事故根源分析实操示例分析表

序号分析环节核心内容具体操作要求填写说明示例（基于仓库员工坠梯事故）1事故基本信息事故发生的基础要素明确事故发生的时间、地点、涉事人员、事故类型、损失情况按实际情况准确填写，确保信息完整可追溯时间：2005年8月29日7:45地点：仓库走廊拐角处涉事人员：李平（仓库监督）、叉车司机小王事故类型：高处坠落（梯子被叉车撞击导致）损失情况：李平摔断胳膊、轻微脑震荡2证据收集记录（4P原则）人证、物证、照片/图片、文件证据1.人证：记录证人信息、面谈要点，采用PEACE面谈法；2.物证：分类记录直接证据、测试证据、部件证据，注明收集位置和状态；3.照片/图片：拍摄全景、关键部位、参考物对比图，标注编号、时间、地点；4.文件证据：调取工作程序、培训记录、设备维护记录等相关文件按证据类型分类填写，确保每个证据来源可查、信息真实人证：叉车司机小王陈述“当时货物装载多，视线受阻，拐弯时未发现梯子”；物证：被撞击的梯子（有碰撞痕迹）、叉车（无警示标志）；照片/图片：事故现场全景图、梯子碰撞部位特写、叉车装载状态图；文件证据：仓库扩建工程记录、李平任职通知、消防验收整改意见3时间事件链重建按时间顺序梳理事件和状态1.采用证据收集卡整理每个事件/状态；2.区分事件（行动或发生的事情）和状态（环境条件）；3.按时间先后排序，形成主、次要事件链明确每个节点的时间、事件/状态、信息来源，确保逻辑连贯2005年8月6日：新仓库建成（状态：缺少仓库监督）2005年8月23日：李平被提升为仓库监督（状态：第一次就任监督岗位）2005年8月28日：消防验收指出缺少疏散标志（事件）2005年8月29日7:35：李平到达现场（事件）2005年8月29日7:43：李平在走廊拐角架起梯子（事件）2005年8月29日7:45：叉车撞击梯子，李平坠落（事故）4关键起因识别筛选满足三个条件的事件/状态关键起因判定条件：1.负面事件或意外状态，影响事故进展；2.若不存在，事故可消除或减少损失；3.属于时间事件链中的环节列出所有符合条件的关键起因，区分事件类和状态类1.状态类：新仓库缺少专职监督、李平无监督岗位培训、梯子周围无警示围栏、叉车无警示标志；2.事件类：李平未与夜班监督沟通擅自作业、叉车司机超速行驶、货物装载过量影响视线5根源分析（直接、间接、系统原因）分层剖析事故根源1.直接原因：导致事故发生的即时因素（人、设备、环境的直接失效）；2.间接原因：影响直接原因的中间因素（培训、沟通、管理流程等）；3.系统原因：深层的管理体系缺陷（政策、制度、资源配置等）按层级逐步深入分析，确保根源与关键起因对应直接原因：叉车撞击梯子（司机视线受阻、超速）、李平在危险位置作业无防护；间接原因：李平未接受非例行作业安全培训、未执行作业沟通流程、叉车安全管理不到位；系统原因：仓库安全管理制度不健全、监督岗位配置滞后、作业许可流程缺失6整改建议制定针对根源提出具体可执行的措施1.措施需对应根源，明确目标、责任人、完成时限；2.涵盖技术措施、管理措施、培训措施等；3.确保措施可验证、可跟踪按短期整改（立即执行）、长期整改（体系完善）分类填写短期整改：1.对所有叉车加装警示标志，限制行驶速度；2.高空作业必须设置警示围栏和监护人；长期整改：1.完善仓库安全管理制度，明确非例行作业流程；2.对新任职监督开展岗位安全培训；3.建立作业许可审批机制7整改跟踪与验证记录整改进度和效果1.定期跟踪整改完成情况，填写进度节点；2.验证整改措施的有效性，是否消除相关风险；3.若整改不到位，分析原因并调整措施明确跟踪频次、验证方式，确保整改闭环跟踪频次：每周检查整改进度；验证方式：现场核查叉车警示标志安装情况、抽查高空作业许可记录；预期效果：叉车作业安全隐患消除，非例行作业流程规范执行