注不足加重意识障碍。入院当天，患者GCS评分9分（E3V2M4），嗜睡状态，呼之能睁眼，不能有效说话。入院第2天，患者意识状态无明显变化，GCS评分仍为9分。入院第3天，体温降至37.8℃，乳酸降至2.5mmol/L，GCS评分提高至10分（E3V3M4），能发出简单音节。入院第5天，患者意识明显改善，能回答简单问题，GCS评分12分（E4V3M5）。2.体位护理：给予患者抬高床头30°-45°，头偏向一侧，防止舌后坠阻塞气道，同时有利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。每2小时协助患者翻身一次，翻身时动作轻柔，避免剧烈转动头部，防止脑缺氧或颅内压波动。3.刺激护理：给予听觉刺激，如播放患者熟悉的音乐、家属的录音；视觉刺激，如展示家属照片、鲜艳的图片；触觉刺激，如温水擦浴、按摩肢体。每次刺激时间15-20分钟，每天3-4次，促进意识恢复。入院第4天开始，家属录制了患者喜欢的戏曲片段，每天播放2次，患者听到熟悉的音乐时，可出现睁眼、肢体轻微活动等反应。4.安全防护：加床栏，防止患者坠床；取下患者身上的假牙、手表、饰品等，防止误吸或损伤；若患者出现烦躁不安，遵医嘱使用约束带，约束带松紧适宜，每1小时放松一次，观察约束部位皮肤情况，避免出现皮肤损伤或血液循环障碍。入院前3天患者偶有烦躁，给予双侧腕部约束带约束，约束部位皮肤无红肿、破损。（二）体温过高的护理1.体温监测：每4小时测量体温一次，体温超过38.5℃时每1小时测量一次，记录体温变化趋势。入院时患者体温39.2℃，立即采取降温措施。2.物理降温：采用温水擦浴，擦浴部位为前额、颈部、腋窝、腹gu沟、腘窝等大血管丰富处，擦浴时间15-20分钟，避免擦浴胸前、腹部、足底等部位，防止引起不适。同时使用冰袋冷敷头部，冰袋外裹毛巾，避免冻伤皮肤，每30分钟更换一次冰袋位置。入院当天通过温水擦浴及冰袋冷敷后，患者体温降至38.5℃。3.药物降温：体温超过38.5℃时，遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服或复方氨林巴比妥注射液2ml肌内注射。入院当天14:00患者体温再次升至39.0℃，遵医嘱给予复方氨林巴比妥注射液2ml肌内注射，30分钟后体温降至38.2℃。4.环境调节：保持病室环境安静、整洁，室温控制在22-24℃，湿度50%-60%，定时开窗通风，每次通风30分钟，每天2-3次，避免患者直接吹风。5.补液护理：发热时患者水分丢失较多，遵医嘱给予静脉补液，补充水分及电解质，防止脱水。入院当天给予0.9%氯化钠注射液500ml+氯化钾注射液10ml静脉滴注，24小时补液量约2000ml。经过上述护理，患者入院第3天体温降至37.5℃以下，入院第4天体温恢复正常，后续未再出现发热。（三）气体交换受损的护理1.氧疗护理：入院时给予鼻导管吸氧3L/min，监测SpO₂变化，若SpO₂低于93%，及时调整氧流量或更换氧疗方式。入院当天患者SpO₂波动于92%-93%，遵医嘱将氧流量调整至5L/min，SpO₂升至95%-96%。入院第2天，患者呼吸仍急促，R24次/分，血气分析示PaO₂68mmHg，PaCO₂34mmHg，遵医嘱改为面罩吸氧8L/min，SpO₂维持在96%-97%。2.呼吸道管理：鼓励并协助患者有效咳嗽、咳痰，每2小时翻身、拍背一次，拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打背部，力度适中，促进痰液排出。若患者痰液黏稠，遵医嘱给予生理盐水20ml+氨溴索30mg雾化吸入，每天3次，每次15-20分钟，稀释痰液。入院第3天，患者咳出较多黄色黏痰，痰液培养结果为大肠埃希菌，遵医嘱调整抗生素为美罗培南0.5gq8h静脉滴注。3.呼吸功能监测：密切观察患者呼吸频率、节律、深度及胸廓起伏情况，监测血气分析，及时发现呼吸衰竭迹象。入院第4天，患者呼吸频率降至20次/分，血气分析示pH7.38，PaO₂85mmHg，PaCO₂36mmHg，BE-2.1mmol/L，乳酸1.8mmol/L，氧合状况明显改善，遵医嘱改为鼻导管吸氧3L/min。4.体位引流：根据胸部CT显示的炎症部位（双肺下叶），给予患者头低脚高位，抬高床尾15-20°，每天2次，每次20-30分钟，促进肺部炎症分泌物引流。体位引流期间密切观察患者生命体征及意识状态，若出现不适立即停止。（四）体液不足与电解质紊乱的护理1.病情监测：严密监测患者尿量，每小时记录尿量，若尿量少于30ml/h，及时报告医生。监测电解质及血气分析，每天复查血生化，了解血钾、血钠、血氯及酸碱平衡情况。入院时患者血钾3.3mmol/L，血钠132mmol/L，血气分析示代谢性酸中毒（BE-6.5mmol/L）。2.补液与补电解质：遵医嘱制定补液计划，根据患者尿量、血压、电解质及血气分析结果调整补液量及补液种类。入院当天给予0.9%氯化钠注射液1000ml+氯化钾注射液15ml、5%葡萄糖注射液500ml+胰岛素8U、5%碳酸氢钠注射液125ml静脉滴注。入院第2天复查血生化：血钾3.5mmol/L，血钠134mmol/L，血氯100mmol/L；血气分析：pH7.35，BE-4.2mmol/L。继续给予补钾、补液治疗，调整碳酸氢钠用量。入院第3天复查电解质及血气分析均恢复正常。3.口腔护理：患者意识障碍，口腔分泌物增多，容易发生口腔感染。每天给予口腔护理2次，使用生理盐水棉球擦拭口腔黏膜、牙龈、舌头，保持口腔清洁湿润。观察口腔黏膜有无破损、溃疡，若发现异常及时处理。4.皮肤弹性监测：每天观察患者皮肤弹性、眼窝凹陷情况，评估脱水程度。入院时患者皮肤弹性稍差，眼窝轻度凹陷，经过补液治疗后，入院第2天皮肤弹性恢复正常，眼窝凹陷消失。（五）营养支持的护理1.营养评估：入院时患者白蛋白28g/L，体重62kg，身高170-，BMI21.4kg/m²，存在中度营养不良。根据患者病情及营养状况，制定个性化营养支持方案。2.早期肠内营养：患者意识障碍，不能自主进食，入院第2天遵医嘱给予留置鼻胃管，确认胃管在位后，开始泵入肠内营养制剂（瑞代，含膳食纤维），初始速度20ml/h，每天增加20ml/h，逐渐增至80ml/h。每次喂食前回抽胃液，观察胃液颜色、性质及量，若胃液量超过150ml，暂停喂食，防止胃潴留引起误吸。3.肠内营养监测：密切观察患者有无腹胀、腹泻、恶心、呕吐等胃肠道反应。入院第3天，患者出现轻度腹胀，遵医嘱减慢肠内营养速度至60ml/h，并给予腹部按摩，每天3次，每次15分钟，腹胀症状逐渐缓解。入院第5天，腹胀消失，恢复肠内营养速度至80ml/h。4.肠外营养补充：若肠内营养不能满足患者营养需求，遵医嘱给予肠外营养支持，通过中心静脉导管输注脂肪乳、氨基酸、葡萄糖等营养物质。入院第2-4天，患者肠内营养摄入量不足，每天给予肠外营养补充，总热量约1500kcal/d。入院第5天后，肠内营养摄入量逐渐增加，肠外营养逐渐减量，入院第7天完全过渡到肠内营养。5.血糖监测：患者有2型糖尿病病史，肠内营养及肠外营养中含葡萄糖，需严密监测血糖变化，每4小时测量血糖一次，根据血糖结果调整胰岛素用量。入院第2天，患者血糖波动于10-13mmol/L，遵医嘱在肠外营养中加入胰岛素，同时皮下注射胰岛素，血糖逐渐控制在7-9mmol/L。6.营养指标监测：每周复查白蛋白、血红蛋白、前白蛋白等营养指标，评估营养支持效果。入院第7天复查白蛋白32g/L，血红蛋白130g/L，营养状况明显改善。（六）安全与皮肤护理1.安全防护：除加床栏、使用约束带外，保持病室地面干燥，避免积水；物品放置整齐，避免障碍物；呼叫器放在患者随手可及的地方，方便患者或家属呼叫。护理人员加强巡视，每15-30分钟巡视一次，及时发现并处理安全隐患。2.压疮预防：使用气垫床，减轻*局部皮肤压力；每2小时翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤；保持皮肤清洁干燥，每天温水擦浴1-2次，及时更换汗湿的衣物及床单；观察骨隆突部位（如骶尾部、肩胛部、足跟部）皮肤情况，每天检查2次，若发现皮肤发红、硬结，及时采取减压措施，如使用减压贴。患者住院期间未发生压疮。3.大小便护理：患者意识障碍期间，给予留置导尿管，保持导尿管通畅，每天更换尿袋，每周更换导尿管一次；观察尿液颜色、性质及量，若出现尿液浑浊、血尿等异常，及时报告医生。入院第7天，患者意识明显改善，遵医嘱拔除导尿管，指导患者进行膀胱功能训练，每天定时协助患者排尿，患者逐渐恢复自主排尿功能，未发生尿潴留及尿路感染。（七）家属沟通与心理护理1.病情告知：每天定时与家属沟通患者病情变化、治疗方案及护理措施，使用通俗易懂的语言，避免专业术语过多，让家属充分了解患者病情。对于家属提出的疑问，耐心解答，消除家属的顾虑。2.心理支持：患者病情危重，家属容易出现焦虑、恐惧等情绪。护理人员主动与家属交流，倾听家属的感受，给予情感支持，鼓励家属树立信心。允许家属在规定时间内探视患者，通过家属的陪伴给予患者心理安慰，促进患者意识恢复。3.健康指导：向家属讲解脓毒症相关性脑病的相关知识、康复过程及注意事项，指导家属在患者康复期给予患者生活照顾及功能锻炼，如协助患者进行肢体活动、语言训练等。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.早期识别与干预：患者入院时及时评估意识状态及病情严重程度，明确脓毒症相关性脑病的诊断，迅速采取针对性的护理措施，如抬高床头、氧疗、抗感染、纠正电解质紊乱等，有效防止了病情进一步恶化。2.多维度意识促醒护理：采用听觉、视觉、触觉等多感官刺激相结合的方式，促进患者意识恢复，家属参与录制患者熟悉的音乐，增强了刺激效果，患者意识状态在短期内得到明显改善。3.个体化营养支持：根据患者的营养状况、血糖水平及胃肠道耐受情况，制定并及时调整营养支持方案，从早期肠内营养联合肠外营养过渡到完全肠内营养，有效改善了患者的营养状况，为患者的康复奠定了基础。4.全面的安全防护：通过加床栏、使用约束带、保持病室环境安全等措施，有效预防了患者坠床、受伤等意外事件的发生；同时加强压疮预防护理，患者住院期间未发生压疮及皮肤损伤。（二）护理不足1.早期肠内营养耐受性评估不足：患者入院第3天出现腹胀，虽然及时减慢肠内营养速度并给予腹部按摩后症状缓解，但反思在开始肠内营养时，对患者胃肠道耐受性的评估不够充分，初始速度及增量可能稍快，导致患者出现胃肠道不适。2.康复护理介入