皮肤型孢子丝菌病的护理个案

皮肤型孢子丝菌病的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者女性，52岁，农民，因“右手背红斑、结节伴疼痛1月余，加重伴破溃1周”于2025年8月15日入院。患者长期从事农作物种植工作，日常接触土壤、杂草及农作物。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认药物过敏史，无手术、输血史。（二）主诉与现病史患者1月前在田间劳作时右手背被玉米叶划伤，当时未予特殊处理，仅自行用清水冲洗。3天后划伤处出现黄豆大小红色丘疹，伴轻微瘙痒，无疼痛，自行涂抹“红霉素软膏”后症状无缓解。10天后丘疹逐渐增大为蚕豆大小结节，颜色转为暗红，质地变硬，出现轻微胀痛感，遂至当地卫生院就诊，诊断为“皮肤感染”，予“头孢呋辛酯片0.5gpobid”抗感染治疗5天，结节未缩小，反而沿右手背向腕关节方向出现3个串珠样分布的小结节，直径约0.5-1-。1周前原结节顶端出现破溃，流出少量淡黄色黏稠分泌物，无异味，疼痛加重，夜间影响睡眠，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“皮肤感染待查”收入院。（三）既往史与个人史既往体健，否认肝炎、结核等传染病史。无烟酒嗜好，月经规律，配偶及子女均健康。家族中无类似疾病史。（四）身体评估T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，SpO₂98%（自然状态下）。神志清楚，精神状态尚可，营养中等，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：右手背可见一约2.5-×3-暗红色结节，质地中等，边界不清，压痛（+），顶端破溃，有0.8-×1-溃疡面，表面覆盖淡黄色脓性分泌物及坏死组织，触之易出血。自该结节沿右手背尺侧向腕关节方向，可见3个串珠样分布的暗红色小结节，直径分别为0.6-、0.8-、1.0-，质地较硬，压痛（±），未破溃。右手腕关节活动轻度受限，无明显肿胀。左手及双下肢皮肤未见异常。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：WBC7.8×10⁹/L，N62.5%，L28.3%，Hb125g/L，PLT235×10⁹/L；C反应蛋白（CRP）12.5mg/L（正常参考值0-10mg/L）；血沉（ESR）25mm/h（正常参考值0-20mm/h）；肝肾功能、电解质、血糖均正常；凝血功能正常。2.病原学检查：取右手背破溃处分泌物行真菌培养+药敏试验：第3天培养基上出现白色绒毛状菌落，逐渐变为棕褐色，镜下可见雪茄烟状酵母细胞及梭形孢子，鉴定为申克孢子丝菌；药敏结果显示对伊曲康唑、特比萘芬敏感，对氟康唑耐药。3.病理检查：取右手背小结节组织行病理检查，可见真皮层内慢性肉芽肿性炎症，伴中性粒细胞、淋巴细胞及多核巨细胞浸润，PAS染色可见真菌孢子及菌丝。4.影像学检查：右手X线片：右手诸骨骨质未见异常，关节间隙正常。胸部CT：双肺纹理清晰，未见结节及实变影，纵隔淋巴结无肿大。（六）诊断与鉴别诊断1.诊断：根据患者田间劳作外伤史、典型的皮肤淋巴管型损害（串珠样结节）、真菌培养及病理检查结果，明确诊断为皮肤型孢子丝菌病（淋巴管型）。2.鉴别诊断：①皮肤结核：多有结核病史，皮损多为暗红色斑块或溃疡，真菌培养阴性，结核菌素试验阳性；②着色芽生菌病：皮损为疣状增生性斑块，真菌培养可见暗色真菌；③皮肤利什曼病：有疫区接触史，皮损为无痛性溃疡，病原体为利什曼原虫。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.皮肤完整性受损：与孢子丝菌感染导致皮肤结节、溃疡形成有关。2.急性疼痛：与皮肤溃疡、炎症刺激有关。3.焦虑：与疾病迁延不愈、担心治疗效果及外观影响有关。4.知识缺乏：与缺乏孢子丝菌病的病因、治疗及护理知识有关。5.有感染加重的风险：与皮肤破溃、机体抵抗力下降有关。（二）护理目标1.患者皮肤溃疡创面逐渐愈合，结节缩小，无新发病灶出现。2.患者疼痛评分降至3分以下（采用NRS评分法），睡眠质量改善。3.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。4.患者及家属掌握孢子丝菌病的病因、治疗方案及自我护理要点。5.患者未发生创面继发感染，实验室炎症指标恢复正常。（三）护理措施框架围绕上述护理诊断与目标，制定以“创面护理为核心、用药护理为关键、心理护理为辅助、健康教育为基础”的综合护理措施，具体包括皮肤护理、用药护理、疼痛护理、心理护理、健康教育及病情观察等方面。三、护理过程与干预措施（一）皮肤护理1.创面清洁与换药：严格执行无菌操作，每日用生理盐水彻底冲洗创面，去除坏死组织及脓性分泌物，再用3%过氧化氢溶液消毒创面周围皮肤，最后用无菌纱布蘸干。根据创面情况，初期采用0.5%聚维酮碘纱布湿敷，每日2次，每次30分钟，以起到杀菌、收敛作用；待创面分泌物减少、肉芽组织新鲜后，改用重组人表皮生长因子凝胶外涂，促进创面愈合。换药过程中动作轻柔，避免过度摩擦创面，防止出血及疼痛加剧。换药后准确记录创面大小、渗液量、颜色及肉芽组织生长情况，绘制创面愈合曲线图。2.患肢护理：指导患者抬高右手患肢，高于心脏水平15-20-，促进静脉回流，减轻*局部肿胀。避免右手负重及过度活动，防止结节破裂及病情扩散。保持患肢皮肤清洁干燥，避免接触污水、土壤及农作物，劳作时佩戴手套进行防护。每日观察患肢末梢血液循环，注意皮肤温度、颜色及感觉变化，如出现皮肤苍白、发凉、麻木等异常及时报告医生。3.感染控制：保持病室环境清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，定期进行空气消毒。患者使用的衣物、床单、被套等物品单独清洗消毒，避免交叉感染。指导患者勤洗手，尤其是接触创面后，严格执行手卫生规范。监测患者体温变化，每日测量4次体温，如出现发热（T＞38.5℃）及时报告医生，排查是否存在继发感染。（二）用药护理1.抗真菌药物护理：患者确诊后予伊曲康唑胶囊0.2gpobid口服治疗，疗程预计3-6个月。用药前向患者详细说明药物的作用机制、用法用量、疗程及可能的不良反应。伊曲康唑宜餐后立即服用，以促进药物吸收。告知患者常见的不良反应包括胃肠道不适（如恶心、呕吐、腹泻）、肝功能异常及皮疹等，如出现上述症状及时告知医护人员。定期监测肝肾功能，入院时及用药后每2周复查一次肝肾功能，结果正常者继续用药，如出现转氨酶升高则及时调整治疗方案。2.对症药物护理：对于疼痛明显的患者，遵医嘱予布洛芬缓释胶囊0.3gpoq12h口服止痛，用药前评估患者疼痛评分，用药后30分钟再次评估，观察止痛效果及不良反应。告知患者布洛芬可能引起胃肠道刺激，建议餐后服用，如有胃痛、黑便等症状及时报告。避免长期大量使用止痛药物，防止药物依赖及不良反应加重。（三）疼痛护理1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）每日评估患者疼痛程度，分别在晨起、午餐后、晚餐后及睡前各评估一次，记录疼痛评分及疼痛性质、持续时间、诱发因素。根据疼痛评分调整护理措施，NRS评分≤3分时以非药物止痛为主，NRS评分＞3分时及时报告医生，遵医嘱使用止痛药物。2.非药物止痛：指导患者采用放松疗法，如深呼吸、听舒缓音乐、冥想等，转移注意力，减轻疼痛感受。通过与患者沟通交流，了解其心理状态，给予心理支持，缓解因焦虑情绪导致的疼痛加剧。调整患者睡眠姿势，避免压迫患肢，保证舒适的睡眠环境，提高睡眠质量，减少夜间疼痛对睡眠的影响。（四）心理护理1.焦虑评估：采用焦虑自评x（SAS）对患者入院时的焦虑程度进行评估，患者SAS评分为58分，属于轻度焦虑。与患者建立良好的护患关系，主动关心患者，耐心倾听其主诉，了解其焦虑的原因主要为担心疾病治疗效果、治疗周期长及影响日常生活劳作。2.心理疏导：向患者详细讲解孢子丝菌病的病因、治疗x及预后，展示治愈患者的案例图片，增强其治疗信心。告知患者只要坚持规范治疗，大多数患者可完全治愈，且不留明显瘢痕，减轻其对外观的担忧。鼓励患者家属及亲友给予情感支持，多陪伴、关心患者，帮助其缓解焦虑情绪。定期再次评估患者焦虑程度，入院2周后复查SAS评分为42分，焦虑情绪明显缓解。（五）健康教育1.疾病知识宣教：采用通俗易懂的语言向患者及家属讲解孢子丝菌病的病因（主要通过皮肤外伤接触申克孢子丝菌感染）、传播途径、临床表现及并发症，提高其对疾病的认知水平。告知患者皮肤外伤后应及时清洁消毒，避免接触土壤、杂草等污染物，降低感染风险。2.治疗依从性教育：强调规范服药的重要性，告知患者不可自行增减药量或停药，否则可能导致病情复发或产生耐药性。指导患者正确记录服药时间及剂量，设置手机闹钟提醒服药。告知患者定期复查的项目及时间，如肝肾功能、真菌培养等，以便医生及时调整治疗方案。3.家庭护理指导：指导家属协助患者进行创面护理，掌握正确的换药方法及无菌操作要点。告知家属观察患者病情变化的方法，如创面愈合情况、患肢肿胀情况及有无新发病灶等，出现异常及时就医。指导患者合理饮食，增加富含蛋白质、维生素的食物摄入，如鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜水果等，促进创面愈合，增强机体抵抗力。避免食用辛辣刺激性食物，戒烟酒。4.职业防护教育：患者为农民，告知其今后田间劳作时应佩戴手套、长袖衣物及长裤，避免皮肤直接接触土壤和农作物。如发生皮肤外伤，立即用清水冲洗后用碘伏消毒，并及时就医处理，不可自行忽视。（六）病情观察与随访1.病情观察：住院期间密切观察患者皮肤结节大小、数量变化，溃疡创面愈合情况，渗液量及颜色变化。监测患者体温、血常规、CRP、ESR等炎症指标，评估治疗效果。观察患者有无药物不良反应，如胃肠道症状、肝功能异常等。记录患者疼痛评分及睡眠质量变化。2.随访计划：患者住院治疗2周后，创面渗液明显减少，肉芽组织新鲜，结节较入院时缩小约30%，疼痛评分降至2分，准予出院。出院时制定详细的随访计划：出院后第1、2、4周每周复查一次，第2-6个月每2周复查一次，第6个月后每月复查一次，连续随访1年。随访内容包括创面愈合情况、真菌培养结果、肝肾功能及药物不良反应监测，根据随访结果调整治疗方案及护理措施。四、护理反思与改进（一）护理成效总结通过为期2周的住院综合护理干预，患者取得了较好的护理效果：皮肤方面，右手背溃疡创面面积由入院时的0.8-×1-缩小至0.3-×0.4-，渗液明显减少，肉芽组织生长良好，串珠样结节直径平均缩小40%，无新发病灶出现；疼痛方面，NRS评分由入院时的6分降至2分，睡眠质量明显改善，夜间可连续睡眠6-7小时；心理方面，SAS评分由58分降至42分，焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理；知识掌握方面，患者及家属能准确复述孢子丝菌病的病因、治疗方案及自我护理要点，治疗依从性良好；感染控制方面，患者体温正常，血常规、CRP、ESR等炎症指标较入院时明显下降（CRP8.2mg/L，ESR18mm/h），未发生继发感染。（二）护理过程中的不足1.创面护理细节有待优化：初期在创面换药时，由于对创面渗液性质判断不够准确，湿敷时间过长，导致创面周围皮肤出现轻度红肿。后来通过查阅文献及请教皮肤科专科护士，调整了湿敷时间及频率，症状得到改善。2.健康教育深度不够：在入院初期的健康教育中，主要侧重于疾病知识及用药指导，对患者的职业防护细节讲解不够深入，如不同类型手套的选择、外伤后的具体消毒步骤等，导致患者在出院前的健康知识考核中，对职业防护部分的回答不够全面。3.疼痛评估的连续性不足：在护理过程中，虽然每日进行4次疼痛评估，但在患者出现突发性疼痛时未能及时评估并给予干预，如患者某次换药后疼痛突然加剧至5分，未能立即采取止痛措施，而是等到下次评估时才处理，影响了患者的舒适度。（三）改进措施与展望1.加强创面护理专科培训：组织科室护士学习皮肤型孢子丝菌病创面护理的最新x，邀请皮肤科专家进行专题讲座，结合病例进行创面评估及换药操作演练，提高护士对创面渗液性质的判断能力及换药操作水平。建立创面护理交接班制度，详细记录创面变化情况，确保护理措施的连续性和准确性。2.优化健康教育内容与方式：制定皮肤型孢子丝菌病健康教育手册，内容包括疾病知识、用药护理、创面护理、职业防护及随访计划等，图文并茂，便于患者理解。采用“一对一”讲解与小组讨论相结合的方式进行健康教育，针对患者的职业特点，重点强化职业防护知识的培训，如现场演示不同类型防护用品的使用方法及外伤后的应急处理流程。定期进行健康知识考核，及时发现患者知识掌握的薄弱环节，进行针对性辅导。3.建立动态疼痛评估机制：在病房设置疼痛呼叫铃，告知患者如出现突发性疼痛可随时呼叫护士进行评估。护士接到呼叫后5分钟内到达患者床边，进行疼痛评估并根据评分采取相应的干预措施。同时，将疼痛评估纳入护理交接班内