三级甲等医院评审现场检查记录

三级甲等医院评审现场检查记录一、检查基本信息202X年X月X日至X日，省卫生健康委组织的三级甲等医院评审专家组对XX医院开展现场评审。专家组由医疗管理、护理、院感、药事、信息化等领域专家组成，通过资料查阅、实地走访、人员访谈、病历抽查、流程观察等方式，围绕医院管理、医疗质量安全、护理管理、医院感染防控等核心维度开展评估。二、重点模块检查情况（一）医院管理1.组织架构与制度建设医院已建立覆盖医疗、行政、后勤的三级管理制度体系，核心制度（如《重大事项决策制度》《绩效考核管理办法》）更新至202X版，与行业规范匹配。但设备采购与维护衔接流程中，“应急设备调配机制”条款表述模糊，未明确设备科、临床科室的责任边界，需进一步细化。2.人员管理与培训抽查心内科、儿科、手术室3个科室的人员资质档案，医师、护士执业证书均在有效期内，近三年继续教育完成率98%。但202X年新入职员工的“急救技能专项培训”记录显示，20%的人员未完成模拟急救考核，需追溯培训落实情况。（二）医疗质量与安全1.病历质量随机抽取20份运行病历（含外科、内科、妇产科），发现：12份病历的“术前讨论记录”存在参会人员签名不及时、讨论要点记录不完整问题；3份疑难病例的“多学科会诊（MDT）记录”仅体现结论，缺乏各学科意见的详细阐述，不符合《病历书写规范》要求。2.核心制度执行危急值报告：检验科发现血钾2.8mmol/L的危急值，通过LIS系统推送至心内科，值班医师15分钟内响应处理，流程合规。手术分级管理：1例Ⅲ级手术（腹腔镜下胆囊切除术）的主刀医师为住院医师（执业2年），虽有上级医师指导，但授权文件未及时更新，存在合规性风险。（三）护理管理1.护理质量与安全查看骨科病房护理台账，“压疮风险评估”覆盖率100%，但3例高风险患者的“翻身记录”存在漏签、床头翻身卡与护理记录单时间不一致问题。访谈责任护士得知，夜班工作量大导致记录滞后。2.护理人力资源配置ICU床护比1:2.8（开放床位15张，在岗护士42人），符合评审标准。儿科病区（开放床位30张）节假日加床5张时未增派护士，患儿家属反映输液等待时间延长（平均30分钟），需优化弹性排班机制。（四）医院感染管理1.重点部门管理手术室“手卫生依从性”抽查20人次，18人次规范执行，但2名实习护士遗漏“腕部清洁”步骤；消毒供应中心的“灭菌包追溯系统”运行正常，但202X年3月的1份灭菌包化学监测卡未标注灭菌器编号。2.感染监测与防控抗菌药物使用强度为45DDDs/100人天（低于国家要求的40DDDs/100人天），但呼吸科2例Ⅰ类切口手术（肺叶切除术）的抗菌药物术后用药超48小时，无明确延长指征说明。（五）药事管理1.药品供应与管理住院药房“高警示药品”（如胰岛素、浓氯化钾）专区存放、双人双锁，标识清晰；门诊药房“拆零药品”（如阿司匹林肠溶片）储存盒无原包装有效期标注，仅记录拆零日期，存在追溯风险。2.合理用药管理202X年X月处方点评显示，抗菌药物处方合格率92%，但5张不合格处方中，3张为“无指征使用头孢菌素”（上呼吸道感染诊断，无细菌感染证据），需加强基层医师用药指导。（六）信息化建设1.系统功能与应用医院HIS、EMR、LIS系统互联互通，电子病历系统应用水平达5级；门诊医师反映“电子签名”功能加载延迟（平均30秒），影响效率；儿科门诊未配置检验报告自助打印机，家长需到成人区打印。2.数据安全与隐私保护数据备份方案符合要求（每日凌晨1点全量备份，异地灾备机房距主院区20公里）；抽查发现3名已离职员工的系统账号未及时注销（离职后15天内），存在数据泄露风险。（七）科研教学1.科研管理近三年获省级科研课题12项，发表SCI论文35篇（平均影响因子3.2），但2项课题的“设备购置支出与预算偏差超15%”，无书面说明，需补充经费调整合规性材料。2.教学管理作为医学院校附属医院，承担本科教学与实习带教任务。抽查202X级实习医师的“教学查房记录”，发现带教医师对“病例分析环节的指导仅停留于诊断结论”，未深入讲解鉴别诊断思路，教学质量有待提升。三、问题与改进建议（一）共性问题1.制度执行细节不足：部分核心制度（如手术分级、病历书写）执行“重形式、轻内涵”，建议强化“制度培训+案例督导”，每月开展典型案例复盘会。2.信息化体验待优化：电子签名延迟、儿科检验报告打印不便等问题，建议信息科联合临床科室开展“痛点调研”，2周内完成系统优化方案。（二）专项建议问题领域具体问题改进建议-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------医疗质量病历书写不规范医务部牵头开展“病历质量提升月”活动，重点培训术前讨论、MDT记录的规范书写护理管理儿科病区弹性排班不足护理部建立“床位-护士”弹性排班模型，节假日实行“护士长+机动护士”值班制医院感染手卫生不规范、抗菌药物超期使用院感科联合药学部开展“感控+合理用药”培训，每月抽查重点科室执行情况药事管理拆零药品追溯风险门诊药房完善拆零药品储存盒的“原包装有效期”标注，同步更新追溯系统信息化建设离职员工账号未注销信息科建立“账号权限动态管理台账”，离职后24小时内完成账号注销科研教学教学查房指导深度不足教学部组织带教医师培训，要求教学查房需涵盖“鉴别诊断、治疗方案选择”等环节四、总结本次评审中，XX医院在管理架构、核心制度建设、信息化基础等方面展现出较强的规范性与系统性，科研教学、护理人力配置等领域也取得阶段性成效