帕金森病非运动症状的护理个案

帕金森病非运动症状的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某某，女性，68岁，退休教师，因“肢体震颤、运动迟缓5年，加重伴睡眠障碍、便秘3个月”于2025年6月10日入院。患者5年前无明显诱因出现右手静止性震颤，情绪紧张时加重，入睡后消失，当时未予重视。后逐渐出现右下肢震颤，伴动作迟缓，如系纽扣、系鞋带困难，行走时右下肢拖曳，转弯费力。3年前在当地医院就诊，诊断为“帕金森病”，予口服多巴丝肼片（美多芭）125mg，每日3次治疗，症状有所缓解。近3个月来，患者自觉肢体震颤、运动迟缓症状加重，同时出现明显睡眠障碍，表现为入睡困难、多梦、易醒，每晚睡眠时间约3-4小时，白天精神萎靡；伴有便秘，每3-4天排便1次，大便干结，排便费力；偶感头晕、食欲减退，体重较3个月前下降约5kg。为求进一步诊治，来我院就诊，门诊以“帕金森病”收入我科。患者自发病以来，精神状态欠佳，饮食量减少，睡眠差，大小便如上述，体重下降。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。育有1子1女，均体健，家庭关系和睦，经济条件良好，患者及家属对疾病认知程度一般。（二）身体评估体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，身高160-，体重52kg，体重x（BMI）20.3kg/m²。意识清楚，精神萎靡，表情淡漠，呈“面具脸”。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。脊柱四肢无畸形，右手及右下肢可见静止性震颤，呈“搓丸样”动作，左侧肢体震颤不明显。四肢肌力均为5级，右侧肢体肌张力呈“铅管样”增高，左侧肢体肌张力轻度增高。指鼻试验、指指试验欠稳准，轮替动作缓慢笨拙。行走时呈“慌张步态”，起步困难，步幅小，转身缓慢。生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查1.血液检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L，均在正常范围。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，总蛋白65g/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，血糖5.2mmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙、磷）均正常。甲状腺功能：促甲状腺激素2.5mIU/L，游离三碘甲状腺原氨酸3.2pmol/L，游离甲状腺素12.5pmol/L，均正常。2.影像学检查：头颅MRI示：脑内散在缺血灶，脑沟、脑回增宽，脑室系统轻度扩大，提示脑萎缩改变。头颅CT未见明显出血灶。3.x评估：（1）帕金森病综合评分x（UPDRS）：总分65分，其中精神、行为和情绪部分10分，日常生活活动能力部分20分，运动功能部分35分。（2）匹兹堡睡眠质量x（PSQI）：总分15分，提示睡眠质量差（＞7分）。（3）便秘评估x（Wexner）：总分18分，提示中度便秘（11-20分）。（4）抑郁自评x（SDS）：总分58分，提示轻度抑郁（53-62分）。（5）焦虑自评x（SAS）：总分55分，提示轻度焦虑（50-59分）。（6）简易精神状态检查表（MMSE）：总分26分，提示轻度认知功能障碍（27-30分为正常，21-26分为轻度障碍）。（7）蒙特利尔认知评估x（MoCA）：总分24分，提示轻度认知功能障碍（≥26分为正常，18-25分为轻度障碍）。（四）非运动症状评估总结该患者存在多种非运动症状，主要包括：1.睡眠障碍：入睡困难、多梦、易醒，PSQI评分15分；2.自主神经功能障碍：便秘（Wexner评分18分）；3.精神心理障碍：轻度抑郁（SDS评分58分）、轻度焦虑（SAS评分55分）；4.认知功能障碍：轻度认知功能障碍（MMSE评分26分，MoCA评分24分）；5.营养障碍：食欲减退，体重较前下降5kg，BMI20.3kg/m²，接近低体重标准。二、护理计划与目标（一）护理问题1.营养失调：低于机体需要量与食欲减退、进食困难有关。2.睡眠形态紊乱与帕金森病本身病理生理改变、抑郁焦虑情绪有关。3.便秘与自主神经功能紊乱、活动量减少、饮食中膳食纤维摄入不足有关。4.焦虑、抑郁与疾病x、生活质量下降、对疾病预后担忧有关。5.认知功能障碍与脑萎缩、帕金森病相关病理改变有关。6.有受伤的风险与运动迟缓、震颤、步态异常有关。（二）护理目标1.患者营养状况改善，体重在1个月内增加2kg，BMI达到21.5kg/m²以上，食欲好转，进食量增加。2.患者睡眠质量提高，PSQI评分降至8分以下，入睡时间缩短至30分钟以内，每晚睡眠时间达到6-7小时，多梦、易醒症状减轻。3.患者便秘症状缓解，Wexner评分降至10分以下，排便间隔时间缩短至1-2天，大便软化，排便费力感减轻。4.患者焦虑、抑郁情绪改善，SDS评分降至53分以下，SAS评分降至50分以下，能主动与医护人员、家属沟通，情绪状态稳定。5.患者认知功能维持稳定或有所改善，MMSE评分保持在26分以上，MoCA评分保持在24分以上，日常生活能力不受明显影响。6.患者住院期间无跌倒、坠床等意外伤害发生。（三）护理措施计划针对上述护理问题和目标，制定以下护理措施计划：1.营养支持护理：评估患者饮食情况，制定个性化饮食计划，指导患者合理进食，监测体重变化。2.睡眠护理：创造良好睡眠环境，指导患者养成良好睡眠习惯，给予心理疏导，必要时遵医嘱使用助眠药物。3.便秘护理：指导患者调整饮食结构，增加膳食纤维和水分摄入，适当增加活动量，进行腹部按摩，必要时遵医嘱使用缓泻剂。4.心理护理：加强与患者沟通交流，给予情感支持，进行心理疏导，鼓励患者参与社交活动，必要时遵医嘱使用抗抑郁、抗焦虑药物。5.认知功能护理：进行认知功能训练，指导患者进行脑力活动，鼓励患者记忆训练，定期评估认知功能。6.安全护理：评估患者跌倒风险，采取防跌倒措施，指导患者正确行走，协助患者进行日常活动。三、护理过程与干预措施（一）营养支持护理1.饮食评估与计划制定：入院后第1天，通过与患者及家属沟通，了解患者平时饮食习惯。患者既往饮食清淡，食量较少，近3个月来食欲明显减退，每餐仅进食小半碗米饭，蔬菜、水果摄入不足。根据患者情况，制定个性化饮食计划：每日总热量约1800kcal，其中蛋白质占15%-20%，脂肪占20%-30%，碳水化合物占50%-65%。增加优质蛋白质摄入，如鱼、虾、鸡蛋、牛奶、豆制品等；增加膳食纤维摄入，如芹菜、菠菜、韭菜、苹果、香蕉、粗粮等；保证充足水分摄入，每日饮水量1500-2000ml。2.进食护理：由于患者存在运动迟缓、震颤，进食时容易出现食物洒落、进食缓慢等问题。护理人员每日三餐时协助患者进食，为患者提供防滑餐具，将食物切成小块，方便患者咀嚼和吞咽。指导患者进食时细嚼慢咽，避免进食过快引起呛咳。对于患者食欲减退的情况，采取少食多餐的方式，在上午10点、下午3点、晚上8点各增加一次加餐，如牛奶、蛋糕、水果等。同时，营造轻松愉快的进食氛围，与患者一起进餐，鼓励患者进食，表扬患者的进食进步。3.营养监测：每日监测患者体重变化，每周测量2次BMI。记录患者每日进食量、进食种类，评估患者营养摄入情况。入院第1周，患者体重无明显变化，进食量较前略有增加；入院第2周，患者体重增加0.5kg，每餐能进食大半碗米饭，蔬菜、水果摄入量增加；入院第3周，患者体重增加1kg，BMI达到20.8kg/m²；入院第4周，患者体重增加1.5kg，BMI达到21.5kg/m²，达到护理目标。（二）睡眠护理1.睡眠环境改善：保持病房安静、整洁、光线柔和，温度控制在22-24℃，湿度控制在50%-60%。为患者提供舒适的床垫、枕头，拉上窗帘，减少外界干扰。限制探视人员在患者睡眠时间探视，避免大声喧哗。2.睡眠习惯指导：指导患者养成规律的作息时间，每天固定时间上床睡觉和起床，即使在周末也不打乱作息。白天适当增加活动量，避免午睡时间过长（不超过1小时）。睡前避免饮用咖啡、浓茶、酒精等刺激性饮品，避免吸烟。睡前1小时避免进行剧烈运动和紧张的脑力活动，可以进行温水泡脚、听轻音乐、阅读轻松读物等放松活动，促进睡眠。3.心理疏导与药物护理：患者因睡眠差而感到焦虑，护理人员每日与患者沟通交流，了解患者睡眠情况和心理状态，给予心理疏导，缓解患者焦虑情绪。向患者解释睡眠障碍是帕金森病常见的非运动症状，通过积极治疗和护理可以改善，增强患者信心。入院第3天，患者睡眠仍无明显改善，遵医嘱给予唑吡坦片5mg，每晚睡前30分钟口服。用药后密切观察患者睡眠情况和药物不良反应，患者未出现头晕、嗜睡等不良反应，睡眠质量有所改善，入睡时间缩短至40分钟左右，每晚睡眠时间约5小时。入院第10天，遵医嘱将唑吡坦片剂量调整为10mg，每晚睡前30分钟口服。调整剂量后，患者入睡时间缩短至20-30分钟，每晚睡眠时间达到6-7小时，多梦、易醒症状明显减轻。入院第4周，复查PSQI评分降至7分，达到护理目标。（三）便秘护理1.饮食调整：指导患者增加膳食纤维摄入，每日膳食纤维摄入量达到25-30g。鼓励患者多吃新鲜蔬菜，如芹菜、菠菜、韭菜、西兰花等；多吃新鲜水果，如苹果、香蕉、橙子、猕猴桃等，其中苹果可以带皮吃，以增加膳食纤维摄入。同时，保证每日饮水量1500-2000ml，分多次饮用，避免一次性大量饮水。2.活动指导：根据患者运动能力，制定适当的活动计划。患者能自主行走，但步态不稳，指导患者每日在病房内或走廊缓慢行走3-4次，每次15-20分钟。同时，指导患者进行床上翻身、坐起等活动，增加腹部肌肉力量，促进肠蠕动。护理人员每日陪同患者进行活动，确保患者安全。3.腹部按摩：每日早晚各为患者进行一次腹部按摩，按摩时患者取仰卧位，屈膝，护理人员将双手搓热，以肚脐为中心，顺时针方向按摩腹部，力度适中，每次按摩10-15分钟。按摩过程中观察患者反应，避免引起患者不适。4.药物护理：入院第1周，患者通过饮食调整、活动指导和腹部按摩后，便秘症状无明显改善，仍每3-4天排便1次，大便干结。遵医嘱给予乳果糖口服液15ml，每日早餐后口服。用药后第2天，患者排便1次，大便较前软化，排便费力感减轻。继续用药1周后，患者排便间隔时间缩短至2天，大便软化，排便顺利。入院第3周，遵医嘱将乳果糖口服液剂量调整为10ml，每日早餐后口服。入院第4周，患者排便间隔时间为1-2天，Wexner评分降至8分，达到护理目标。（四）心理护理1.沟通交流：护理人员每日抽出30-60分钟与患者沟通交流，倾听患者的心声和感受，了解患者的需求和担忧。与患者交流时，态度和蔼、耐心，使用通俗易懂的语言，避免使用专业术语过多，让患者能够理解。鼓励患者表达自己的情绪，对患者的感受给予认可和共情，如“我理解你现在因为疾病感到很痛苦和焦虑，这是很正常的反应”。2.心理疏导：针对患者的抑郁、焦虑情绪，进行心理疏导。向患者讲解帕金森病的相关知识，包括疾病的病因、临床表现、治疗方法和预后，让患者对疾病有更全面的认识，减少对疾病的恐惧和担忧。鼓励患者积极面对疾病，树立战胜疾病的信心。举例说明其他帕金森病患者通过积极治疗和护理，生活质量得到改善的案例，增强患者的信心。3.社交支持：鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者情感支持和生活照顾。邀请患者参加科室组织的帕金森病患者互助小组活动，让患者与其他患者交流经验和感受，相互支持和鼓励。患者在互助小组活动中，逐渐打开心扉，与其他患者交流频繁，情绪状态有所改善。4.药物护理：入院第2周，患者抑郁、焦虑情绪仍较明显，遵医嘱给予舍曲林片25mg，每日早餐后口服。用药后密切观察患者情绪变化和药物不良反应，患者未出现恶心、呕吐、头晕等不良反应。用药2周后，患者抑郁、焦虑情绪明显改善，能主动与医护人员、家属沟通交流，笑容增多。入院第4周，复查SDS评分降至50分，SAS评分降至48分，达到护理目标。（五）认知功能护理1.认知功能训练：根据患者认知功能情况，制定个性化认知功能训练计划。每日为患者进行记忆力训练，如让患者记忆家人的电hua号码、生*、近期发生的事情等；进行注意力训练，如让患者玩拼图、积木、找茬等游戏；进行思维能力训练，如让患者计算简单的数学题、分类物品、解决日常生活中的小问题等。训练时间每次30分钟，每日2次，训练过程中给予患者鼓励和表扬，增强患者训练的积极性。2.脑力活动指导：鼓励患者多进行脑力活动，如阅读报纸、杂志、书籍，听广播、看电视新闻，学习新的知识和技能等。指导患者进行书法、绘画等活动，锻炼手部协调能力和脑力活动。护理人员定期为患者提供报纸、杂志，与患者讨论新闻内容，激发患者的脑力活动兴趣。3.认知功能监测：每周为患者进行一次MMSE和MoCA评分，监测患者认知功能变化。入院第2周，患者MMSE评分26分，MoCA评分24分；入院第3周，MMSE评分27分，MoCA评分25分；入院第4周，MMSE评分27分，MoCA评分25分，认知功能保持稳定并略有改善，达到护理目标。（六）安全护理1.跌倒风险评估：入院后第1天，使用Morse跌倒风险评估x对患者进行评估，患者评分45分，属于高跌倒风险患者。在患者床头悬挂“防跌倒”标识，提醒医护人员和家属注意患者安全。2.防跌倒措施：保持病房地面干燥、清洁，避免地面有水渍、杂物。在病房卫生间安装扶手、放置防滑垫，在走廊两侧安装扶手。为患者提供合适的鞋子，避免穿拖鞋或高跟鞋。指导患者行走时使用助行器，护理人员或家属陪同患者行走，尤其是在夜间或患者情绪不稳定时。患者起床时遵循“三部曲”：先在床上坐起30秒，再在床边站立30秒，无头晕、乏力等不适后再行走。3.日常活动协助：协助患者进行日常活动，如穿衣、洗漱、进食、如厕等。为患者准备易于穿脱的衣物，避免穿紧身衣物。患者如厕时，护理人员或家属在旁协助，避免患者跌倒。定期检查病房设施，确保设施安全完好。4.安全教育：向患者及家属进行安全教育，讲解跌倒的风险因素和预防措施，提高患者及家属的安全意识。鼓励患者在感到头晕、乏力等不适时及时呼叫医护人员，不要自行活动。患者住院期间，无跌倒、坠床等意外伤害发生，达到护理目标。四、护理反思与改进（一）护理成效总结通过为期4周的护理干预，患者的各项护理目标基本达成。营养状况方面，患者体重增加1.5kg，BMI达到21.5kg/m²，食欲好转，进食量增加；睡眠质量方面，PSQI评分降至7分，入睡时间缩短至20-30分钟，每晚睡眠时间达到6-7小时，多梦、易醒症状明显减轻；便秘症状方面，Wexner评分降至8分，排便间隔时间为1-2天，大便软化，排便顺利；心理状态方面，SDS评分降至50分，SAS评分降至48分，抑郁、焦虑情绪明显改善，能主动与他人沟通交流；认知功能方面，MMSE评分27分，MoCA评分25分，认知功能保持稳定并略有改善；安全方面，住院期间无跌倒、坠床等意外伤害发生。患者及家属对护理工作表示满意，认为护理人员服务周到、专业，有效改善了患者的症状和生活质量。（二）护理过程中的不足1.护理措施的个性化程度有待提高：虽然制定了个性化护理计划，但在实施过程中，部分护理措施未能完全根据患者的具体情况进行调整。例如，在认知功能训练中，训练内容和难度有时未能充分考虑患者的兴趣和接受能力，导致患者训练的积极性不够高。2.对患者家庭护理的指导不够充分：患者出院后需要家庭护理的支持，但在住院期间，对患者家属的家庭护理指导不够系统和全面，如饮食指导、康复训练指导、安全护理指导等方面还存在不足，可能会影响患者出院后的护理效果。3.多学科协作不够紧密：帕金森病的护理需要医生、护士、康复师、营养师、心理医生等多学科人员的协作，但在本次护理过程中，与其他学科人员的沟通协作不够紧密，未能充分发挥多学科协作的优势，如康复师未能及时为患者制定个性化的康复训练计划，营养师未能定期对患者的饮食情况进行评估和调整。（三）护理改进措施1.加强护理评估，提高护理措施的个性化程度：在护理过程中，加强对患者的评估，包括生理、心理、社会等方面，根据患者的评估结果及时调整护理措施。在认知功能训练中，根据患者的兴趣爱好选择训练内容，如患者喜欢音乐，可以加入音