盆腔炎性疾病急性期的护理个案

盆腔炎性疾病急性期的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者王某，女性，28岁，公司职员，因“下腹部持续性胀痛3天，加重伴发热1天”于2025年10月15日急诊入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术史、外伤史，否认药物过敏史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2025年9月28日，经量中等，无痛经史。婚育史：已婚，G1P0，2年前曾行人工流产术，术后恢复良好，现未避孕，备孕中。个人史：无吸烟、饮酒史，近期无性生活史，日常卫生习惯良好，无不洁性生活史。家族史：无特殊遗传病史。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现下腹部持续性胀痛，呈隐痛，无放射痛，伴腰骶部酸痛，自行口服“布洛芬缓释胶囊”后疼痛稍缓解，未予重视。1天前上述疼痛加重，呈持续性钝痛，程度较前明显加剧，VAS疼痛评分7分，同时出现发热，自测体温38.5℃，伴畏寒、乏力、食欲减退，无恶心、呕吐，无腹泻、便秘，无尿频、尿急、尿痛，无阴道异常出血及分泌物增多。为求进一步诊治，遂来我院急诊，急诊行血常规检查示：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比85.2%，C反应蛋白68mg/L。妇科超声检查示：子宫大小正常，肌层回声均匀，内膜厚约0.8-；双侧附件区可见条索状增厚，左侧附件区可见一大小约3.2-×2.1-的不规则液性暗区，边界欠清，内透声差；子宫直肠陷凹可见深约1.5-的液性暗区。急诊以“盆腔炎性疾病急性期”收入我科。（三）体格检查入院查体：T38.7℃，P98次/分，R20次/分，BP115/75mmHg。神志清楚，精神萎靡，急性病容，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，下腹部压痛明显，以双侧下腹部为甚，伴反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。妇科检查：外阴已婚已产式，发育正常，无红肿、溃疡；阴道通畅，黏膜充血，分泌物量中，呈淡黄色脓性，质稠，有异味；宫颈光滑，充血明显，举痛阳性，摇摆痛阳性；子宫前位，大小正常，质中，活动度可，压痛阳性；双侧附件区增厚，压痛明显，左侧附件区可触及一压痛性包块，大小约3-×2-，边界不清。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-10-15急诊）：白细胞计数15.6×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比85.2%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比10.3%（参考值20-40%），单核细胞百分比4.2%（参考值3-8%），嗜酸性粒细胞百分比0.3%（参考值0.5-5%），血红蛋白125g/L（参考值110-150g/L），血小板计数230×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。C反应蛋白（2025-10-15急诊）：68mg/L（参考值0-10mg/L）。降钙素原（2025-10-15急诊）：0.8ng/ml（参考值0-0.5ng/ml）。白带常规（2025-10-15）：清洁度Ⅳ度，白细胞++++/HP，红细胞-/HP，霉菌-/HP，滴虫-/HP，线索细胞+/HP，胺试验阳性。阴道分泌物培养+药敏（2025-10-15）：大肠埃希菌生长，对头孢曲松钠、左氧氟沙星敏感，对甲硝唑耐药。尿常规（2025-10-15）：尿蛋白-，尿糖-，尿白细胞-，尿红细胞-，尿比重1.020，尿pH6.5。肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。2.影像学检查：妇科超声（2025-10-15急诊）：子宫大小约5.2-×4.1-×3.8-，肌层回声均匀，内膜线居中，厚约0.8-；双侧附件区可见条索状增厚，左侧附件区可见一大小约3.2-×2.1-的不规则液性暗区，边界欠清，内透声差，CDFI：周边可见少许血流信号；子宫直肠陷凹可见深约1.5-的液性暗区。腹部超声（2025-10-15）：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。3.其他检查：心电图（2025-10-15）：窦性心律，心率98次/分，大致正常心电图。（五）诊断与鉴别诊断1.初步诊断：盆腔炎性疾病急性期（双侧附件炎，左侧输luan管luan巢脓肿？）2.诊断依据：①年轻女性，有下腹部持续性胀痛伴发热病史；②体格检查示下腹部压痛、反跳痛，妇科检查示阴道黏膜充血、脓性分泌物，宫颈举痛、摇摆痛阳性，子宫及双侧附件区压痛明显，左侧附件区可触及压痛性包块；③血常规示白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，C反应蛋白及降钙素原升高；④白带常规示清洁度Ⅳ度，白细胞++++/HP，线索细胞阳性；⑤妇科超声示双侧附件区增厚，左侧附件区不规则液性暗区，子宫直肠陷凹积液。3.鉴别诊断：①异位妊娠破裂：患者无停经史，无阴道异常出血，尿HCG阴性（入院后急查），超声未见宫内孕囊及异位妊娠包块，故可排除；②急性阑尾炎：急性阑尾炎多表现为转移性右下腹痛，麦氏点压痛明显，而该患者为下腹部持续性胀痛，双侧下腹部压痛明显，妇科检查阳性体征明显，故可排除；③luan巢囊肿蒂扭转：患者超声示左侧附件区液性暗区，无明显囊肿蒂扭转的典型声像图表现，且无突发一侧下腹部剧痛，故可排除；④急性膀胱炎：患者无尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，尿常规正常，故可排除。二、护理计划与目标（一）护理问题1.疼痛：与盆腔炎症刺激、盆腔充血及附件区包块压迫有关。2.体温过高：与盆腔急性感染引起的全身炎症反应有关。3.焦虑：与对疾病认识不足、担心疾病预后及治疗效果有关。4.知识缺乏：缺乏盆腔炎性疾病的病因、治疗、护理及预防相关知识。5.潜在并发症：输luan管luan巢脓肿破裂、败血症、感染性休克、盆腔粘连、不孕等。（二）护理目标1.患者疼痛症状明显缓解，VAS疼痛评分降至3分以下。2.患者体温在48小时内降至正常范围（36.3-37.2℃），并维持稳定。3.患者焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理。4.患者能复述盆腔炎性疾病的病因、治疗方法、护理要点及预防措施。5.患者住院期间无并发症发生，或并发症能得到及时发现和处理。（三）护理措施1.疼痛护理：①评估患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间及诱发因素，每4小时记录VAS疼痛评分；②指导患者采取舒适的体位，如半坐卧位，以减轻盆腔充血，缓解疼痛；③遵医嘱给予物理止痛措施，如下腹部热敷（温度40-45℃，每次15-20分钟，每日3次），促进*局部血液循环，减轻炎症反应；④遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时一次，观察药物疗效及不良反应；⑤避免按压下腹部，减少疼痛刺激。2.体温过高护理：①密切监测体温变化，每2小时测量一次体温，体温超过38.5℃时每1小时测量一次，并记录于体温单上；②鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以促进毒素排出；③给予物理降温，如温水擦浴（擦拭部位为前额、颈部、腋窝、腹gu沟、四肢等大血管处），每次擦浴时间15-20分钟，体温超过39℃时可遵医嘱给予冰袋降温（置于前额、颈部、腋窝等部位，避免置于心前区、腹部及足底）；④遵医嘱给予抗感染药物及退热药物，如静脉滴注头孢曲松钠2.0g，每日一次，左氧氟沙星0.5g静脉滴注，每日一次，体温超过38.5℃时给予复方氨林巴比妥注射液2ml肌内注射，观察药物疗效及不良反应；⑤保持室内空气流通，室温维持在22-24℃，湿度50-60%；⑥及时更换汗湿的衣物及床单，保持皮肤清洁干燥。3.焦虑护理：①主动与患者沟通，建立良好的护患关系，耐心倾听患者的主诉及担忧，给予心理支持；②向患者详细介绍疾病的病因、治疗方案、预后及成功案例，减轻患者对疾病的恐惧和担忧；③鼓励患者家属及亲友给予情感支持，多陪伴患者，增强患者战胜疾病的信心；④为患者提供安静、舒适的住院环境，保证患者充足的休息和睡眠；⑤指导患者进行放松训练，如深呼吸、听轻音乐等，缓解焦虑情绪。4.知识缺乏护理：①制定个性化的健康教育计划，根据患者的文化程度、接受能力，采用通俗易懂的语言进行讲解；②向患者讲解盆腔炎性疾病的常见病因，如病原体感染（淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、大肠埃希菌等）、不洁性生活、宫腔操作史、经期卫生不良等；③告知患者治疗期间的注意事项，如遵医嘱按时按量用药，不可自行停药或增减药量，注意休息，避免劳累，饮食清淡易消化等；④指导患者掌握自我护理要点，如下腹部热敷的方法、外阴清洁的方法（每日用温水清洗外阴，保持外阴清洁干燥，避免盆浴，勤换内裤，选择棉质透气内裤）等；⑤向患者强调预防措施，如注意性生活卫生，避免多个性伴侣，经期避免性生活及盆浴，避免不洁宫腔操作等；⑥发放健康教育手册，供患者及家属随时查阅。5.潜在并发症的预防与护理：①密切观察患者的病情变化，如生命体征、腹痛性质及程度、阴道分泌物情况、意识状态等，发现异常及时报告医生；②观察患者有无突发剧烈腹痛、面色苍白、血压下降、心率加快等输luan管luan巢脓肿破裂的征象，一旦出现，立即配合医生进行抢救；③监测患者的血常规、C反应蛋白、降钙素原等炎症指标的变化，评估感染控制情况，及时调整治疗方案；④遵医嘱合理使用抗生素，严格执行无菌操作，预防感染扩散；⑤鼓励患者适当活动，避免长期卧床，以促进盆腔血液循环，减少盆腔粘连的发生；⑥告知患者出院后定期复查的重要性，如妇科超声、妇科检查等，以便及时发现盆腔粘连、不孕等并发症，并给予相应处理。三、护理过程与干预措施（一）入院时护理患者于2025年10月15日14：00急诊入院，责任护士接到入院通知后，立即准备好床位及抢救物品，迎接患者入科。入科后，主动向患者及家属自我介绍，介绍病房环境、规章制度、主管医生及护士。协助患者卧床休息，采取半坐卧位，测量生命体征：T38.7℃，P98次/分，R20次/分，BP115/75mmHg，记录VAS疼痛评分7分。遵医嘱给予下腹部热敷，温度42℃，时间15分钟。同时，协助患者完成各项入院检查，如血常规复查、降钙素原、白带常规、阴道分泌物培养+药敏、尿常规、肝肾功能、电解质、血糖、心电图、腹部超声等。向患者及家属详细询问病史，进行全面的体格检查，重点关注妇科检查情况。告知患者目前的病情及初步诊断，解释各项检查的目的和意义，减轻患者的焦虑情绪。（二）住院期间护理1.病情观察与生命体征监测：住院期间，严格遵医嘱监测患者生命体征，每2小时测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，并记录于体温单上。15日15：00患者体温38.9℃，遵医嘱给予温水擦浴，擦浴后30分钟复测体温38.5℃。16：00体温仍为38.6℃，遵医嘱给予复方氨林巴比妥注射液2ml肌内注射，17：00复测体温37.8℃。15日晚20：00体温37.5℃，22：00体温37.2℃，16日06：00体温36.8℃，之后体温维持在正常范围。同时，密切观察患者腹痛情况，每4小时评估VAS疼痛评分，15日16：00患者VAS疼痛评分6分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，17：30复测VAS疼痛评分4分。15日20：00VAS疼痛评分3分，16日08：00VAS疼痛评分2分，之后疼痛症状逐渐缓解。观察患者阴道分泌物的量、颜色、性质及气味，15日阴道分泌物为淡黄色脓性，量中，有异味，16日分泌物量减少，颜色变浅，异味减轻，18日分泌物恢复正常。此外，密切观察患者意识状态、面色、皮肤黏膜情况，有无头晕、乏力、心慌等不适，发现异常及时报告医生。2.用药护理：患者入院后，遵医嘱给予静脉滴注头孢曲松钠2.0g（加入0.9%氯化钠注射液100ml中，滴注时间30分钟），每日一次；左氧氟沙星0.5g（加入0.9%氯化钠注射液250ml中，滴注时间60分钟），每日一次。责任护士严格执行三查七对制度，确保用药安全。在输注头孢曲松钠前，询问患者有无青霉素过敏史，并进行皮试，皮试结果阴性后方可输注。输注过程中，密切观察患者有无过敏反应，如皮疹、瘙痒、呼吸困难等，以及有无胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹泻等。患者在输注左氧氟沙星期间，出现轻微恶心，无呕吐，告知医生后，遵医嘱减慢滴注速度，症状缓解。同时，告知患者用药期间不可自行停药或增减药量，需按疗程用药，以确保疗效。阴道分泌物培养结果回报后，根据药敏试验结果调整用药，因患者对甲硝唑耐药，故未使用甲硝唑。3.饮食与营养护理：指导患者进食清淡、易消化、富含营养的食物，如米粥、面条、鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等，避免食用辛辣、刺激性、油腻食物。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以促进毒素排出，维持水、电解质平衡。责任护士每日评估患者的饮食情况，了解患者的食欲及进食量，对于食欲减退的患者，与营养师沟通，制定个性化的饮食方案，如少量多餐，提供色香味俱全的食物，以提高患者的食欲。患者入院初期食欲减退，每日进食量约为平时的1/2，经过饮食指导及心理护理后，17日起食欲逐渐恢复，进食量基本正常。4.休息与活动护理：保证患者充足的休息和睡眠，告知患者急性期应卧床休息，采取半坐卧位，以减轻盆腔充血，缓解疼痛。为患者创造安静、舒适的睡眠环境，保持室内光线柔和、温度适宜、空气流通。指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，可适当听轻音乐、泡脚等，促进睡眠。患者入院后睡眠质量较差，夜间易醒，遵医嘱给予维生素B1片10mg口服，每日三次，改善睡眠。17日起患者睡眠质量明显改善，每日睡眠时间可达7-8小时。在患者病情稳定后，鼓励患者适当下床活动，如在病房内散步，每日2-3次，每次15-20分钟，以促进盆腔血液循环，减少盆腔粘连的发生，但避免剧烈运动及劳累。5.外阴护理：指导患者保持外阴清洁干燥，每日用温水清洗外阴，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清洁用品，清洗外阴时应从尿道向肛门方向擦拭，避免将肛门附近的细菌带到阴道口。勤换内裤，选择棉质、透气的内裤，内裤应单独清洗，并在阳光下暴晒消毒。告知患者治疗期间避免盆浴、性生活及阴道冲洗，以防感染扩散。责任护士每日观察患者外阴情况，有无红肿、瘙痒等不适，发现异常及时处理。患者住院期间外阴清洁良好，无红肿、瘙痒等不适。6.心理护理：患者入院时因对疾病认识不足，担心疾病预后及治疗效果，存在明显的焦虑情绪，表现为情绪低落、沉默寡言、入睡困难。责任护士主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的担忧，向患者详细介绍疾病的相关知识、治疗方案及预后情况，告知患者盆腔炎性疾病急性期经过及时有效的治疗后，大多预后良好，减轻患者的心理负担。同时，鼓励患者家属及亲友多陪伴患者，给予情感支持，增强患者战胜疾病的信心。指导患者进行深呼吸放松训练，每日2次，每次10分钟，缓解焦虑情绪。通过一系列的心理护理措施，患者焦虑情绪逐渐缓解，16日起能主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理，情绪明显好转。7.健康教育：在患者住院期间，责任护士根据患者的病情恢复情况，分阶段进行健康教育。入院当日，向患者讲解疾病的病因、主要症状及初步治疗方案；16日，向患者详细介绍用药注意事项、自我护理要点及饮食、休息的重要性；18日，向患者强调预防措施及出院后的注意事项。通过口头讲解、发放健康教育手册、示范操作等方式，确保患者能够理解和掌握相关知识。患者能够复述盆腔炎性疾病的病因、治疗方法、护理要点及预防措施，对健康教育内容掌握良好。（三）出院时护理患者经过7天的治疗护理后，病情明显好转，于2025年10月22日出院。出院时，患者生命体征平稳，T36.7℃，P82次/分，R18次/分，BP120/80mmHg，VAS疼痛评分0分，阴道分泌物正常，无腹痛、发热等不适症状。复查血常规：白细胞计数7.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.3%，C反应蛋白8mg/L，各项炎症指标均恢复正常。妇科超声示：双侧附件区增厚较前明显减轻，左侧附件区液性暗区消失，子宫直肠陷凹积液消失。出院时，责任护士向患者及家属进行详细的出院指导：①用药指导：遵医嘱继续口服左氧氟沙星片0.5g，每日一次，共服用7天，以巩固疗效。告知患者按时按量服药，不可自行停药或增减药量，注意观察药物不良反应，如出现恶心、呕吐、皮疹等不适，及时就医。②饮食指导：继续保持清淡、易消化、富含营养的饮食，避免辛辣、刺激性食物，多饮水。③休息与活动指导：出院后注意休息，避免劳累，保证充足的睡眠，逐渐增加活动量，避免剧烈运动。④卫生指导：保持外阴清洁干燥，勤换内裤，选择棉质透气内裤，避免盆浴、性生活及阴道冲洗一个月，经期注意卫生，避免经期性生活。⑤复查指导：出院后1个月到医院妇科门诊复查，复查项目包括妇科检查、血常规、C反应蛋白、妇科超声等，以便了解病情恢复情况。⑥避孕指导：告知患者治疗期间及出院后一个月内避免怀孕，待病情完全恢复后再考虑备孕，备孕前可咨询妇科医生，进行相关检查。⑦病情观察指导：告知患者出院后如出现下腹部疼痛、发热、阴道分泌物异常等情况，应及时就医。同时，为患者发放出院健康指导手册，留下科室咨询电hua，方便患者及家属随时咨询。协助患者办理出院手续，护送患者至病房门口，告知患者注意安全，祝患者早日康复。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致到位：在患者住院期间，责任护士严格遵医嘱监测生命体征及病情变化，及时发现患者体温升高及疼痛加重的情况，并采取有效的降温、止痛措施，使患者体温在48小时内降至正常，疼痛症状明显缓解。同时，密切观察患者有无并发症的征象，确保患者住院期间无并发症发生。2.心理护理针对性强：针对患者入院时存在的焦虑情绪，责任护士主动与患者沟通交流，了解患者的担忧，给予个性化的心理支持和健康教育，帮助患者正确认识疾病，减轻心理负担，使患者能够积极配合治疗护理，促进病情恢复。3.健康教育形式多样：采用口头讲解、发放健康教育手册、示范操作等多种方式对患者进行健康教育，分阶段向患者传授疾病相关知识，确保患者能够理解和掌握。患者出院时对健康教育内容掌握良好，能够复述相关知识和注意事项。4.护患沟通良好：责任护士始终以热情、耐心的态度对待患者，主动关心患者的病情和生活需求，及时为患者解决问题，建立了良好的护患关系，提高了患者的满意度。（二）护理不足1.对患者出院后的延续性护理考虑不够全面：在出院指导中，虽然告知了患者复查时间和注意事项，但未建立患者出院后的随访机制，无法及时了解患者出院后的病情